Tapahtumatiedot
A (syntynyt vuonna 1951) oli sairauskertomuksen mukaan hakeutunut 6.6.2011 terveyskeskuslääkärin hoitoon 3.6.2011 tapahtuneen kaatumisen johdosta. A oli loukannut vasemman kätensä. Terveyskeskuksessa 6.6.2011 otetuissa röntgenkuvissa ei havaittu traumaattisia löydöksiä.
A hakeutui 20.6.2011 yksityisessä lääkärikeskuksessa vastaanottoa pitävän ortopedin hoitoon. Lääkärikeskuksessa tehdyssä ultraäänitutkimuksessa löydöksenä oli laaja kiertäjäkalvosimen repeämä. A kävi erikoislääkärin vastaanotolla 2.8.2011, jolloin kiertäjäkalvosimen repeämä diagnosoitiin. Lääkärikeskuksen sairauskertomuksen merkinnän 8.8.2011 mukaan A sairastaa uniapneaa, verenpainetautia, diabetesta, astmaa ja selkärankakanavan ahtaumaa sekä on merkittävästi ylipainoinen. Merkinnän mukaan kaikkiaan riskitekijöitä oli liikaa päiväkirurgiseen operaatioon.
Olkapää leikattiin tähystysleikkauksella 17.8.2011 yksityisessä laitoksessa. A:n leikanneen lääkärin 13.10.2011 kirjaaman mukaan ultraäänitutkimuksessa oli todettu erittäin laaja kiertäjäkalvosimen vaurio. Lääkärin mukaan julkisen puolen kautta tehtynä toimenpide olisi tullut ajankohtaiseksi aikaisintaan joulukuussa 2011. Hänen mukaansa repeämän laajuus huomioiden on selvää, että pikaisesti tehtynä korjaustoimenpiteessä on huomattavan paljon parempi ennuste kuin myöhäisvaiheessa.
Leikkauksesta aiheutuneet kokonaiskulut olivat 6 179,50 euroa. A haki korvausta leikkaushoidosta aiheutuneista kuluista sairauskassasta.
Sairauskassan päätös
Sairauskassa suoritti A:lle sairausvakuutuslain mukaista korvausta, mutta epäsi lisäetuuskorvauksen. Päätöksen mukaan lisäetuuskorvaus hylättiin, koska kassan hallitukselta ei ollut haettu ennen leikkaukseen menoa sääntöjen 14 §:n tarkoittamaa yksityisellä lääkäriasemalla tehtävää operaatiota tai kallista tutkimusta koskevaa ennakkopäätöstä eikä kyse ole ollut niin kiireellisestä toimenpiteestä, ettei ennakkopäätöstä olisi voinut etukäteen hakea jäsenen terveydentilaa vaarantamatta. Ennakkopäätöksestä ja sen hakemisesta on ohjeistettu kassan yleisohjeissa. Päätöksen mukaan se perustuu kassan sääntöjen 14 ja 26 §:iin.
Valitus
A valittaa lisäetuutta koskevasta päätöksestä. Valituksen mukaan hän ei ole hankkinut maksusitoumusta, koska ei tiennyt asiasta. Kesäkauden ja lomien takia mahdollisen maksusitoumuksen saaminen olisi viivästyttänyt hoitoon pääsyä. Nyt hoitoon pääsemiseen lääkärien lomien takia kului pitkälti toista kuukautta. Kunnallisella puolella hoitoon olisin päässyt aikaisintaan joulukuussa 2011. Mahdollisimman nopea hoitoon pääseminen edesauttoi käden paranemista.
Leikkaus oli tarkoitus suorittaa maakunnassa, mutta lääkäriaseman anestesialääkäri ei suostunut nukuttamaan A:ta. Tämän vuoksi leikkaus jouduttiin siirtämään Helsinkiin. Lääkärinpalkkiot olisivat varmasti olleet pienemmät, jos leikkaus olisi voitu tehdä maakunnassa.
Sairauskassan vastine
Sairauskassa toteaa vastineessaan, että kassan sääntöjen 14 §:n 2 momentin 1 a kohdan mukaan leikkaukseen tai siihen verrattavaan toimenpiteeseen liittyvää lääkärinpalkkiota ei korvata, ellei hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua palkkion korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi. Sääntöjen 14 §:n 3 momentin mukaan yksityisellä lääkäriasemalla tehdyn leikkauksen kustannuksista korvaus suoritetaan sen mukaan, kun kassan hallitus kussakin yksittäistapauksessa päättää tai ennakkokäsittelyn perusteella on päättänyt antaa hoidolle maksusitoumuksen. Kyse on siis harkinnanvaraisesta etuudesta.
Vastineen mukaan yhtenäisen korvauskäytännön aikaansaamiseksi kassan hallitus on jo vuonna 1989 päättänyt, että yksityisissä hoitolaitoksissa tehtävistä leikkauksista on haettava ennakkopäätöstä, jotta hoidon tarpeellisuus ja kiireellisyys sekä kustannuksista korvauksen piiriin kuuluvat osuudet voidaan etukäteen selvittää. Kiireellistä hoitoa tarvitsevien tulisi päästä hoitoon ensisijassa julkisen sairaanhoidon kautta.
Ennakkopäätöshakemuksen käsittelyä varten kassalle on toimitettava kopio hoitavan lääkärin lähetteestä, jonka perusteella kassan asiantuntijalääkäri ottaa kantaa hoidon tarpeellisuuteen, mahdolliseen kiireellisyyteen ja mahdollisuuteen saada hoito julkisella puolella. Lisäksi on toimitettava kustannusarvio, jonka perusteella pystytään etukäteen selvittämään mahdollinen lisäetuuskorvauksen osuus. Hakemuksella pyydetään myös vakuutetun selvitys siitä, onko hoitoa ensin yritetty saada julkisen sairaanhoidon kautta. Hakemus on toimitettava kassalle ennen toimenpiteeseen menoa.
Vastineen mukaan jos ennakkopäätöstä ei ole haettu eikä toimenpiteen tarpeelli-suutta ole etukäteen selvitetty, on lisäetuuskorvaus yleensä hylätty. Se, että vakuutettu ei ole tiennyt ennakkopäätöstä hakea, ei ole riittänyt perusteluksi lisäetuuskorvauksen myöntämiseen. Ennakkopäätösmenettelystä on tiedotettu useaan otteeseen esimerkiksi kassan osakkaan tiedotuslehdissä. Vastineen mukaan ohjeistus löytyy myös sääntöjen 26 §:ssä tarkoitetuista yleisohjeista, jotka löytyvät kassan kotisivuilta ja ovat saatavissa myös kassan toimistolta. Kassan kotisivuilta on tulostettavissa myös ennakkopäätöksen hakemuslomake.
Jos ennakkopäätöstä on kassan hallitukselta haettu ja kyse on ollut tarpeellisesta toimenpiteestä, on lisäetuuskorvausta maksettu operaatioon liittyvistä lääkärinpalkkioista ja tutkimuksista. Leikkaussalivuokrat, laitosmaksut ja muut vastaavat laitokselle perittävät toimenpidemaksut eivät sääntöjen 14 §:n 2 momentin 1 a -kohta huomioiden kuulu lisäetuuskorvauksien piiriin.
Kassan hallitus kokoontuu pääsääntöisesti ja on kokoontunut jo vuosien ajan kahden viikon välein vuosittain etukäteen laadittavan aikataulun mukaan. Kokousaikataulu löytyy kassan kotisivuilta. Kesällä 2011 hallitus kokoontui 17.6.2011, 1.7.2011, 29.7.2011, 12.8.2011 ja 26.8.2011, joten ennakkopäätöksen hakeminen ei kassan hallituksen käsityksen mukaan hoitoon pääsyä olisi viivästyttänyt. Tapaturma oli sattunut 3.6.2011, leikkaustarve todettu 2.8.2011 ja leikkaus tehty 17.8.2011.
Kassan asiantuntijalääkärin kannanoton mukaan kyse on ollut tarpeellisesta toimenpiteestä. Ennakkopäätöksen hakeminen ei olisi kuitenkaan viivästyttänyt hoitoon pääsyä enää siinä määrin, että se olisi vaarantanut vakuutetun terveyttä tai toipumisennustetta. Lisäetuuskorvaus on hylätty koska kyseessä on sääntöjen 14 §:n mukaan harkinnanvarainen etuus eikä kassan ohjeistuksen mukaista ennakkopäätöstä ennen toimenpidettä ole haettu eikä sen hakeminen olisi viivästyttänyt hoitoon pääsyä tai heikentänyt enää vakuutetun toipumisennustetta.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Säännöt ja yleisohjeet
Sairauskassan sääntöjen 14.1 §:n (Korvaamisen edellytykset) mukaan kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia jäsenelle, jonka sairauden tai raskauden ja synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, jäsenen terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta olisi tullut maksamaan. Näissä säännöissä tarkoitettuna lääkärinä pidetään myös hammaslääkäriä. Suoritettavasta korvauksesta tehdään ennen sen maksamista 21 §:ssä tarkoitettu vähennys.
Sairauskassan sääntöjen 14.2 §:n (Korvauslajit) mukaan kustannuksina korvataan:
Lääkärinpalkkio1 a) Lääkärinpalkkio, mikäli kyseessä on muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämätön hoito, ei kuitenkaan leikkauksesta tai siihen verrattavasta toimenpiteestä perittyä palkkiota, ellei hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua palkkion korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi. Korvattaviin lääkärinpalkkioihin eivät kuulu lääkärin kotikäyntipalkkiot ja niihin liittyvät muut maksut. Lääkäreiden ja lääkäriasemien lääkärille menevien palkkioiden lisäksi perimät toimisto- ja poliklinikkamaksut, toimenpidemaksut ja vastaavat eivät kuulu korvausten piiriin;
Sairaalahoito 2 a) Sairaalan ja terveyskeskuksen hoitopäivämaksu kuitenkin enintään keskussairaalan muun kuin psykiatrisen toimintayksikön alimman maksuluokan mukaiseen määrään saakka. Hoitopäivämaksuja korvataan työntekijäjäsenelle enintään 120 vuorokaudelta ottaen lisäksi huomioon, mitä näiden sääntöjen 16 §:ssä on säädetty lisäpäivärahan ja sairaalahoidon yhteenlasketusta enimmäissuoritusajasta. Eläkeläisjäsenelle sairaalahoidon kustannuksia korvataan enintään 90 vuorokaudelta. 90 vuorokauden kertymään lasketaan yhden vuoden aikana ennen eläkkeelle siirtymistä saadut lisäpäiväraha- ja korvatut sairaalahoitopäivät.
Yksityissairaalahoito -b) Yksityisen sairaanhoitolaitoksen hoitopäivämaksu edellä 2 a-kohdassa mainittuihin enimmäismääriin saakka, mikäli hallitus huomioon ottaen yksityistapaukseen liittyvät olosuhteet ja hoitotakuun takaama hoitoonpääsyn viivästyminen puoltaisivat harkinnanvaraista korvaamista;
Sairauskassan sääntöjen 14.3 §:n (Erikoistutkimukset ja toimenpiteet) mukaan yksityisellä lääkäriasemalla tai lääkärikeskuksessa tehdyn kalliin tutkimuksen, leikkauksen tai muun niihin verrattavan toimenpiteen kustannuksista korvaus suoritetaan sen mukaan, kun kassan hallitus kussakin yksittäistapauksessa erikseen päättää tai ennakkokäsittelyn perusteella on päättänyt antaa hoidolle maksusitoumuksen.
Sairauskassan sääntöjen 17 §:n (Hakeminen) mukaan näiden sääntöjen mukaista lisäetuutta on haettava kirjallisesti. Hakemukseen on liitettävä tarpeelliseksi katsottava selvitys.
Lisäpäivärahaa on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä päivästä, mistä alkaen sitä halutaan saada. Äitiyspäivärahaa on haettava viimeistään kaksi kuukautta ennen laskettua synnytysaikaa. Korvausta sairauden tai raskauden ja synnytyksen aiheuttamista kustannuksista on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu. Hautausavustusta on haettava vuoden kuluessa siitä, kun oikeus suoritukseen on syntynyt. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana.
Sairauskassan sääntöjen 26 §:n (Yleisohjeet) mukaan hallituksella on oikeus antamissaan yleisohjeissa määrätä ketä lääkäriä tai 15 §:n 1 momentissa tarkoitettua asianmukaisen ammattikoulutuksen saanutta henkilöä taikka mitä sairaanhoito- tai tutkimuslaitosta tai apteekkia on käytettävä, kun kysymys on näiden sääntöjen perusteella lisäetuutena korvattavasta hoidosta.
Kassan jäsen on velvollinen käymään kassan hallituksen määräyksestä ja kassan kustannuksella korvausasian selvittämistä varten tutkittavana hallituksen määräämän lääkärin luona tai hallituksen määräämässä sairaanhoito- tai tutkimuslaitoksessa.
Jos jäsen ei noudata kassan hallituksen 1 tai 2 momentin nojalla antamaa määräystä, voidaan korvaus evätä joko kokonaan tai osaksi.
Sairauskassan yleisohjeiden 20.5.2011 kohdan Erittäin kalliit tutkimukset ja hoidot/yksityiset lääkäriasemat ja yksityissairaalat/S. 14 § mukaan:
Kun kyseessä on yksityisessä sairaanhoitolaitoksessa tai lääkäriasemalla tehtävä leikkaus tai erittäin kallis tutkimus, korvataan perityt palkkiot sen mukaan, kun kassan hallitus kussakin yksittäistapauksessa päättää. Hallituksen periaatteena on, että lääkärinpalkkiosta ja tutkimuksista korvataan lisäetuuden osalta 50 % sekä mahdollisista hoitopäivämaksuista kunnallisen keskussairaalan muun kuin psykiatrisen toimintayksikön alimman maksuluokan mukaan. Yksityiset sairaanhoitolaitokset ja lääkäriasemat perivät lisäksi ns. laitosmaksuja, laitteiden vuokria ja toimistokuluja. Nämä maksut eivät kuulu kassan korvauksen piiriin.
Ennakkopäätös
Yhtenäisen korvauskäytännön aikaansaamiseksi ja säilyttämiseksi kassan hallitus on v. 1989 päättänyt, että yksityisissä hoitolaitoksissa tehtävistä operaatioista on kassan hallitukselta haettava ennakkopäätöstä, jotta hoidon tarpeellisuus, kiireellisyys ja ennalta-arvioitavat kustannukset ja niistä korvauksen piiriin kuuluvat osuudet voidaan selvittää. Normaalisti kiireellistä hoitoa tarvitsevat pääsevät hoitoon julkisen sairaanhoidon jonon kautta.
Ennakkopäätösmenettely
Ennakkopäätöskäsittelyä varten kassalle on toimitettava ennen toimenpiteeseen menoa kopio hoitavan lääkärin lähetteestä ja kustannusarvio suunnitellusta leikkauksesta sekä selvitys siitä, onko hoitoa ensin yritetty saada hoitotakuuta koskevien säännösten nojalla julkisesta sairaanhoidon yksiköstä. Näiden tietojen perusteella annetaan jäsenelle ennakkopäätös. Ennen päätöksen antamista asiassa kuullaan kassan asiantuntijalääkäriä tai Kelan asiantuntijalääkäriä (sairausvakuutuskorvauksen osalta). Ennakkopäätöksessä joudutaan myös harkitsemaan, aiheutuuko kassalle korvaamisesta kohtuuttomia kustannuksia jäsenmaksutuloon nähden. Kyseessä on siis harkinnanvarainen etuus. Hoidoilta vaaditaan, että ne ovat saaneet hyväksynnän viranomaisilta ja että hoidon antajat löytyvät Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteristä. Lopullinen korvauspäätös tehdään sen jälkeen kun leikkaus on suoritettu. Suurin osa operaatioiden kustannuksista jää yleensä omalle vastuulle, koska kaikki laskuihin sisältyvät leikkaussalivuokrat, toimenpidemaksut ja muut vastaavat eivät kuulu korvauksen piiriin.
Ennakkopäätöshakemus on toimitettava kassalle niin hyvissä ajoin, että hallitus ehtii asian käsitellä ennen kuin jäsen toimenpiteeseen menee.
Ratkaisu
A on hakenut lisäetuuskorvausta korvausta kuluista, jotka ovat aiheutuneet, kun hänen olkapäänsä on leikattu tähystystoimenpiteessä kiertäjäkalvosimen re-peämän johdosta. Sairauskassa on kieltäytynyt lisäetuuskorvauksen suorittamisesta sillä perusteella, että A ei ole ennen leikkaushoitoa hakenut kassan hallitukselta ennakkopäätöstä näiden kulujen korvaamisesta.
Jäsenen oikeus lisäetuuskorvauksiin määräytyy sairauskassan sääntöjen perusteella. Sairauskassan sääntöjen 14.2 §:n 1 a -kohdan perusteella leikkauksesta tai siihen verrattavasta toimenpiteestä peritty lääkärinpalkkio voidaan korvata lisäetuutena silloin, kun hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua palkkion korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi. Tässä sääntöjen kohdassa ei edellytetä, että jäsen hakisi ennakkopäätöstä kulujen korvaamisesta ennen toimenpiteiden suorittamista.
Sääntöjen 14.3 §:n mukaan yksityisellä lääkäriasemalla tai lääkärikeskuksessa tehdyn kalliin leikkauksen kustannuksista korvaus suoritetaan sen mukaan, kun kassan hallitus kussakin yksittäistapauksessa erikseen päättää tai ennakkokäsit-telyn perusteella on päättänyt antaa hoidolle maksusitoumuksen. Yksityisessä laitoksessa tehdyn kalliin leikkauksen korvaaminen perustuu tämän sääntökohdan mukaan kassan hallituksen harkintaan. Sääntökohdan mukaan etuuden saamisen kannalta ratkaisevaa on se, mitä kassan hallitus yksittäistapauksessa päättää tai ennakkokäsittelyn perusteella on päättänyt. Tämän kohdan perusteella säännöt eivät edellytä ennakkopäätöksen hakemista, vaan se on toinen vaihtoehto korvattavuuden jälkikäteiselle harkinnalle.
Sairauskassan hallituksen antamissa yleisohjeissa todetaan, että yksityisissä laitoksissa tehtävistä toimenpiteistä on haettava kassan hallitukselta ennakkopäätös. Lisäksi yleisohjeissa selvitetään ennakkopäätösmenettelyä.
Sairauskassan sääntöjen 26 §:n mukaan sairauskassan hallituksella on oikeus antamissaan yleisohjeissa määrätä, ketä lääkäriä taikka mitä sairaanhoito- tai tutkimuslaitosta on käytettävä, kun kysymys on sääntöjen perusteella lisäetuutena korvattavasta hoidosta. Saman sääntökohdan mukaan määräysten laiminlyönnin johdosta korvaus voidaan evätä joko kokonaan tai osaksi. Sairauskassan sääntöjen 26 §:ssä ei ole mainintaa siitä, että kassan hallituksella olisi oikeus an-tamissaan yleisohjeissa määrätä lisäetuuksia koskevasta ennakkopäätösmenettelystä.
Sairauskassan yleisohjeiden mukaan kassan nimeämä lääkäripiiri on poistettu 1.7.2008 voimaan tulleella muutoksella. Yleisohjeissa ei ole myöskään nimetty kassan jäsenen käytettävissä olevia tutkimus- tai hoitolaitoksia. Sairauskassan vastineen ja yleisohjeiden mukaan ennakkopäätösmenettely on omaksuttu toimintamalliksi vuonna 1989. Menettelyä ei ole kirjattu korvauksen välttämättömänä edellytyksenä kassan sääntöihin.
Jäsenen oikeus lisäetuuskorvauksiin määräytyy sairauskassan sääntöjen perusteella. Sairauskassalla on yksinomainen oikeus ratkaista, mitä kustannuksia lisäetuuksina voidaan korvata, sillä sairauskassa voi muuttaa sääntöjään vakuutuskassalain ja sairauskassan sääntöjen tarkoittamassa järjestyksessä. Mikäli kassan hallituksen antamien korvausmenettelyä koskevien ohjeiden ja sairauskassan sääntöjen välillä vallitsee ristiriitaa, tulee jäsenen korvausoikeutta näiden määräysten nojalla arvioitaessa antaa etusija lisäetuuksien korvauspiirin osoittaville sairauskassan säännöille.
Sairauskassan sääntöjen 14.3 §:n perusteella yksityisellä lääkäriasemalla tai lääkärikeskuksessa tehdyn kalliin leikkauksen kustannuksista voidaan suorittaa korvaus myös niissä tapauksissa, joissa kassan hallitus yksittäistapauksessa erikseen päättää. Sääntökohta ei tältä osin edellytä jäsentä hakemaan korvattavuudesta ennakkopäätöstä. Kassan antamissa yleisohjeissa tarkoitettu ennakkopäätösmenettely on ristiriidassa 14.3 §:n kanssa eikä yleisohjeiden antamista koskevassa kassan sääntöjen 26 §:ssä ole mainintaa ennakkopäätösmenettelyä koskevasta ohjeidenantovaltuutuksesta.
A on hakenut korvausta säännöissä ja myös vakuutuskassalaissa määrätyssä kuuden kuukauden määräajassa. Sairauskassa on perustanut kielteisen korvausratkaisunsa pelkästään siihen seikkaan, että A ei ole hakenut yleisohjeissa tarkoitettua ennakkopäätöstä. Kassan vastineen mukaan sen asiantuntijalääkäri on pitänyt A:n leikkausta tarpeellisena. Vastineessaan sairauskassa ei ole edes väittänyt, että se ei tällaisissa tapauksissa noudattamansa harkintakäytännön perus-teella olisi suorittanut A:n tapauksessa korvausta.
Sairauskassa ei voi evätä korvausta sillä perusteella, että A ei ole hakenut kassan hallitukselta ennakkopäätöstä kulujen korvaamisesta. Kassan tulee suorittaa A:lle korvausta kirurgin ja anestesialääkärin palkkioista ja muista korvattavaksi haetuista kuluista se osuus, jonka sairauskassa on ratkaisukäytännössään tällaisissa tilanteissa jäsenilleen korvannut.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Korpiola, Lehti ja Åsnabrygg. Sihteerinä toimi Korkeamäki.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA