Haku

VKL 261/11

Tulosta

Asianumero: VKL 261/11 (2013)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 18.04.2013

Privat olycksfallsförsäkring. Senruptur av sträcksenans fästpunkt på ett finger. Skademekanismens kraft. Hade det att skadan uppstod väsentligt påverkats av sjukdom eller lyte oberoende av olycksfallet?

Uppgifter om händelseförloppet

Enligt skadeanmälan hade den försäkrade (född 1964) rengjort ett soffmöblemang den 25 augusti 2010 med påföljden att senan i hennes högra hands långfinger lossnade från sitt fäste. Den försäkrade uppsökte läkarvård samma dag. Enligt läkarutlåtandet hade spetsen av långfingret då hon rengjorde soffan knäppt till varefter den yttersta leden av fingret inte längre kunde sträckas ut. Diagnosen var mallet finger, dvs. senruptur av sträcksenans fästpunkt vid roten av fingrets yttersta led. Skadan sköttes med fingerskena som måste bytas två gånger. Enligt utlåtande från ultraljudsundersökning den 19 november 2010 hade fingret röntgats vid centralsjukhuset och till skadan hörde uppenbarligen inte en stor benruptur. Ultraljudsundersökningens resultat stödde den kliniska diagnosen. Den försäkrade sökte ersättning för skadan ur sin privata olycksfallsförsäkring.

 

Försäkringsbolagets beslut

Med sitt beslut av den 17 september 2010 nekade försäkringsbolaget att betala ut ersättning med hänvisning till definitionen i punkt 65.1.1 i försäkringsvillkoren om skada som ersätts. Enligt villkorspunkten avses med olycksfall en plötslig, yttre händelse, varigenom den försäkrade ofrivilligt drabbas av en kroppsskada. Försäkringsbolaget hänvisade till att olyckan ska förorsakas av en yttre faktor, exempelvis av att man halkar eller faller. Enligt bolaget har besväret i fingret inte uppstått som en följd av ett olycksfall så som avses i försäkringsvillkoren.

Försäkringsbolaget vidhöll sin negativa ståndpunkt då ärendet behandlades på nytt den 8 december 2010. Bolaget ansåg inte att olycksfallet var av sådan art att det till följd av stöten skulle ha uppstått en senruptur. Bolaget vidhöll sin ståndpunkt också i sitt beslut av den 16 februari 2011.

I sitt beslut den 11 april 2011 konstaterade försäkringsbolaget som ett förtydligande att mallet finger eller droppfinger kan uppstå även utan olycksfall. Ett traumatiskt mallet finger uppstår då fingret utsätts för kraftigt yttre våld, exempelvis då ett utsträckt finger träffas av en boll med hög hastighet. En sträcksena i ett friskt finger brister inte till följd av en lindrig stöt vid torkning av en soffa. Den hos den försäkrade konstaterade fingerskadan är inte en följd av ett olycksfall så som avses i försäkringsvillkoren.

 

Besvär

Den försäkrade rengjorde det smutsiga soffmöblemanget med en stor våt trasa med påföljden att handen slant och hon slog fingret i ryggstödet. Den försäkrade hänvisar till läkarutlåtandet. Enligt henne bör skadan ersättas ur den privata olycksfallsförsäkringen.

 

Försäkringsbolagets bemötande

Försäkringsbolaget bestrider kravet och hänvisar åter till definitionen av olycksfall i försäkringsvillkoren och till begränsningsvillkoret enligt vilket av olycksfall oberoende sjukdom, men, kroppslyte eller degeneration av stöd- och rörelseorganen inte ersätts fastän de skulle ha varit symptomfria före olycksfallet.

Enligt medicinskt vetande kan en senruptur i sträcksenan på ett finger uppkomma till följd av ett olycksfall eller ske spontant utan trauma till följd av degenerativa förändringar i senan. För att en mallet fingerskada ska godkännas som följd av olycksfall krävs att fingret utsatts för kraftigt yttre våld, som t.ex. att ett sträckt finger träffats av en tennisboll. I det aktuella fallet beskrivs inte någon sådan händelse som skulle ha kunnat förorsaka en bristning av en frisk sträcksena. Rupturen har därmed uppstått spontant och inte som en följd av en i villkoren avsedd skadehändelse. I besväret har inte framförts någonting sådant nytt som skulle förorsaka en ändring av försäkringsbolagets beslut givet av den 11 april 2011.

 

Medicinsk utredning

Nämnden har tillställts kopior av A-utlåtande 25.8.2010, E-utlåtande 14.10.2010 och utlåtande om ultraljudsundersökning av fingret 19.11.2010.

 

Försäkringsnämndens rekommendation till avgörande

Ur en privat olycksfallsförsäkring betalas ut ersättning för skador som uppstått vid olycksfall enligt omfattningen av de försäkringsvillkor som tillämpas på försäkringen.

