Tapahtumatiedot
A oli ollut työkyvytön 22.5.20.6.2014 ja 23.6.-25.6.2014. A on hakenut korvausta keskeytysvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksessään 10.4.2015 käsitellyt työkyvyttömyysjaksoja erillisinä vahinkoina. Vakuutukseen sisältyi seitsemän päivän vahinkokohtainen omavastuu. Koska jälkimmäinen vahinko ei ylittänyt vakuutuksen seitsemän päivän omavastuuta, vakuutusyhtiö ei suorittanut korvausta sen osalta. Korvattavia keskeytyspäiviä oli yhteensä 23.
Vakuutusyhtiö on Vakuutuslautakunnan käsittelyn aikana 24.11.2016 annetulla korvauspäätöksellä korottanut keskeytysvakuutuskateprosenttia. Vakuutusyhtiö on todennut korvauspäätöksessään, että vuoden 2013 tilikauden liikevaihto sisältäen liiketoiminnan muut tuotot oli saatujen asiakirjojen mukaan ollut 502 442,43 euroa ja vastaavasti materiaalit ja palvelut 191 037,18 euroa. Näin ollen vahinkoa edeltäneen vuoden kateprosentti oli 61,98 (502 442,43 – 191 037,18)/502 442,43 = 0,6198).
22.5.-25.6.2014 liikevaihtoa oli kertynyt 32 958,78 euroa ja saman ajanjakson liikevaihto vuonna 2013 oli 39 621,12 euroa. Vahingon aiheuttama liikevaihdon menetys oli vakuutusyhtiön mukaan näin ollen 6 662,34 euroa.
Keskeytysvakuutuskatteen menetys saatiin, kun 6 662,34 euroa jaettiin 35 päivällä (22.5.-25.6.2014) =190,35 euroa/päivä * kateprosentti 61,98 = 117,98 euroa/päivä. Vakuutuksenottajan omavastuu oli seitsemän päivää. Omavastuun vähentämisen jälkeen korvausta maksettiin 23 päivän jaksolta yhteensä 2 713,54 euroa (23 * 117,98 euroa).
Vakuutusyhtiölle oli toimitettu yrityksen tuloslaskelma jaksolta 1.1.-21.5.2014, eli ajalta ennen työkyvyttömyyden alkua. Tämän jakson liikevaihto oli ollut 184 561,92 euroa, kun se edellisen vuoden samalta jaksolta oli ollut 184 371,33 euroa eli miltei samansuuruinen. 1.1.-25.6.2014 liikevaihto oli 217 520,70 euroa. Erotus edellisen vuoden samaan ajanjaksoon oli 6 471,75 euroa.
A on toimittanut lautakunnalle myös tuloslaskelman ajalta 22.4.-20.6.2014 ja katsonut, että korvaus tuli laskea tämän ajanjakson perusteella. Erotus edellisen vuoden vastaavaan ajanjaksoon oli 12 084,89 euroa.
Asiakkaan valitus
A ei ole vaatinut muutosta kateprosenttiin mutta on katsonut, että suoriteperusteisessa kirjanpidossa katemenetys oli selkeintä laskea korvattavalta ajanjaksolta 29.5.2014-20.6.2014.
A on vaatinut valituksessaan lisäkorvaukselle 10 prosentin viivästyskorkoa toisesta kirjallisesta yhteydenotostaan 16.10.2015 alkaen. A on lisäksi vaatinut vakuutusyhtiötä suorittamaan jokaisesta vakuutusyhtiölle 16.10.2015 jälkeen tekemästään kirjelmästä 40 euroa. A on perustanut vaatimuksensa saatavien perinnästä annetun lain 10 §:ään.
A on lausunut 12.12.2016 päivätyssä lisäkirjelmässään, että työkyvyttömyys 23.6.2014-25.6.2014 johtui edellisen työkyvyttömyysjakson aiheuttaneesta leikkaustoimenpiteestä ja tästä syystä molempia sairausjaksoja tulisi käsitellä yhtenä keskeytysvahinkona.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on lausunut, että liikevaihdon menetystä tuli tarkastella pidemmältä ajanjaksolta, koska vakuutetun liiketoiminnan työsuoritukset ja laskutukset eivät etene yhtäaikaisesti. Tarkempi ja luotettavampi liikevaihdon menetys olisi voitu laskea, jos vakuutusyhtiöllä olisi ollut käytettävissään koko kesäkuun ja heinäkuun vuoden 2014 tuloslaskelmat.
A ei ollut esittänyt selvitystä siitä, että työkyvyttömyys 23.6.2014-25.6.2014 olisi aiheutunut aikaisemmasta sairaudesta.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko vakuutusyhtiöllä velvollisuus suorittaa korvaus myös jälkimmäiseltä työkyvyttömyysjaksolta ja miten liikevaihdon menetys tulisi laskea.
Lisäksi asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko vakuutusyhtiöllä velvollisuus suorittaa A:n vaatima 40 euron korvaus jokaisesta muutoksenhakukirjelmästä 16.10.2015 jälkeen.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.
Vakuutussopimuslain 70 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot.
Vakuutussopimuslain 70 §:n 3 momentin mukaan viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa (633/82) säädetty viivästyskorko.
Saatavien perinnästä annetun lain 1 §:n 1 momentin mukaan tässä laissa säädetään erääntyneen saatavan perinnästä sekä perintään liittyvistä, velkasuhteen osapuolten asemaan vaikuttavista muista seikoista. Perinnällä tarkoitetaan tässä laissa toimenpiteitä, joiden tarkoituksena on saada velallinen vapaaehtoisesti suorittamaan erääntynyt velkojan saatava.
Saatavien perinnästä annetun lain 10 §:n 1 momentin mukaan velallisen on korvattava perinnästä velkojalle aiheutuvat kohtuulliset kulut. Korvausvelvollisuus voi perustua sekä velkojan omista perintätoimista aiheutuviin kuluihin että kuluihin, joita velkojalle aiheutuu sen johdosta, että velkojan on suoritettava toimeksisaajalle korvausta perinnän suorittamisesta.
Saatavien perinnästä annetun lain 10 §:n 2 momentin mukaan korvattavien kulujen kohtuullisuutta arvioitaessa on otettava huomioon saatavan suuruus, suoritettu työmäärä, perintätehtävän tarkoituksenmukainen suoritustapa ja muut seikat.
Saatavien perinnästä annetun lain 10 §:n 3 momentin mukaan velallinen ei kuitenkaan ole velvollinen korvaamaan perintäkuluja, jos velkoja tai toimeksisaaja on menetellyt 4, 4 b, 4 c tai 7 §:n vastaisesti tai jos perintätoimintaa ammattimaisesti harjoittava ei ole täyttänyt 5 ja 5 a §:n mukaisia velvoitteita, paitsi jos menettelyn moitittavuutta tai laiminlyöntiä voidaan pitää vähäisenä.
Saatavien perinnästä annetun lain 10 e §:n mukaan, jos kaupallisten sopimusten maksuehdoista annetun lain (30/2013) 1 §:ssä tarkoitettu maksu on viivästynyt siten, että velkojalla on oikeus viivästyskorkoon, velkojalla on oikeus saada velalliselta 40 euroa vakiokorvauksena perintäkuluista. Velkojalla on tällöin oikeus saada korvausta 10 §:ssä tarkoitetuista perintäkuluista vain siltä osin kuin niiden määrä ylittää vakiokorvauksen määrän.
Vakuutusehdot
1 Korvattavat vahingot
Vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytymisestä aiheutunut vahinko, kun liiketoiminnan keskeytyminen on suoranainen seuraus vakuutuskirjaan merkityn henkilön työkyvyttömyydestä tai kuolemasta. Korvauksen edellytyksenä on, että työkyvyttömyys tai kuolema on aiheutunut vakuutuskauden aikana ilmenneestä sairaudesta tai saadusta vammasta.
3.2 Vakuutetun liiketoiminnan keskeytysvakuutuskate
Vakuutuksen kohteena on vakuutuksenottajan harjoittaman ja vakuutuskirjaan merkityn liiketoiminnan keskeytysvakuutuskate. Keskeytysvakuutuskatteella tarkoitetaan sitä liiketoiminnan tuottoa, jonka suuruus saadaan vähentämällä liikevaihdon määrästä liikevaihtoa vastaavat materiaalit ja palvelut-kulujen määrä.
Materiaalit ja palvelut -kuluilla tarkoitetaan aine- ja tarvikekäyttöä sekä ulkopuolisten palvelujen aiheuttamia kuluja. (Kts. voimassaolevan kirjanpitoasetuksen mukainen tuloslaskelmakaava.)
4.2 Vastuuaika
Vakuutuskirjaan merkitty vastuuaika on se pisin yhtenäinen ajanjakso, jolta vakuutusyhtiö korvaa keskeytysvahingon.
Vastuuaika alkaa liiketoiminnan keskeytymisen aiheuttaneen tapaturman sattumispäivästä tai sairauden ilmenemispäivästä.
Vastuuaika voidaan valita eri vaihtoehdoista. Vastuuajan pituus vaikuttaa vakuutusmaksun suuruuteen.
4.3 Omavastuu
Omavastuu on vakuutuskirjaan merkitty osuus, joka vähennetään vahingon määrästä korvauksen määrää laskettaessa.
Omavastuu voidaan yleensä valita useista vaihtoehdoista. Vakuutuksenottajan valitsema korkeampi omavastuu alentaa vakuutusmaksua.
5.1.1 Myyntikate tai keskeytysvakuutuskate
Vahingon määrä on tapaturman tai sairauden johdosta aiheutunut myynti- tai keskeytysvakuutuskatteen menetys vastuuaikana.
Myyntikatteen ja keskeytysvakuutuskatteen menetyksen määrä lasketaan liiketoiminnan keskeytymisestä aiheutuneen liikevaihdon menetyksen perusteella. Perusteena pidetään tapaturmaa tai sairauden edeltävän 12 kuukauden aikana toteutunutta liiketoimintaa. Lisäksi otetaan huomioon vakuutuksenottajan muuttunut markkinatilanne, liiketoiminnan kehitys ja muut perustellut seikat, joilla on vaikutusta yrityksen liiketoiminnan tulokseen.
Vakuutuksenottajan velvollisuutena on osoittaa syntynyt vahingon määrä. Vahingon määrä voidaan osoittaa esimerkiksi yrityksen kirjanpidon, sisäisen laskentatoimen raporttien tai liiketoimintasuunnitelmien avulla.
Asian arviointi
Vakuutustapahtumien määrä
Vakuutuslautakunta toteaa, että A-todistuksen mukaan 22.5.2014-20.6.2014 merkittävin A:n työkykyä alentanut sairaus oli L05.9 (pilonidaalikysta ilman märkäpesäkettä). Sairauslomajaksosta 23.6.-25.6.2014 ei ollut esitetty A-todistusta vaan sairaanhoitajan kirjoittama todistus, jonka mukaan sairausloman syynä oli flunssa. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole esitetty selvitystä siitä, että sairauslomajaksot perustuisivat samaan sairauteen. Vakuutuslautakunta katsoo näin ollen, että vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus vähentää molemmista vahingoista vakuutusehtojen mukainen seitsemän vuorokauden omavastuu.
Keskeytysvakuutuskatteen menetyksen määrä
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusehtojen mukaan liiketoiminnan keskeytymisestä aiheutuneen liikevaihdon menetyksen arvioinnin perusteena pidetään tapaturmaa tai sairautta edeltävän 12 kuukauden aikana toteutunutta liiketoimintaa. Vakuutuslautakunta katsoo näin ollen, että liikevaihdon menetys tulee laskea sairastumista edeltävän 12 kuukauden keskimääräisen päiväkohtaisen liikevaihdon perusteella.
Vakuutusehtojen mukaan liikevaihdon laskennassa otetaan huomioon vakuutuksenottajan muuttunut markkinatilanne, liiketoiminnan kehitys ja muut perustellut seikat, joilla on vaikutusta yrityksen liiketoiminnan tulokseen. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A ole esittänyt selvitystä siitä, että muuttunut markkinatilanne tai muut edellä mainitut seikat antaisivat aiheen poiketa sairautta edeltävän 12 kuukauden liikevaihdon perusteella tehtävästä laskentatavasta. Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö suorittaa korvauksen 23 päivän ajanjaksolta sairastumista edeltävän 12 kuukauden keskimääräisen päiväkohtaisen liikevaihdon perusteella.
A:n vaatima 40 euron korvaus valituskirjelmistä
Saatavien perinnästä annettu laki soveltuu lain 1 §:n mukaan erääntyneeseen saatavaan. Vakuutussopimuslain 70 §:ssä säädetään vakuutussopimukseen perustuvan saatavan erääntymisestä. Lain 70 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot.
Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.
Vakuutuslautakunnan käytössä ei ole selvitystä siitä, milloin A oli ennen korvauspäätöksen tekemistä toimittanut vakuutussopimuslain 69 §:n tarkoittamat asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi. Koska asiassa ole ei näyttöä vakuutussopimukseen perustuvan saatavan erääntyneisyyden ajankohdasta, A:lla ei ole oikeutta lain saatavien perinnästä 10 §:n tarkoittamiin perintäkuluihin.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan mahdollisen lisäkorvauksen 23 päivän ajanjaksolta sairastumista edeltävän 12 kuukauden keskimääräisen päiväkohtaisen liikevaihdon perusteella ja maksamaan lisäkorvauksen viivästyskorkoineen. Vakuutuslautakunta ei suosita vakuutusyhtiötä suorittamaan A:lle korvausta valituskirjelmien laatimisesta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Raulos
Sihteeri Nikunlassi
Jäsenet:
Akselinmäki
Jaakkola
Makkula
Sarpakunnas
Sjögren