Haku

VKL 262/14

Tulosta

Asianumero: VKL 262/14 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 03.12.2014

Kuinka pitkältä ajalta vakuutetun olkapään hoitokuluja tuli korvata tapaturman lukuun? Syy-yhteys. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Kiertäjäkalvosimen repeämä.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1943) oli 12.5.2013 työntämässä venettä vesille ja kompastui, jolloin kehon paino jäi vasemman olkapään varaan ja olkapää kipeytyi. Oireiden pitkityttyä tehtiin 14.2.2014 magneettitutkimus, jossa todettiin kiertäjäkalvosimeen kuuluvan ylemmän lapalihasjänteen eli supraspinatusjänteen repeämä ja halkeamia olkanivelen nivelkuopan rustoreunuksessa eli labrumissa. Olkapää tähystettiin 12.3.2014. A haki olkapään hoito- ja tutkimuskuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi A:n vasemman olkapään hoito- ja tutkimuskuluja 19.2.2014 saakka. Korvaushakemus tämän jälkeisistä kuluista hylättiin, koska yhtiö katsoi tämän jälkeisen oireilun ja hoidon tarpeen johtuvan tapaturmasta riippumattomista olkapään rappeumamuutoksista.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii korvausta myös 19.2.2014 jälkeen syntyneistä kuluista mukaan lukien leikkaushoidon kulut. Leikkaavan lääkärin mukaan olkapäähän on tapaturman seurauksena tullut voimakas revähdysvamma. Rappeumamuutoksia ei mainita. Leikkauksen ja sen jälkeisen kuntoutuksen jälkeen olkapää on tullut kuntoon.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuus tapaturmavakuutuksesta edellyttää sen ja sattuneen vahinkotapahtuman välistä syy-yhteyttä. Pelkkä ajallinen yhteys tapaturman sattumisen ja oireiden ilmaantumisen välillä ei riitä näytöksi syy-yhteydestä. Arvioinnissa tarkastellaan, missä määrin vahinkomekanismin laatu ja voimakkuus sopii todettuihin vammoihin. Tapaturmavakuutuksesta ei korvata sairausperäisiä vammoja.

Yhtiö toteaa, että kiertäjäkalvosin on normaalisti rakenteeltaan erittäin luja ja terveeseen kiertäjäkalvosimeen ei synny repeämä muutoin kuin hyvin voimakkaan väkivallan yhteydessä, esimerkiksi kaaduttaessa suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäätäessä putoamisen yhteydessä. Ikääntymisen myötä kudos heikentyy ja rappeumaperäisen repeämän todennäköisyys kasvaa, tosin pahastikin rappeutunut kiertäjäkalvosin saattaa olla täysin oireeton. Vaikka rappeumamuutoksia olisikin todettu, on vamma korvattava, mikäli kuvattu tapaturmamekanismi olisi riittävä aiheuttamaan vastaavat vammat myös terveeseen olkapäähän. Vakuutusyhtiö toteaa kuitenkin, ettei A:n kohdalla tällaista riittävää tapaturmamekanismia ole kuvattu. Vakuutusyhtiö katsoo, että hoidon ja tutkimuksen tarve 19.2.2014 jälkeen on johtunut sairausperäisistä olkapään muutoksista, jotka on todettu magneettitutkimuksessa ja leikkaustoimenpiteessä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään sairauskertomusmerkintä 16.5.2013, magneettitutkimuslausunto 14.2.2014, E-lääkärinlausunto 19.4.2014 ja leikkauskertomus 12.3.2014. Lisäksi A on lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon johdosta toimittanut 8.10.2014 päivätyn lääkärinlausunnon, joka ei ole ollut lautakunnan asiantuntijalääkärin käytössä.

Tapaturman jälkeistä ensikäyntiä koskevan sairauskertomusmerkinnän 16.5.2013 mukaan A:lla on kliinisessä tutkimuksessa todettu vasemmassa olkapäässä lievä aristus hauislihaksen pitkän pään jänteessä (biceps-) kulku-uran alueella. Taivutusliikkeessä on ollut kipukaarta 80–160 asteessa ja sivunostoliikkeessä 70–160 asteessa. Lihasvoima on vaikuttanut olevan kunnossa. Sisäkierrossa käsi on jäänyt housunkauluksen alueelle. Tunto- tai refleksipuutoksia ei ole todettu. Hoidoksi on määrätty kylmähoito ja tulehduskipulääkitys ja ohjeistettu kontrollikäynti tarvittaessa. A:n 6.3.2014 päivätyn, vakuutusyhtiölle osoitetun oikaisuvaatimuksen mukaan A on ollut olkapäävaivan vuoksi kontrollikäynneillä 20.6.2013, 19.9.2013 ja 28.11.2013. Vastaanottokäynnillä 5.2.2014 A on ohjattu magneettitutkimukseen. Sairauskertomusmerkintöjä näistä käynneistä ei ole lautakunnan käytössä. E-lääkärinlausunnon 19.2.2014 mukaan olkapään tilannetta on tässä vaiheessa hoidettu kortisonipuudutepistoksilla.

Magneettitutkimuksessa 13.2.2014 on todettu ylemmän lapalihasjänteen etureunalla 7 mm läpimittainen, reunamiltaan jonkin verran repaleinen läpäisevä repeämä. Muut kiertäjäkalvosimen jänteet ovat olleet normaalit ja hauislihaksen pitkän pään jänne paikallaan kulku-uralla ja normaali. Olkanivelen nivelkuopan rustoreunuksessa on todettu ylä- ja alaosan halkeamat, joista yläosan halkeaman todetaan sopivan rappeumaperäiseksi. Lisäksi on todettu lievää nivelrikkoa olkalisäke-solisluunivelessä. E-lääkärinlausunnon 19.2.2014 mukaan kliinisessä tutkimuksessa on todettu vasemman hartian olevan hieman alempana. Tunnustellen on todettu arkuutta olkalisäkkeen etu- ja sivureunalla, kipu on säteillyt olkavarteen. Taivutus on aktiivisesti onnistunut 160 asteeseen ja sivunosto vain 140 asteeseen; tässä on ollut selkeä kipukaari. Magneettitutkimuksen löydösten ja oireiston perusteella on päädytty olkapään tähystystoimenpiteeseen. Leikkaustoimenpiteessä 12.3.2014 on todettu hieman rispaantumaa rustoreunuksessa, jota on siistitty. Hauislihaksen pitkän pään runko on ollut säikeistynyt ja osa säikeistä repeytynyt. Jännettä on siistitty, jänteen katkaisu ei ole ollut tarpeen. Ylemmän lapalihasjänteen kiinnityskohdassa on ollut läpäisevä repeämä, joka on kiinnitetty, minkä lisäksi olkapäähän on tehty avarrustoimenpide.

Leikanneen lääkärin 8.10.2014 päivätyn lausunnon mukaan A:n olkapäässä todetut muutokset sopivat hyvin kuvattuun vammamekanismiin ja tapaturmaperäisyyttä puoltaa myös hyvä toipuminen leikkaustoimenpiteen jälkeen. Tutkimuksissa ei ole todettu merkittäviä tapaturmasta riippumattomia muutoksia, jotka olisivat myötävaikuttaneet vammojen syntyyn tai niiden paranemisen pitkittymiseen. Leikkaushoito on ollut tapaturman johdosta tarpeellinen.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että kiertäjäkalvosimen repeämä aiheuttaa tapaturman yhteydessä syntyessään kivun ja selkeän liikevajeen sekä lihasvoiman heikentymisen ja sen johdosta hoitoon hakeutumisen, jolloin edellä kuvatut oireet tulevat huomatuiksi. Alkuvaiheen kliinisten löydösten perusteella Karjalainen katsoo, ettei tapaturmaan ole liittynyt tuoretta jännerepeämää. Vahinkotapahtuman yhteydessä on tapaturmamekanismin ja alkuvaiheen kliinisen kuvan perusteella tapahtunut olkanivelen venähdys. Myöhemmin todetut ylemmän lapalihaksen jänteen etuosan repeämä ja olkanivelen nivelkuopan rustoreunuksen halkeamat sekä hauislihaksen pitkän pään jänteen rappeumakehitys ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ovat sairausperäisiä muutoksia, jotka ovat syntyneet ennen tapaturmaa. Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturman lukuun alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien magneettitutkimus 13.2.2014 ja sen kuulemiskäynti 19.2.2014.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n vasemman olkapään hoitokulut ovat syy-yhteydessä 12.5.2013 sattuneeseen tapaturmaan.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettäviä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneeksi.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos kuvattu tapaturmamekanismi riittäisi aiheuttamaan todetun kaltaiset muutokset myös entuudestaan terveeseen kudokseen, ei merkitystä anneta sille, onko vakuutetulla todettu kudosta heikentäviä rappeumamuutoksia.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n vasen olkapää on kipeytynyt, kun A on venettä vesille työntäessään 12.5.2013 kompastunut ja kehon paino on jäänyt vasemman olkapään varaan. A on hakeutunut olkapääkivun vuoksi hoitoon pian tapaturman jälkeen, 16.5.2013, jolloin olkapäässä on todettu liikkeissä kipukaarioiretta sekä tunnustellen lievää aristusta hauislihaksen pitkän pään jänteessä. Sisäkierrossa käsi on jäänyt housunkauluksen alueelle, tunto- tai refleksipuutoksia ei ole todettu. Lihasvoima on vaikuttanut olevan kunnossa. Olkapään kipuilua on tämän jälkeen hoidettu ajoittaisilla kortisonipuudutepistoksilla helmikuuhun 2014 saakka, jolloin magneettitutkimuksessa on todettu ylemmän lapalihasjänteen repeämä, rustoreunuksen halkeamat ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan tapaturmaan ei ole alkuvaiheen kliinisen kuvan perusteella liittynyt tuoretta jännerepeämää. Tuore kiertäjäkalvosimeen kuuluvan jänteen repeämä aiheuttaa tapaturman yhteydessä syntyessään kivun ja selkeän liikevajeen sekä lihasvoiman heikentymisen. Asiantuntijalausunnossa on perusteluna viitattu myös kuvattuun tapaturmamekanismiin.

Vakuutuslautakunta viittaa kuvattuun, suhteellisen lievään tapaturmamekanismiin, olkapään alkuvaiheen kliinisessä tutkimuksessa tehtyihin havaintoihin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja pitää A:n vasemmassa olkapäässä todetun ylemmän lapalihaksen jänteen repeämän syy-yhteyttä 13.5.2013 sattuneeseen tapaturmaan epätodennäköisenä. Oireiluun ovat todennäköisesti olennaisesti myötävaikuttaneet A:n olkapään iänmukaisesta kehityksestä johtuneet muutokset. A:n olkapäässä on todettu ylemmän lapalihaksen jänteen repeämän lisäksi hauislihaksen pitkän pään jänteen säikeistymistä, rustoreunuksen rispaantumista ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturman osuus oireilusta on vakuutusyhtiön korvaamana aikana eli 19.2.2014 mennessä tullut asianmukaisesti korvatuksi.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia