Tutkimuksissa epäiltiin aluksi hermopunoksen vauriota. 16.1.2006 tehdyssä ENMG-tutkimuksessa todettiin voimakkaat tuoreeseen hermovaurioon sopivat löydökset oikealla kaulanikamien C5-6 hermojuurien alueella. Kaularangan röntgenkuvauksessa todettiin erittäin runsaat kulumamuutokset laajasti kaularangan alueella. Kaularangan magneettikuvauksessa 15.2.2006 todettiin kaulanikamien C3-C7 väleissä välilevyrappeumaa ja nikamien päätelevyjen luupiikkejä, jotka kavensivat selvästi selkäydinkanavaa. Selkäytimessä oli muutoksia (myelopatiaa). Nikamien hermojuuriaukot olivat ahtautuneet molemmin puolin. Nikamien C6-C7 välilevyssä oli pieni välilevytyrä.

 

Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta yksityistapaturmavakuutuksesta vakuutetun hakemia tutkimuskuluja vedoten kaularangassa todettuihin ahtautumaan ja rappeumamuutoksiin sekä siihen, että tapaturmaisia löydöksiä ei ollut todettu. Vakuutusyhtiön mukaan todetut vaivat, mm. välilevyn pullistuma, hermovaurio ja kulumamuutokset, eivät ole aiheutuneet tapaturmasta vaan siitä riippumattomista rappeuma- ja sairausperäisistä muutoksista.

 

Vakuutettu pyytää lautakunnan lausuntoa korostaen, että hän ei ole hakenut mitään muita korvauksia kuin lääkärin määräämien röntgenkuvauksen, ENMG-tutkimuksen ja magneettikuvauksen kustannusten korvaamista. Oireet eivät olleet yksiselitteiset ja tutkimuksissa edettiin järjestelmällisesti sulkien pois eri mahdollisuuksia. Oli saatava selville, olivatko halvauksen aiheuttaneet vakuutusyhtiönkin mainitsemat kulumamuutokset vai jokin terveeseen ruumiinosaan kohdistunut muu vamma. Kyse on vamman syyn selvittämisen kannalta välttämättömistä selvityskuluista, jotka hänen ymmärtääkseen kuuluvat vakuutuksen piiriin. Potilaan on voitava luottaa hoitavaan lääkäriin ja hän oli itse varma tutkimusten tarpeellisuudesta.

 

Vakuutusyhtiö vetoaa vakuutusehtojen kohtaan 4.2 ja toistaa päätöksessään esittämänsä seikat.

 

Lautakunnan käytettävissä on ollut jäljennöksiä vakuutetun hoitokertomuksesta ajalta 10.1.2006 – 27.2.2006, lausunto ENMG-tutkimuksista 16.1 ja 30.1.2006 sekä magneettikuvauksesta 15.2.2006.

 

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäki toteaa, että vammamekanismi on vakuutusehtojen tahtomattomatta tapahtuneen kipeytymisen piiriin kuuluva ja siten tapaturmavakuutuksen korvauspiiriin kuuluva. Mekanismi sinänsä ei ole ollut erityisen voimakas eikä kudosvaurioille altistava, kuitenkin seuraus oli dramaattinen, hauislihaksen lähes täydellinen, kivuton halvaus.

 

Ensimmäisellä lääkärissäkäynnillä viikon kuluttua epäiltiin ensisijaisesti sairausperäistä hartiahermopunoksen tulehdusta, toissijaisesti hermopunoksen tapaturmaista revähdystä. Hermojen sähkötoiminnan tutkimus 16.1.2006 ja 30.1.2006 osoittivat huomattava-asteisen hermojuurivaurion, jonka syyksi sopi parhaiten hermojuuren venyttyminen. Neurofysiologi epäili osin vanhojen ENMG -muutosten perusteella rappeutumaa kaularangassa, jonka natiivirtg -tutkimuksessa 31.1.2007 nähtiin laaja-alaiset rappeutumamuutokset. Myöhemmin kaularangan magneettitutkimuksessa rappeutumamuutosten anatomia tarkentui.

 

ENMG- ja natiivirtg -tutkimuksissa selvisi, että olkavarren hermotoiminnan häiriöllä on sairausperäinen syy, laaja-alainen kaularangan rappeutuma. Kliinisen kokemuksen mukaan kuvatulla mekanismilla aiheutuva hermojuurivaurio on terveessä kaularangassa mahdollinen mutta erittäin harvinainen. Vakuutusehtojen mukaan ei korvata tapaturmasta riippumattomia, sairaudesta tai viasta johtuvia kustannuksia. Tutkimus- ja hoitokuluja 31.1.2006 asti on pidettävä vamman syyn ja laajuuden selvittelykuluina, sen jälkeen aiheutuneet kustannukset kohdistuvat sairausperäisen tilan tutkimukseen ja hoitoon.

 

 

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

 

Vakuutetun vakuutukseen sovellettavien 1.1.2005 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 3.1.1 mukaan oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun hoitokorvauslajin voimassaoloaikana vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuu hoitokuluja. Vakuutusehtojen kohdan 3.1.2 mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

 

Ehtokohdan luettelon ensimmäisen kohdan mukaan näistä hoitokuluista korvataan maksut lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä.

 

Vakuutusehtojen henkilövakuutuksiin sovellettavien yhteisten määräysten kohdan 4.2 mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti vaikuttanut tästä tapaturmasta riippumaton sairaus, vika tai vamma, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tapaturmasta.

 

Lautakunta toteaa, että käytettävissä olevien asiakirjojen ja lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella vakuutetun kaularangan alueella todetut laaja-alaiset rappeuma- eli sairausmuutokset ovat olleet oikean yläraajan halvausoireen aiheuttaneen hermopunoksen venytysvaurion olennaisena syynä. Asiantuntijalausunnon mukaan hermojuurivaurion syntyminen terveeseen kaularankaan on kuvatulla tapaturmamekanismilla erittäin harvinaista eikä kuvattu tapaturma ole ollut erityisen voimakas. Tämän perusteella lautakunta katsoo, että hermojuurivaurion syntymiseen tapaturman 3.1.2006 yhteydessä on olennaisesti vaikuttanut vakuutetulla todettu laaja-alainen kaularangan rappeuma.

 

Vakuutusehtojen kohdan 3.1.2 perusteella yksityistapaturmavakuutuksesta korvattaviksi on kuitenkin määritelty myös kustannukset yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisista tapaturmavamman hoitamisen kannalta välttämättömistä tutkimuksista. Tämän perusteella lautakunta katsoo, että ne tutkimukset, jotka ovat olleet lääketieteellisesti tarpeellisia kuvatun tapaturmamekanismin mahdollisesti aiheuttamien vammojen selville saamiseksi, ovat vakuutuksesta korvattavia. Saadun selvityksen mukaan tässä tapauksessa tällaisina tutkimuksina on pidettävä vakuutetulle tehtyjä ENMG-tutkimuksia 16. ja 30.1.2006 sekä kaularangan röntgenkuvausta, joiden perusteella oireiston sairausperäisestä syystä on voitu varmistua.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta vakuutusehtojen mukaisesti vakuutetulle tehdyt ENMG-tutkimukset ja kaularangan röntgenkuvaus. Muilta osin lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

 
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA