Haku

VKL 260/16

Tulosta

Asianumero: VKL 260/16 (2016)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 16.12.2016

Ehtojen tulkinta. Matkan keskeytyminen vai peruuntuminen. Ennen matkaa alkanut sairaus vai matkasairaus?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1945) ja hänen vaimonsa B olivat lähdössä tuttavapariskuntansa kanssa kiertomatkalle Englantiin 19.5.2016 — 22.5.2016. Vakuutettu ja hänen seurueensa lähtivät ajoissa lentokentälle, koska lennon oli tarkoitus lähteä 8.30 aamulla. Turvatarkastuksen jälkeen A sai äkillisen pahoinvointikohtauksen, johon liittyi huimausta ja voimakasta kylmää hikoilua. A:lle oli tehty vuonna 2015 sydänoperaatio ja hän oli myös kärsinyt matkaa edeltävinä päivinä flunssasta. Näin ollen, koska oireet viittasivat mahdolliseen sydänongelmaan ja koska edessä olisi ollut kolmen tunnin lentomatka sekä sen jälkeen useiden tuntien bussimatka, päättivät A ja hänen vaimonsa jättäytyä pois matkalta. Edellä mainituin perustein A haki korvausta matkan peruuntumisesta matkavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jonka mukaan kyseessä ei ole matkavakuutuksen perusteella korvattava vahinko. Ensinnäkin yhtiö toteaa, ettei kysymyksessä ole matkan peruuntuminen vaan matkan keskeytyminen, koska vakuutettu on oireiden ilmestyessä jo lähtenyt kotoaan matkalle. Yhtiö toteaa myös, että asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella tapauksessa on ollut kysymys ennen matkaa olemassa olleen sairauden, eli sepelvaltimotaudin oireiden yllättävästä pahenemisesta matkan aikana, jolloin korvattavaksi voisi tulla ensiapuluonteiset hoitokulut yhden viikon ajalta matkakohteessa. Näin ollen matkan keskeytymisestä aiheutuneet kulut taikka menetetyt matkapäivät eivät ole matkavakuutuksesta korvattavia kuluja.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta

A toistaa valituksessaan tapahtumien kulun ja katsoo edelleen olevan oikeutettu korvauksiin lentojen ja majoituksen peruuntumisesta aiheutuneista kustannuksista. A painottaa, että matkalle lähtemättä jättäminen on tosiasiassa voinut vähentää vakuutusyhtiön mahdollista korvausvelvollisuutta, jos ottaa huomioon, että A olisi saattanut tarvita jopa ambulanssilennon, mikäli sydänoireet olisivat jatkuneet matkalla.

A toteaa valituksessaan, että hänelle lentokentällä ilmestyneet oireet viittasivat kaikki mahdolliseen sydänongelmaan, jolloin matkalle lähteminen ei olisi ollut järkevää. Myös matkaseurueeseen kuulunut sairaanhoitaja oli samaa mieltä matkalle lähdöstä luopumisesta. A hakeutui samoin tein lääkärinhoitoon kotikaupungissaan, jossa hänelle tehtiin tarpeelliset tutkimukset, että oireiden sydänperäisyys voitiin sulkea pois. Lopulta lääkärin arvion mukaan pahoinvointi oli johtunut edellisten päivien flunssasta.

A tarkentaa vielä, ettei sydänoireiden hoito ollut millään tavalla enää kesken, vaan pallolaajennuksen jälkeen sydämen tila oli korjaantunut. A ei myöskään syönyt mitään sydänlääkitystä, vaan ainoastaan verenpaine- ja kolesterolilääkkeitä, jotka hänellä oli ollut jo ennen pallolaajennusta.

Edellä kerrotuin perustein A vaatii edelleen korvattavaksi matkan peruuntumisesta aiheutuneita kuluja matkavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vakuutusehtojen mukaan matkan peruuntumisella tarkoitetaan sitä, että vakuutetun matkalle lähtö estyy kokonaan ja matkan keskeytymisellä taas sitä, että vakuutettu joutuu sairaalahoitoon tai palaamaan lähtöpaikkakunnalleen alkuperäisestä matkasuunnitelmasta poiketen. Ehtojen mukaan matka alkaa kotoa lähdettäessä. Vakuutusyhtiö toteaa näin ollen, ettei kysymyksessä ole matkan peruuntuminen, vaan nimenomaan matkan keskeytyminen, koska vakuutetun oireet ilmenivät jo matkan alettua. Korvausta ei siten voida suorittaa matkan peruuntumisen perusteella ja sitä koskevin ehdoin.

Yhtiö toteaa, että matkan keskeytyminen korvataan, kun se johtuu vakuutetun vakavasta matkasairaudesta, joka pakottavasti aiheuttaa matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Matkasairaus taas on sairaus, josta on ilmennyt selviä oireita vasta matkan aikana tai jonka muuten on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Nyt käsillä olevassa tapauksessa A:n pahoinvointi, huimaus ja kylmä hiki ovat oireita, eivät itsenäinen sairaus. Oireet ovat tyypilliset sydänperäisen sairauden oireet ja sopivat A:n sairastaman sepelvaltimotaudin oireiksi.

Yhtiö toteaa, että myös lääketieteellisten selvitysten ja vakuutetun itsensä antamien tietojen perusteella pahoinvointikohtauksessa on ollut kyse olemassa olevan sairauden oireesta eli sepelvaltimotaudin yllättävästä pahenemisesta matkan aikana. Näin ollen, kun kyse on vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana, vakuutuksesta voidaan korvata enintään yhden viikon aikana annettu akuutti ensiapuluonteinen hoito matkakohteessa, mutta ei muita kustannuksia. Mikäli katsottaisiin, että A:n matkan keskeytymisen syyksi katsottaisiin flunssan oireilu, niin myös tällöin olisi kysymys ennen matkaa alkaneesta sairaudesta, koska sairauskertomuksen 19.5.2016 mukaan A:lla oli ollut köhää ja kurkku käheänä jo viikon ennen matkalle lähtöä.

Edellä selostetuin perustein vakuutusyhtiö katsoo, ettei asiassa ole syytä suorittaa korvausta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa asiassa on ensinnä riitaa siitä, onko kysymyksessä matkan kes­keytyminen vai matkan peruuntuminen. Toiseksi riitaa on siitä, onko matkalta poisjättäytyminen johtunut matkasairaudesta vai onko kysymyksessä ollut ennen matkaa alkanut sairaus.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojenkohdan 100.15 mukaan matkan peruuntumisella tarkoitetaan sitä, että matkalle lähtö estyy kokonaan ja matkan keskeytymisellä tarkoitetaan alkaneen matkan muuttumista siten, että vakuutettu joutuu sairaalahoitoon tai palaamaan lähtöpaikkakunnalleen Suomeen alkuperäisestä matkasuunnitelmasta poiketen.

Ehtojen mukaan ulkomaanmatkalla tarkoitetaan Suomen rajojen ulkopuolelle suuntautuvaa matkaa, päivittäisiä työmatkoja lukuun ottamatta. Matka alkaa Suomesta kotoa tai työpaikalta ja päättyy Suomeen kotiin tai työpaikalle.

Ehtojen mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, josta on ilmennyt selviä oireita vasta matkan aikana tai jonka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan muuten on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Matkasairauden korvattavuus edellyttää, että hoitoa on annettu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi kuin 14 vuorokautta, ei määräaikaa sovelleta. Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus.

Ehtojen kohdan 3.3.1 mukaan vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan matkakohteessa enintään yhden (1) viikon aikana annettu akuutti ensiapuluonteinen hoito, mutta ei muita kustannuksia. Hoitokuluja korvataan vain, mikäli sairauden paheneminen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköistä tai odotettavissa. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaista sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä tai josta vakuutuskirjaan on merkitty rajoitus.

Ehtojen kohdan 3.3.3 mukaan matkan keskeytyminen korvataan, kun se johtuu vakuutetun kuolemasta, vakavasta tapaturmasta tai vakavasta matkasairaudesta, joka pakottavasti aiheuttaa matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Korvattavia ovat vain sellaiset matkan keskeytymiskulut, jotka vakuutettu on itse velvollinen maksamaan.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan vakuutettu A:n oli tarkoitus lähteä vaimonsa ja heidän tuttavapariskuntansa kanssa kiertomatkalle Englantiin 19.5.2016. Matkan oli tarkoitus kestää 22.5.2016 asti. Saavuttuaan lentokentälle, heti turvatarkastuksen jälkeen A, sai voimakkaita pahoinvointi-, huimaus- ja hikoiluoireita ja päätti jättäytyä matkalta pois, koska hän epäili oireiden olevan sydänperäisiä. A:lle oli tehty pallolaajennus heinäkuussa 2015. A oli kärsinyt matkaa edeltävinä päivinä myös flunssasta.

Vakuutuslautakunta toteaa tapauksessa olevan ilmeistä, että oireet, joiden vuoksi A päätti olla lähtemättä matkalle, olivat ilmaantuneet matkan jo alettua. Jotta kysymys olisi matkan peruuntumisesta, olisi peruuntumisen syyn tullut ilmetä ennen matkalle lähtöä, eli ennen kuin A oli lähtenyt kotoaan. Näin ollen vaatimusten korvattavuutta on arvioitava matkan keskeytymistä koskevien ehtokohtien perusteella.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusehtojen mukaan matkan keskeytyminen korvataan, kun se johtuu vakuutetun kuolemasta, vakavasta tapaturmasta tai vakavasta matkasairaudesta, joka pakottavasti aiheuttaa matkan keskeytymisen. Ehtojen mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, josta on ilmennyt selviä oireita vasta matkan aikana tai jonka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus.

Vakuutuslautakunnalle toimitettujen selvitysten mukaan A joutui keskeyttämään matkansa, kun hän lentokentälle saapumisen jälkeen sai voimakkaita pahoinvointi-, hikoilu- ja huimausoireita, joiden hän pelkäsi olevan sydänperäisiä. A oli myös kärsinyt flunssasta noin viikon ajan ennen matkalle lähtöä. Sairauskertomuksen 19.5.2016 mukaan A:n diagnoosiksi on merkitty pahoinvointi ja sepelvaltimotauti. A:lla on verenpaine- ja kolesterolilääkitys. Lausunnon mukaan A:lla on ollut viikon verran köhää ja kurkku käheänä, mutta kuumetta ei todettu. Rintakipua ei lausunnon mukaan A:lla ole ollut nyt tai ennen vuoden 2015 pallolaajennusta. A:n koetuloksissa ei todettu mitään poikkeavaa sydämessä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tapauksessa jää sinänsä epäselväksi, mikä on tarkalleen aiheuttanut A:n lentokentällä kärsimät oireet. A on kuitenkin päätynyt keskeyttämään matkansa nimenomaan sen vuoksi, että hän on epäillyt oireiden olevan sydänperäisiä. Ottaen huomioon A:n alle vuoksi ennen matkaa suoritetun pallolaajennuksen ja hänen jatkuvan lääkityksensä, ei sydänperäisiä oireita voida lautakunnan mukaan pitää ehtojen tarkoittamana matkasairautena, vaan ennen matkaa olleen sairauden äkillisenä ja odottamattomana pahenemisena.

Selvyyden vuoksi lautakuntakunta toteaa myös, että mikäli oireiden katsottaisiin olevan A:lla olleen flunssan aiheuttamia, niin myös tällöin olisi kysymys ennen matkaa olleesta sairaudesta, koska A on lääkärinlausunnon mukaan kärsinyt flunssan oireista noin viikon ajan ennen matkalle lähtöä.

Näin ollen, koska A:n matkan keskeytyminen ei ole johtunut matkasairaudesta, ei myöskään keskeytymisestä aiheutuneet kustannukset tule korvattavaksi matkavakuutuksesta.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

 

Jäsenet:

Karimäki

Korpiola

Rusanen

Toimi

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia