Haku

VKL 263/14

Tulosta

Asianumero: VKL 263/14 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 31.03.2015

Lääketieteellinen arviointi. Olkapää- ja polvioireiden syy-yhteys tapaturmaan. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Kuinka pitkältä ajalta vakuutetun olkapään ja polven hoitokulut ja työkyvyttömyys tuli korvata yksityistapaturmavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1951) kompastui 12.4.2012 rappuralliin, törmäsi porttikongin vastapäiseen kiviseinään ja loukkasi törmäyksessä otsaansa, oikeaa olkapäätään ja oikeaa polveaan. Vahingon jälkeen tehdyissä kuvantamistutkimuksissa todettiin olkapäässä alkanutta kiertäjäkalvosimen rappeumakehitystä ja kalkkia olkalisäkkeenalaisessa tilassa, jäätyneeseen olkapäähän viittaava selvästi normaalia pienempi nivelkapselin tilavuus ja viitteitä olkanivelen nivelkuopan rustorenkaan vauriosta. Polven oireilua pidettiin nivelrikkoperäisenä. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta hoitokuluista sekä päivärahaa ohimenevästä työkyvyttömyydestä. A on työkyvyttömyyseläkkeellä.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 6.9.2013 saakka sekä päivärahaa ohimenevästä työkyvyttömyydestä ajalta 16.4.–28.6.2012, mitä yhtiö piti kohtuullisena työkyvyttömyysaikana eläkeläisen päivittäisiin toimiin. Yhtiö katsoi, että oireilu 6.9.2013 jälkeen johtui tapaturmasta riippumattomista sairauksista eli olkapään kiertäjäkalvosinoireyhtymästä ja polven nivelrikosta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja vaatii korvausten maksamista olkapää- ja polvivammojen osalta myös jatkossa. A katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi kääntää seniori-ikäisten vakuutettujen tapaturmaperäisiä vammoja sisäsyntyisiksi tai itse aiheutetuiksi, koska muussa tapauksessa yksityistapaturmavakuutuksesta ei tarvitse korvata mitään. A kritisoi myös hoitavien lääkärien toimintaa ja katsoo tulleensa asiattomasti kohdelluksi ikänsä ja ylipainonsa vuoksi.

A:n liikunta- ja toimintakyky ovat tapaturman seurauksena olennaisesti romahtaneet, eikä A enää suoriudu päivittäisistä toiminnoista ilman ulkopuolista apua tai apuvälineitä. A:n puoliso joutuu avustamaan häntä muun muassa pukeutumisessa, peseytymisessä ja henkilökohtaisen hygienian hoidossa päivittäin. A on joutunut tapaturman vuoksi luopumaan aikaisemmista harrastuksistaan eikä kykene asioimaan kodin ulkopuolella ilman apua tai apuvälineitä. Kaikki kodinhoitotyöt ovat jääneet muiden hoidettaviksi. Vähäinen liikuntakyky on myös aiheuttanut ongelmia verensokeritasapainon hallinnassa.

A pystyy kävelemään noin 25 metrin matkan ilman kävelykeppiä tai rollaattoria, minkä jälkeen hänen täytyy istua. Portaissa liikkuminen on todella vaikeaa ja hissittömissä tiloissa lähes mahdotonta. Oikean jalan polvi on alkanut jäädä jonkin verran koukkuasentoon, eikä A saa sitä suoraksi alustaa vasten. Jalan virheasento on alkanut aiheuttaa voimakasta kipua myös lonkan ja alaselän alueelle ja A on joutunut edellisen kesän aikana turvautumaan pyörätuoliin pariinkin otteeseen. Oireilu johtuu tapaturmaperäisestä polven eturistisiteen repeytymisestä ja nivelkierukan rikkoutumisesta.

Olkapään ja hartian seudun vamma aiheuttaa edelleen oikean käden liikerajoitusta. Tämä vaikeuttaa mm. pukeutumista ja käden rasittaminen aiheuttaa virheasennosta johtuen jatkuvia kipuja. Särkylääkkeiden tarve on jatkuvaa. Kirjoitustaito on käsivammasta johtuen huono ja A:n käsiala muistuttaa harakanvarpaita. Olkanivelen ahtauman lisäksi A:lla on todettu lapakapselin repeämä, josta syystä olkapään-hartian seutu roikkuu ja hartian seudussa on kuoppa. Deltalihaksessa on myös kaulan tyvessä kahden sormenpään levyinen repeämä, joka on jopa paljain silmin havaittavissa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että tapaturmavakuutuksesta suoritettavan korvauksen edellytyksenä on syy-yhteys tapaturman ja todettujen vammojen välillä. Pelkkä ajallinen yhteys tapaturman sattumisen ja oireiden ilmaantumisen välillä ei osoita syy-yhteyttä. Arvioinnissa otetaan huomioon tapaturmamekanismin laatu ja voimakkuus yhdistettynä todettuihin vammoihin. Sairausperäisiä vammoja ei vakuutusehtojen mukaan korvata.

Vakuutusyhtiö toteaa korvanneensa olkapään hoitokuluja 6.9.2013 saakka. Tämän jälkeen aiheutuneet hoitokulut liittyvät yhtiön käsityksen mukaan olkapäässä todettuihin kulumamuutoksiin ja kalkkeutumiseen, joiden seurauksena on kehittynyt olkapäähän tapaturmasta riippumaton sairaus, kiertäjäkalvosinoireyhtymä. Lisäksi A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut polven kolahdusvamma, joka paranee normaalisti muutamassa viikossa. Yhtiö katsoo, että polven nykyoireet johtuvat nivelrikosta, joka on tapaturmasta riippumaton sairaus.

Työkyvyttömyysajan osalta yhtiö toteaa arvioineensa A:n toimintakykyä suhteessa eläkeläisen normaaleina pidettäviin toimiin. Sairauskertomuksen 28.6.2012 mukaan olkapään liikelaajuudet ovat selvästi avautuneet ja A on saanut kädet selän taakse ja niskaan. Aktiivisesti käsi on noussut etukautta 70 ja sivukautta 80 astetta. Yhtiö on katsonut kohtuulliseksi maksaa tapaturman seurauksena päivärahaa 28.6.2012 saakka, minkä jälkeen tapaturmassa saadut vammat eivät ole enää estäneet A:ta selviytymästä eläkeläisen tavanomaisista työtehtävistä. A:n vaikeuteen selvitä eläkeläisen päivittäisistä toimista ovat merkittävästi vaikuttaneet muut tapaturmasta riippumattomat syyt, kuten A:n merkittävä ylipaino ja muut sairausperäiset vaivat.

Yhtiö pitää korvauspäätöksiään vakuutusehtojen mukaisina ja katsoo, ettei päätösten muuttamiseen ole aihetta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomustekstejä ajalta 17.4.2012–6.9.2013, kuvantamistutkimuslähetteitä ja -lausuntoja vuosilta 2007–2012 ja fysioterapiapalaute 7.12.2012.

Kirurgian poliklinikan sairauskertomusmerkinnän 17.4.2012 mukaan A on edellisenä torstaina kompastunut portaissa, kun jalka on tarttunut rappuralliin. A on kaatunut kovalle alustalle ja ottanut oikealla kädellä vastaan. Lisäksi A on kolauttanut otsaansa ja polveen on tullut pinnallista ruhjetta. Ensimmäisen kerran A on hakeutunut tapaturman jälkeen lääkärin hoitoon edellisenä päivänä (16.4.) terveyskeskukseen, koska olkapään kipu on jatkunut. Oikeaa olkapäätä on leikattu yli 10 vuotta sitten, jolloin on avarrettu olkalisäkkeen alaista tilaa ja poistettu limapussi. Kliinisessä tutkimuksessa olkapään alueella ei ole todettu verenpurkaumaa tai ihorikkoa. Tunnustellen on todettu arkuutta solisluuta painettaessa, samoin kuin olkapäätä painellessa ylemmän lapalihasjänteen tienoilta sekä olkalisäkkeen alta. Olkavarren nosto etukautta on onnistunut aktiivisesti 45 asteeseen ja sivunosto 20 asteeseen, passiivisesti olkavarsi on noussut sivukautta noin 45 astetta. Huhtikuulta 2012 olevan röntgenlausunnon mukaan oikean olkavarren röntgenkuvauksessa ei ole todettu luisten rakenteiden vammoja. Olkalisäke-solisluunivelessä on todettu lievää nivelrikkomuutosta ja jännekalkkia olkalisäkkeen alaisessa tilassa. Oikeassa solisluussa ei ole todettu murtumaa.

Kesäkuussa 2012 tehdyssä oikean olkanivelen magneettivarjoainetutkimuksessa on todettu nivelkapselin tilavuus normaalia selvästi pienemmäksi, minkä on arvioitu viittaavan ns. jäätyneeseen olkapäähän. Lisäksi on epäilty nivelkuopan takareunuksen vauriota. Kiertäjäkalvosimen repeämää ei ole todettu. Olkalisäke-solisluunivelen seudussa ja olkanivelen yläetuosassa on nähty pienet metalliartefaktat aiemman leikkauksen jälkitilaan viitaten. Osa suunnitelluista sekvensseistä on jäänyt kuvaamatta, koska A ei ole pystynyt olemaan magneettikuvausputkessa riittävän kauan.

Poliklinikkakäyntiä 27.9.2012 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan A on kertonut oikean olkapään liikelaajuuden parantuneen ja kipujen helpottuneen fysioterapian avulla. Uutena oireena on kesästä lähtien ollut IV ja V sormien puutuilu, välillä on tuntunut, että tavarat tippuvat käsistä. A:lle on aiemmin tehty oikeaan käteen leikkaus rannekanavaoireyhtymän vuoksi. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu ranteen liikeradat, voimat ja refleksit normaaleiksi. A on ohjattu ENMG-tutkimukseen mahdollisen hermopinneoireilun takia. Sairauskertomusmerkinnän 17.10.2012 mukaan ENMG-tutkimuksessa ei ole tullut esiin ääreishermopinteisiin viittaavaa eikä viitettä hermojuuri- tai hermopunostason vauriosta. Sairauskertomusmerkinnän 26.10.2012 mukaan liikkeet ovat hiljalleen alkaneet parantua. Olkavarren sivunosto ja nosto etukautta ovat onnistuneet 140 asteeseen.

Kontrollikäyntiä 29.1.2013 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan A on käynyt oikean olkapään oireilun vuoksi fysioterapiassa 10 kertaa ja kokenut harjoittelun ja hoidot hyödyllisinä, mutta olkapää on hoitojen jälkeen taas kipeytynyt. Olkavarren sivunosto on onnistunut vaakatasoon ja nosto etukautta 130 asteeseen. Ongelmana on myös oikea polvi, jossa on sisäsivupainotteista kipua. A pääsee vaivoin tuolilta ylös ja ontuu oikeaa polveaan. Röntgenkuvassa on nähty selvä nivelrikko ja sisempi nivelrako on kaventunut ilman kuormitustakin. Lisäksi polvessa on näkynyt joitakin irtokappaleita. A on 31.1.2013 ollut käsikirurgin vastaanotolla rannekipujen ja peukalon tyven ja kirjoittamisen hankaluuden vuoksi. Käyntiä koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan 29.1. on otettu ranteen ja kyynärnivelen röntgenkuvat. Kyynärnivelessä ei ole todettu erityisempää, ranteessa on todettu nivelrikkokehitykseen viittaavia muutoksia. Kontrollikäyntiä 6.9.2013 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan A on ollut kontrollissa oikean olka-hartiaseudun kipujen vuoksi. Olkavarsi on noussut sivukautta 120 astetta ja etukautta 150 astetta. Hoitava ortopedi on pitänyt olkapään tilannetta todennäköisesti kiertäjäkalvosinoireyhtymästä johtuvana ja suositellut aktiivista pitkäkestoista harjoittelua. Leikkaustoimenpiteitä ei ole suunniteltu.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon professori, lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä. Pihlajamäki toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:n tapauksessa alkuvaiheen tilankuvaus 17.4.2012 viittaa lähinnä oikeaan olkapäähän kohdistuneeseen tapaturmaan. Huhtikuussa 2012 tehdyissä oikean olkavarren, olkanivelen ja solisluun röntgenkuvauksissa ei ole nähty tapaturmaperäisiä muutoksia, mutta sen sijaan olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkokehitykseen viittaavaa muutosta ja kiertäjäkalvosimen jännetulehdukseen viittaavaa jännekalkkia olkalisäkkeen alaisessa tilassa. Myöhemmin tehdyssä magneettikuvauksessa ei ole todettu kiertäjäkalvosimen repeämää, vaan kuvauksen perusteella on epäilty nivelkuopan reunuksen takaosan muutosta tai nivelkapselin normaalia pienempää tilavuutta jäätynyt olkapää -tilanteeseen liittyen. Pihlajamäki katsoo, että pitkittyneeseen olkapään oireiluun ovat A:n tapauksessa olennaisesti myötävaikuttaneet olkapäässä todetut sairausperäiseen nivelrikkokehitykseen ja kiertäjäkalvosimen kalkkiutuvaan jännetulehdukseen viittaavat muutokset. Olkapää on oireillut jo ennen vahinkotapahtumaa ja siihen on tehty kymmenen vuotta aiemmin leikkaustoimenpide, jota koskevaa toimenpidekertomusta ei ole käytettävissä.

A:n on mainittu kolauttaneen tapaturman yhteydessä myös otsaansa ja polvea, mutta näiden suhteen ei vaikea-asteisempaan tapaturmavammaan viittaavia löydöksiä ole ensimmäiseen tilankuvaukseen kirjattu. A:lla on sittemmin esiintynyt oireilua oikeassa ranteessa ja oikeassa polvessa. Näistä otetut röntgenkuvat viittaavat nivelrikkokehitykseen liittyviin muutoksiin.

Yhteenvetona Pihlajamäki katsoo, että A on saanut vahinkotapahtuman 12.4.2012 seurauksena oikean olkapään venähdysvamman, jonka osuus oireilusta on vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona tullut korvatuksi. Yhtiö lienee katsonut korvattavaksi myös otsan ja polven kolhut sekä olkapään ruhjeen. Pitkittyneeseen oireiluun ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat muutokset, jotka on todettu tehdyissä kuvantamistutkimuksissa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, miltä ajalta A:n oikean polven ja oikean olkapään tutkimuksen ja hoidon tarve ovat olleet syy-yhteydessä tapaturmaan, sekä siitä, kuinka kauan A:n voidaan katsoa olleen työkyvytön tapaturman johdosta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskirjan 27.4.2011 mukaan A:n yksityistapaturmavakuutus sisältää mm. turvan tapaturman aiheuttamien hoitokulujen ja tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta. Päivärahakorvaus on tapaturmakohtainen. Korvausaika on 365 vuorokautta.

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.

Vakuutusehtojen kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. (…) Korvattavia hoitokuluja ovat mm. kohtuulliset lääkärinpalkkiot, tutkimus- ja hoitokustannukset. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 3.5 (Turva tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan vakuutetun tapaturmasta aiheutuneelta työkyvyttömyysajalta vakuutuskirjaan merkittyä päivärahaa. (…) Työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään. Päivärahaa maksetaan niin monelta päivältä kuin työkyvyttömyyttä on jatkunut yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Korvauksen maksaminen ja omavastuuajan laskeminen alkavat aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata mm. tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia jo ennen tapaturmaa.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on 12.4.2012 kompastunut rappuralliin, törmännyt vastapäiseen kiviseinään ja loukannut otsaansa, oikeaa olkapäätään ja oikeaa polveaan. Ensimmäisen lautakunnan käytössä olevan sairauskertomusmerkinnän 17.4.2012 mukaan A on ollut tutkittavana oikean olkapään vamman takia. Tapaturmamekanismina on ollut kaatuminen kovalle alustalle ja ottaminen oikealla kädellä vastaan. A on myös kolauttanut otsaansa ja saanut polveensa pinnallista ruhjetta. Olkapäähän on huhtikuussa 2012 tehty röntgentutkimus, jossa on näkynyt olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoon viittaava muutosta sekä kiertäjäkalvosimen jännetulehdukseen viittaavaa jännekalkkia. Myöhemmin on tehty magneettikuvaus, jossa ei ole todettu repeämää kiertäjäkalvosimessa. Kuvauksen perusteella on epäilty nivelkuopan reunuksen takaosan vauriota tai jäätynyt olkapää -tilannetta. Polven osalta ei alkuvaiheessa ole kuvattu tapaturmavammaan viittaavia oireita. Polven kipeytyminen mainitaan kontrollikäyntiä 29.1.2013 koskevassa sairauskertomusmerkinnässä. Samassa merkinnässä mainitaan, että polven röntgentutkimuksessa on todettu nivelrikkomuutoksia. Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan A:n oikeassa olkapäässä ja oikeassa polvessa kuvantamistutkimuksissa todetut löydökset ovat sairaus- ja rappeumaperäisiä ja ne ovat olennaisesti myötävaikuttaneet oireiluun. Vakuutusyhtiö on korvannut A:n hoitokuluja 6.9.2013 saakka ja ohimenevää työkyvyttömyyttä eläkeläisen tavanomaisiin työtehtäviin 28.6.2012 saakka.

Vakuutuslautakunta viittaa edellä kerrottuun ja toteaa, ettei A:n oikeassa olkapäässä ja oikeassa polvessa ole tapaturman 12.4.2012 jälkeen todettu kudoksia rikkovia, tapaturmaperäisiä muutoksia. Viitaten tähän ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon lautakunta katsoo, että A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut oikean olkapään venähdysvamma ja oikean polven kolahdusvamma. Lautakunta katsoo, että tapaturman osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta sekä työkyvyttömyydestä on vakuutusyhtiön huomioimana aikana tullut riittävästi korvatuksi. Myöhempi oireilu on johtunut kuvantamistutkimuksissa todetuista olkapään ja polven tapaturmasta riippumattomista, sairausperäisistä muutoksista.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina eikä suosita muutosta päätöksiin.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia