Tapahtumatiedot

Vakuutettu sai kouristuskohtauksen lomamatkalla Yhdysvalloissa 18.9.2013. Korvausta sairaanhoitokuluista sekä uudesta paluumatkasta ja ansionmenetyksestä on haettu matkustajavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö kertoo 23.10.2013 päivätyssä korvauspäätöksessään, että vakuutetulla on ollut tajuttomuus- ja kouristuskohtauksia noin seitsemän vuoden ajan muutamia kertoja vuodessa. Kohtausoireita on ollut murrosiästä saakka, viimeinen kouristuskohtaus ennen matkaa oli 15.6.2013. Näin ollen kyse ei ole matkan aikana alkaneesta matkasairaudesta eikä myöskään ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta, koska vakuutetulla oli oireita ennen matkaa ja hoito ja tutkimukset olivat kesken matkalle lähdettäessä.

Valitus

Vakuutettu katsoo, että se seikka, että hänellä on ollut tajuttomuus- ja kouristelukohtauksia aiemmin, ei ole peruste evätä korvaus. Vakuutetun mukaan hänellä ei ole diagnosoitu mitään sairautta, ja tajuttomuus ja kouristelu voi olla seurausta eri tekijöistä. Vakuutettu kertoo, ettei hänelle vakuutusta tehdessä myöskään ilmoitettu, että vakuutuksesta ei voi saada korvausta, jos vakuutuksenottajalla on sairaushistoria.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on katsonut 3.4.2013 päivätyssä vastineessaan, että alkoholi on sairauskertomusmerkintöjen mukaan ollut yhdistävä tekijä kouristuskohtauksia välillä ja ei voida katsoa, että kohtaus olisi ollut vakuutetulle ennalta arvaamaton tilanne. Vakuutusyhtiö mainitsee myös, ettei matkavakuutuksesta suoriteta korvausta välillisistä kuluista kuten ansionmenetyksestä.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.1. mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on saanut alkunsa matkan aikana. Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että hoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokautta matkan päättymisestä.

Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet keskeneräiset ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Lisäksi matkustajavakuutuksesta korvataan hoitokuluja vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein.

Edellä mainitusta sairauden tai vamman pahenemisesta johtuvana korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta. Kotiinkuljetuskustannuksia ei korvata. Sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaista sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä.

Ratkaisu

Vakuutettu sai kouristuskohtauksen lomamatkalla Yhdysvalloissa 18.9.2013. Korvausta sairaanhoitokuluista sekä uudesta paluumatkasta ja ansionmenetyksestä on haettu matkustajavakuutuksesta. Asiassa on kyse sen arvioimisesta, onko kyseessä ollut vakuutusehtojen mukaan korvattava matkasairaus tai ennen matkaa alkaneen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen. Vakuutusyhtiö on katsonut, että vakuutetun aiempien kouristuskohtausten perusteella kyseessä ei ollut odottamaton paheneminen. Vakuutetun mukaan ehtokohtaa ei voida soveltaa, sillä vakuutetulla ei ollut hänen diagnosoitu mitään sairautta, joka selittäisi kohtaukset.

28.3.2012 päivätyn neurologian poliklinikan sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutetulla oli viimeisen vuoden aikana ollut neljä kohtausta, ja vakuutettu koki, että kaikki kohtaukset olivat alkaneet melko rennoissa tilanteissa, esimerkiksi viimeksi kaksi viikkoa sitten sohvalla istuessa. Tuolloin vaimo laittoi vakuutetun lukemaan ääneen, jolloin kohtaus laukesi.

17.5.2012 päivätyn neurologian sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutettu tuotiin ambulanssilla hoitoon ilman lähetettä kouristamisen vuoksi. Vakuutettu oli toimitettu sairaalaan tutkimuksiin ja hoitoon toistuvien tajuttomuus- ja kouristuskohtauksien vuoksi.

18.5.2012 päivätyn merkinnän mukaan puoliso on kertonut, että kohtauksen aikaan vakuutetulle tulee ensin hyperventilaatiota, sitten hän menee tajuttomaksi ja lopulta kouristaa. Paperipussihengitys ei ole auttanut oireisiin. Aivojen magneettikuvauksessa havaittiin epäselviä läiskiä, ei kasvainmuutoksia. EEG oli lievästi poikkeava.

22.5.2012 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutetulla on ollut noin kuuden vuoden ajan kohtauksellisia oireita, joita on päädytty pitämään paniikkihäiriöinä. Kohtauksiin liittyy merkinnän mukaan myös kouristuksia, joiden takia vakuutettu hakeutui päivystykseen. Kyseessä on ollut epäselvä kohtauksellinen oire, jossa ei ole näyttöä epilepsiasta, vakuutetulle varattiin kuitenkin aika second opinion-konsultaatiota varten epileptologille. Diagnoosina hoitojaksolla 17.5‑ 22.5.2012 oli R29.8 Epäselvä kohtauksellinen oire.

Vakuutetulla on diagnosoitu 19.6.2012 psykiatrian sairauskertomusmerkinnässä lieväasteinen paniikkihäiriö (F41.08). Viimeinen kohtaus vakuutetulla oli ollut edellisenä viikonloppuna. Sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutetun kohtaukset eivät näy nykyisin välttämättä ulospäin, mutta vakuutetulle saattaa tulla hengensalpautumisen tunne. Kohtaus mene yleensä ohi 10‑20 minuutissa, pahin kohtaus kesti tosin viisi tuntia. Ennakko-oireista kohtaus kehittyy huippuunsa noin kymmenessä minuutissa. Kohtauksen eivät sinällään vaikuta toimintakykyyn, eikä vakuutetulla ollut välttämiskäyttäytymistä niihin liittyen. Vakuutetulle annettiin psykoedukaatiota paniikkihäiriön hoidosta ja sen syntymekanismista ja hänelle luotiin hoitokontakti yleissairaalapsykiatrian poliklinikalle, jossa pyritään vaikuttamaan kohtauksien esiintymiseen.

17.9.2012 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutettu saapui kontrollikäynnille hyperventilaatiokohtausten vuoksi. Vakuutetulle määrättiin Propralia kohtauksen hallintaan. Merkinnän mukaan vakuutetulla on ollut noin kuuden vuoden ajan kohtauksia, jotka alkavat hapen loppumisen tunteella ja etenevät pahimmillaan tajuttomuuteen ja jonkinlaiseen kouristeluun. Neurologista syytä kouristelulle ei ollut löydetty ja kyseessä oli katsottu olevan paniikkikohtaus. Yleensä kohtaukset ovat tulleet vapaa-ajalla, mutta edellisenä vuonna vakuutettu sai kohtauksen myös töissä. Viimeksi kohtaus oli elokuussa ja sitä ennen toukokuussa. Kohtausten katsottiin harventuneen. Noin kerran kuussa tulee lievempiä kohtauksia, jotka vakuutettu on saanut itse hallintaan keskittämällä ajatukset muualle. Altistavaksi tekijäksi vakuutettu on tunnistanut tilanteet, joissa on läsnä paljon vieraita ihmisiä. Vakuutettu on havainnut myös alkoholin käytön pahentavan oireita ja tuolloin tilannetta on vaikea saada hallintaan.

10.12.2012 kirjatun psykiatrian sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutetun kouristusten on katsottu sopivan lieväasteisen paniikkihäiriön kriteereihin.

1.3.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan diagnoosina oli R29.8 Epäselvä kohtauksellinen oire. Hoitosuunnitelman mukaan diagnoosi on avoin eikä epilepsiaa ole voitu sulkea pois. Kohtausoireita on pidetty psykogeenisinä ja vakuutettu on saanut viimeisen vuoden ajan psykiatriasta tukea.

15.6.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutettu tuotiin hoitoon ambulanssilla kouristelun vuoksi. Diagnoosina oli R29.8, epäselvä kohtauksellinen oire ja F10.00 Alkoholin käytön aiheuttama akuutti päihtymystila. Edellinen kouristus vakuutetulla oli hänen kertomuksensa mukaan kuukausi sitten. Vuoden 2013 aikana kouristuksia on ollut kolmesta neljään kertaan.

26.6.2013 päivätyn neurologian sairauskertomusmerkinnän mukaan epilepsiatyöryhmä havaitsi vakuutetun aivojen magneettikuvista merkityksettömiä subkortikaalisia signaalimuutoksia, joilla ei ole yhteyttä kouristuskohtauksiin.