Enligt punkt 65.1.1 i de försäkringsvillkor som tillämpas på den aktuella försäkringen avses med olycksfall en plötslig, yttre händelse, varigenom den försäkrade ofrivilligt drabbas av en kroppsskada. Enligt punkt 65.2.1 i försäkringens begränsningsvillkor ersätts såsom olycksfall inte skada förorsakad av olycksfall oberoende sjukdom, men, kroppslyte eller degeneration av stöd- och rörelseorganen fastän de skulle ha varit symptomfria före olycksfallet.

I det aktuella fallet är det fråga om huruvida den senruptur i sträcksenan i den försäkrades högra hands långfinger som uppstod den 25 augusti 2010 ska ersättas ur hennes privata olycksfallsförsäkring eller om senrupturen har förorsakats av en sådan degeneration som inte beror på olycksfallet och som står utanför försäkringens ersättningsområde.

Nämnden konstaterar att en förutsättning för ersättning vid privat olycksfallsförsäkring är att tillståndet och vårdbehovet som utgör grunden för ersättningskravet kan konstateras ha medicinskt orsakssamband med olycksfallet. Konstaterandet av orsakssambandet utgår rent allmänt från medicinsk forskning om olika skadetyper och faktorer som förorsakar dem samt på uppgifter som erhållits i enskilda fall om hur olyckan skett, skademekanismens kraft och den konstaterade skadans kvalitet.

Vid bedömningen av orsakssamband bör uppmärksamhet framför allt fästas vid hur väl konstaterade skadors och symptoms kvalitet passar in på den beskrivna olycksfallsmekanismen. I regel anses skadan och olycksfallet ha orsakssamband när den beskrivna olycksfallsmekanismen till sin styrka och inriktning har varit sådan att den enligt medicinskt kunnande typiskt passar in på den konstaterade skadan. Däremot anses inte orsakssambandet i regel vara bevisat enbart på tidsmässig grund, dvs. enbart på grund av att symptomen har framkommit efter det beskrivna olycksfallet.

Den som söker ersättning är skyldig att bevisa skadehändelsen som ska ersättas ur försäkringen, exempelvis att olycksfallet inträffat och dess orsakssamband till skadan eller symptomen. Om han kan visa detta är det försäkringsgivarens skyldighet att därefter påvisa att skadan uppstått av orsak som står utanför försäkringens ersättningsområde om försäkringsgivaren vill frias från sin ersättningsskyldighet.

Enligt den dokumentutredning som finns att tillgå har den försäkrades högra hands långfingers sträcksena rivits loss från sin fästpunkt från fingets framled när den försäkrade rengjorde en soffa varvid finget har träffat ryggstödet. Den försäkrade har inte beskrivit skademekanismen i sin skadeanmälan till försäkringsbolaget den 26 augusti 2010, men den framgår av läkarutlåtandet den 14 oktober 2010. I sitt besvär till nämnden har den försäkrade berättat att hennes hand slant och fingret slog i ryggstödet när hon rengjorde en soffa med en våt trasa. Försäkringsbolaget har inte bestridit olycksfallsbeskrivningen men bolaget anser att skademekanismen är för liten för att förorsaka skada på en frisk sträcksena.

Nämnden konstaterar att det att fingret av misstag slog mot soffans ryggstöd uppfyller definitionen av olycksfall förorsakat av en yttre händelse som ska ersättas enligt de försäkringsvillkor som tillämpas på skadan. Enligt medicinskt kunnande är också ett plötsligt slag mot ett sträckt finger en typisk skademekanism för ruptur av fingrets sträcksena. Men inte heller mindre spontana degenerationsutvecklingar av senruptur är ovanliga.

Sålunda är den avgörande frågan för den försäkrades ersättningsrätt kraften av skademekanismen som träffade fingret den 25 augusti 2010. Enligt de skadebeskrivningar som tillställts den försäkrades vårdande läkare och nämnden anser nämnden att den skademekanism som den 25 augusti 2010 träffat det sträckta fingret och som bör betraktas som ett olycksfall, till sin kraft sannolikt har varit tillräckligt för att förorsaka ruptur av fingrets sträcksena. I ärendet har däremot inte framkommit någon medicinsk utredning enligt vilken det kunde konstateras att senrupturen skulle ha påverkats av sjukdom eller lyte oberoende av olycksfallet.

Med dessa motiveringar anser nämnden att försäkringsbolaget ska betala ut ersättning för den försäkrades senruptur av den 25 augusti 2010 enligt försäkringsavtalsvillkoren.

I denna rekommendation till avgörande deltog enhälligt ordförande Rissanen samt ledamöterna Ahlroth, Kauppila, Kummoinen och Lehti. Sekreterare var Isokoski.

 

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia