Tapahtumatiedot

A on sopinut vuonna 2006 lainaturvavakuutuksesta, joka sisältää korvausetuudet kuoleman sekä pysyvän haitan varalta. A:lle aiheutui 4.11.2010 sattuneessa auto-onnettomuudessa ortopedisiä vammoja raajoihin sekä aivovamma. Hän haki vakuutuksesta pysyvän haitan korvausta.

Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan A:lle on aiheutunut tapaturmasta haittaluokan 11 mukainen pysyvä haitta. Vakuussopimuksessa korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että vakuutetulle aiheutuu vuoden kuluessa tapaturmasta pysyvä lääketieteellinen haitta, joka on vähintään haittaluokan 12 mukainen.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön ratkaisuun. Hän on joutunut täydelle työkyvyttömyyseläkkeelle 1.4.2016 lukien. Aivovamman jälkitilasta ei voi vuoden kuluessa todeta lopullista haitta-astetta. Hänelle on aiheutunut haittaluokan 14 mukainen haitta aivovamman jälkitilasta. A:n mukaan hän oli ymmärtänyt turvaa ottaessaan, että jos hän joutuu tapaturmaisesti työkyvyttömäksi, hän ei joudu jättämään kotiaan maksukyvyn vuoksi. Myynti-informaation mukaan korvauksen maksamisen perusteena on tapaturmaisesti syntynyt vakava haitta-aste.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Se viittaa asiassa aikaisemmin esittämäänsä ja esittää vastineenaan seuraavan. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutuksen A:lle myynyt toimihenkilö ei muista myyntitilannetta. Toimihenkilö on myynyt paljon lainaturvavakuutuksia ja kertoo aina asiakkaille, että tapaturmaisesti aiheutunut pysyvä vakava haitta-aste on korvauksen peruste kuoleman lisäksi. Myyntitilanteessa A on allekirjoituksellaan vahvistanut vastaanottaneensa vakuutuksen tuoteselosteen, vakuutusehdot ja hinnaston.

Vakuutusehtojen mukaan pysyvän haitan korvauksena maksetaan tapaturmapäivänä maksamatta olevasta luoton pääoman määrästä valitun prosenttiosuuden osoittama määrä. Lainaturvavakuutuksen haittakorvauksen maksamisen edellytyksenä on, että vakuutetulle on vuoden kuluessa tapaturmasta aiheutunut vähintään haittaluokan 12 (= 60 %) mukainen tapaturmasta johtuva pysyvä lääketieteellinen haitta. Haittaluokkavaatimus on asetettu varsin korkeaksi siitä syystä, että edellytysten täyttyessä vakuutusyhtiö maksaa sovitun kattavuuden mukaisesti lainan pankille eikä korvausta suoriteta vain haitta-asteen mukaisena.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan työterveyslääkärin 12.11.2015 päivättyyn B-lausuntoon, jonka mukaan A pystyy työskentelemään 50-prosenttisesti. Yhtiö viittaa myös tapaturmavakuutuslainsäädännön perusteella annettuun haittarahapäätökseen, jonka mukaan A:lle on myönnetty haittaraha tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan perusteella haittaluokan 11 mukaan. A:n haittaluokka on jäänyt alle vakuutusehdoissa asetetun rajan.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat lääketieteelliset selvitykset: lääkärinlausunto B2 12.11.2015, E-lääkärilausunto 11.12.2015, sairauskertomusmerkinnät 29.11.2010, 2.12.2010, 7.12.2010 (loppuarvio), 7.12.2015, 12.1.2016, 16.2.2016 ja 1.9.2016 (neurologian loppuarvio) sekä yhteenveto neuropsykologisesta kuntoutuksesta 15.10.2015.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on riitaa A:n oikeudesta korvaukseen lainaturvavakuutuksesta pysyvää haittaa koskevan korvausperusteen nojalla. Vakuutuslautakunta ottaa ensivaiheessa kantaa A:n esittämään vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuutta koskevaan väitteeseen. Tämän jälkeen lautakunta arvioi, onko A:lla oikeutta pysyvän haitan perusteella maksettavaan korvaukseen.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

A:n vakuutussopimusta päätettäessä voimassa olleen vakuutussopimuslain 5.1:n (Tiedot ennen sopimuksen päättämistä) mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Vakuutussopimuslain 9.1 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Vakuutusehtojen kohdan 5.1 mukaan pysyvän haitan korvauksena maksetaan tapaturmapäivänä maksamatta olevasta luoton pääoman määrästä valitun prosenttiosuuden osoittama määrä. Lainaturvavakuutuksen haittakorvauksen maksamisen edellytyksenä on, että vakuutetulle on vuoden kuluessa tapaturmasta aiheutunut vähintään haittaluokan 12 (=60 %) mukainen tapaturmasta johtuva pysyvä lääketieteellinen haitta.

Asian arviointi

Vakuutuksesta annetut tiedot

Vakuutussopimuslain vakuutusta päätettäessä voimassa olleen 5 §:n mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Kyseisen lainkohdan alkuperäisten esitöiden (HE 1993 vp – HE 114, s. 26) mukaan pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään tiedonantovelvollisuutta. Henkilökohtaista suullista tiedottamista ei kuitenkaan edellytetä. Yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille momentissa edellytetyt tiedot.

Mikäli vakuutusyhtiö laiminlyö tiedonantovelvollisuutensa, vaikuttaa laiminlyönti vakuutussopimuksen sisältöön vakuutussopimuslain 9 §:n mukaisesti. Lain mukaan jos vakuutuksenantaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Vakuutusyhtiöllä on näyttövelvollisuus siitä, että se on täyttänyt vakuutussopimuslain 5 §:n mukaisen tiedonantovelvollisuuden. Vakuutussopimuslain mukainen vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus ei poista vakuutuksenottajan velvollisuutta itsekin perehtyä tekeillä olevan vakuutussopimuksen sisältöön. Mikäli hän ei näin tee, hän on lain mukaan lähtökohtaisesti itse vastuussa tästä mahdollisesti aiheutuvista oikeudenmenetyksistä tai väärinkäsityksistä.

A on valituksessaan kertonut ymmärtäneensä, että jos hän joutuu tapaturmaisesti työkyvyttömäksi, hän ei joudu jättämään kotiaan maksukyvyttömyyden vuoksi. Vakuutukseen sovellettavien vakiovakuutusehtojen mukaan korvauksen maksaminen pysyvää haittaa koskevalla korvausperusteella edellyttää kuitenkin vähintään haittaluokan 12 mukaista pysyvää haittaa. Se, että vakuutuksesta maksetaan vakioehtojen osoittaman sisällön mukaan pysyvän haitan korvausta ainoastaan, kun haittaluokka on vähintään 12, on olennainen vakuutusturvan rajoitus.

A:n vakuutuksen myyntitilanne on tapahtunut vakuutuksenantajan tai sen asiamiehen konttorilla. Käytettävissä ei ole myyjän antamaa selvitystä tästä myyntitilanteesta. Yhtiön mukaan vakuutuksen A:lle myynyt toimihenkilö kertoo kuitenkin aina asiakkaalle, että tapaturmaisen pysyvän haitan osalta korvauksen edellytyksenä on vakava haitta-aste.

Vakuutettu on hakemuksessaan 23.3.2006 allekirjoituksellaan vahvistanut vastaanottaneensa ja tutustuneensa tuoteselosteeseen, vakuutusehtoihin ja hinnastoon.

Tuoteselosteessa (sivulla 5) on mainittu, että ”jos lainanottaja kuolee tai vammautuu vakavasti tapaturmassa, vakuutusyhtiö maksaa kertakorvauksen, jonka suuruus riippuu valitusta turvan määrästä ja lainan senhetkisestä pääomasta”. Tuoteselosteesta ei ilmene, että pysyvästä haitasta maksetaan korvaus ainoastaan haittaluokan 12 tai sitä suurempien haittojen ollessa kyseessä. Käytettävissä olevan selvityksen mukaan tästä seikasta on mainittu vain vakuutusehdoissa.

Pelkästään se, että vakuutettu on vahvistanut vastaanottaneensa ja tutustuneensa vakuutusehtoihin, ei ole poistanut vakuutusyhtiön velvollisuutta antaa erikseen selvästi todennettavalla tavalla vakuutuksenottajalle tietoa vakuutusturvan olennaisista rajoituksista eli tässä tapauksessa siitä, että pysyvän haitan korvausta maksetaan vain, jos haittaluokka on vähintään 12.

Vakuutusyhtiö ei ole osoittanut, että se olisi antanut vakuutetulle vakuutussopimuslain 5 §:n edellyttämällä tavalla tiedon siitä, että pysyvän haitan korvausta maksetaan ainoastaan haittaluokan ollessa vähintään 12. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutuksenottaja A on voinut perustellusti käsittää pysyvää haittaa koskevan korvausetuuden korvausperusteen täyttyvän, jos hän vammautuu vakavasti tavalla, joka johtaa työkyvyn menetykseen.

Näillä perusteilla lautakunta katsoo A:n vakuutuksen olevan voimassa vakioehtojen mukaisesta sisällöstä poiketen siten, että pysyvän haitan korvaus tulee maksaa, jos vakuutetun voidaan katsoa vammautuneen vakavasti.

A:n korvausoikeuden arviointi

A:lle on selvityksen perusteella jäänyt tapaturman johdosta pysyvää haittaa raajoihin liittyen sekä aivovamman jälkitila. Asiassa on riidatonta, että A:lle tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta on yhdistettynä ainakin haittaluokan 11 suuruinen.

Huomioiden edellä vakuutuksesta annetuista tiedoista todettu täyttyy pysyvän haitan korvausperuste A:n hyväksi voimassa olevassa vakuutuksessa, jos vakuutettu on vammautunut vakavasti. A, jolle on tapaturman seurauksena jäänyt ainakin haittaluokan 11 suuruinen pysyvä haitta, on vammautunut vakuutustapahtumassa vakavasti. Pysyvän haitan korvausta koskevat edellytykset ovat täyttyneet hänen kohdallaan.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle vakuutussopimuksen sisällön mukaisen korvauksen tapaturmaisen pysyvän haitan varalta olevasta vakuutusturvasta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Ahlroth
Koskiniemi
Kummoinen
Sibakov