19.9.2013 päivätyn Yhdysvalloissa tehdyn neurologian merkinnän mukaan vakuutettu joi juhlissa hieman normaalia enemmän alkoholia ja sai epileptisen kohtauksen. Vakuutetulle määrättiin Dilantin- ja Keppra-lääkitys. Vakuutettu oli konsultaation aikana hereillä ja pystyi liikuttamaan kaikkia raajoja. Vakuutetulla oli jonkin verran vaikeuksia muodostaa lauseita ja hänellä oli nystagmus- eli silmänvärve-oireita.

Matkahätäpalvelun yhteyslääkärin merkinnän 20.9.2013 mukaan kyseessä oli olemassa olleen sairauden äkillinen paheneminen. Lääkärin mukaan kyse ei ollut odotettavissa olleesta hoidontarpeesta, sillä diagnoosia ei ollut vielä tehty ja on mahdotonta sanoa, milloin nyt kuvatunlainen kohtaus iskee.

21.9.2013 tulostetun lääkärinlausunnon mukaan vakuutetulla oli virtsatestissä viitteitä bentsodiatsepineistä. Veren alkoholipitoisuus oli 0,197 promillea. Lausunnossa on katsottu vakuutetulla olleen merkittävä määrittelemätön kohtaushistoria. Vakuutetun katsottiin olleen epileptisessä tilassa.

Matkahätäpalvelun lääkärin 22.9.2013 päiväämän merkinnän mukaan diagnoosina oli R29.8.Muu tai määrittämätön hermojärjestelmän tai luuston ja lihaksiston oire tai sairaudenmerkki. Vakuutettu oli edelleen väsynyt eikä hän muistanut paljoakaan sairaalassaolostaan.

23.9.2013 päivätyn matkahätäpalvelun merkinnän mukaan aiemmista sairausmerkinnöistä kävi ilmi, ettei epilepsiaa ollut poissuljettu mutta toisaalta lääkitystä ei ollut määrätty, ja tarkoituksena oli, että vakuutetun vaimo kuvaa kohtauksen sillä kohtausten välisen pitkän ajan vuoksi EEG-tutkimusta ei voitu tehdä. Lääkärin mukaan kyseessä oli kroonisen sairauden akuutti paheneminen.

24.9.2013 päivätyn matkahätäpalvelumerkinnän mukaan vakuutetun sairautta ei pidetty akuuttina pahenemisena eikä kuluja korvata vakuutuksesta.

Vakuutettua hoitanut neurologian erikoislääkäri on kertonut 11.11.2013 päivätyssä lausunnossaan vakuutetun olleen seurannassa ja tutkimuksissa epäselvien kohtausoireiden vuoksi. Mitään diagnoosia ei ollut asetettu eikä lääkehoitoa aloitettu. Kohtausten syy oli epäselvä

Vakuutettu sai kouristuskohtauksen lomamatkalla Yhdysvalloissa 18.9.2013. Viimeinen kouristuskohtaus ennen matkaa oli asiakirjojen mukaan 15.6.2013, jolloin vakuutettu tuotiin hoitoon ambulanssilla kouristelun vuoksi. Diagnoosiksi asetettiin tuolloin epäselvä kohtauksellinen oire.

Vakuutetulla on ollut 22.5.2012 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan noin kuuden vuoden ajan kohtauksellisia oireita, joita on päädytty pitämään paniikkihäiriönä. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutetulla on jatkunut vuosia määrittelemätön kouristelu- ja tajuttomuuskohtausoireilu, jota on pidetty paniikkihäiriöön liittyvänä tai muuna epäselvänä kohtauksellisena oireiluna.

Vakuutuslautakunta katsoo asiassa esitetyn selvityksen perusteella, että matkalla aiheutuneessa kohtauksessa kyse ei ole ollut ennen matkaa olleen sairauden pahenemisesta, vaan vuosia jatkuneita kouristuskohtauksia vastaavasta kohtauksesta, joka on tullut ilmi aiempia kouristustilanteita vastaavassa tilanteessa, alkoholia nautittaessa. Vakuutuslautakunta katsoo, että kouristelutaipumuksen tutkimukset ja hoito olivat olleet matkalle lähdettäessä kesken ja ottaen huomioon kohtausten säännöllisyyden ja yhteyden alkoholin käyttöön, ei kyseessä ole myöskään ollut odottamaton oireilu.

Näin ollen Vakuutuslautakunta ei suosita vakuutusyhtiön korvauspäätökseen muutosta.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros, jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Nikunlassi.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA