Tapahtumatiedot

A (syntynyt vuonna 1957) oli insinöörinä ulkomaankomennuksella Aasiassa 10.11.2014 alkaen. Marraskuussa 2015 A:lla alkoi esiintyä lieviä selkäoireita. Maaliskuussa vuonna 2016 A oli hakeutunut lääkärinhoitoon voimakkaampien selkäoireiden vuoksi ja hänelle oli suunniteltu leikkaushoito Saksassa kesäkuulle 2016. Vakuutusyhtiö oli evännyt korvauksen vedoten ennen matkaa alkanutta sairautta koskevaan ehtokohtaan. A:lta oli leikattu selän L4/L5-nikamien välilevyn pullistuma vuonna 2007.

28.6.2016 rakennustyömaalla tapahtuneen hypyn jälkeen A:lla alkoi välittömästi kova selkäkipu. A hakeutui kävelemisvaikeuksien vuoksi lääkärinhoitoon samana päivänä ja hänelle suoritettiin L4/L5- nikaman välilevyn pullistuman leikkaus 6.7.2016 Saksassa. Selkäydinkanavan ahtauma, välilevyn pullistuma ja rasvakasvain aiheuttivat selkäkivun lisäksi hermojuuren painautumisesta johtuvaa heijastusoiretta jalkoihin. A on hakenut korvausta selän leikkauksesta ja siihen liittyvistä kustannuksista työnantajansa ottamasta komennusvakuutuksesta, joka oli alkanut kun A lähti 10.11.2014 komennukselle Aasiaan kotimaastaan Euroopasta.

Vakuutusyhtiö oli evännyt korvauksen selän leikkauskuluista ja muista sairauteen liittyvistä kuluista. Vakuutusyhtiön mukaan kyse ei ollut komennuksen aikana alkaneesta matkasairaudesta. Hoitokuluissa ei ollut kyse myöskään ennen matkaa olleen sairauden ennalta arvaamattoman pahenemisen ensiapuluontoisesta hoidosta, koska selkäleikkausta oli suunniteltu jo keväällä vuonna 2016. Kyse oli vuonna 2007 ensimmäisen kerran oireilleen rappeumasairauden luonnollisesta etenemisestä.

Asiakkaan valitus

Asiakas on lausunut valituksessaan, ettei kyse ole ennen matkaa alkaneesta sairaudesta, koska vuonna 2007 tehdyn leikkauksen jälkeen selkä ei ollut oireillut lainkaan ennen vuotta 2015.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on viitannut vastineessaan korvauspäätökseen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko selkäleikkaus korvattava komennuksen aikana alkaneena matkasairautena.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

1.1 Definitions

An assignment shall be deemed to exist if there is a valid written agreement between the employer and the posted employee concerning the assignment journey and the employee's assignment is actually ongoing.

Sickness shall be defined to mean a sudden and unforeseen sickness which has begun during the assignment and which requires immediate medical treatment by a medical practitioner or which, according to medical experience, should be considered as having begun during the assignment. This Insurance shall not indemnify a sickness considered to be chronic which has begun prior to the commencement of the assignment or a sickness in respect of which the Insured has visited a medical practitioner prior to the commencement of the assignment.

2.1 Indemnifiable medical expenses

The Insurance shall indemnify medical expenses or other comparable expenses directly arising from an accidental bodily injury or sickness if there is not or would not be any entitlement to receive indemnification under any law. The Insurance shall only indemnify such treatment expenses that the Insured himself/herself would have to pay for his/her treatment.

If another sickness or injury which is not derived from the accident or sickness has essentially contributed to the sickness/injury or the protraction of the recovery from the sickness/injury, indemnification for expenses shall be paid only to the extent that they can be considered to have been caused by the indemnifiable accident or sickness.

…

However, in respect of a sickness which began before the commencement of the assignment or after the expiry of the indemnity period of a sickness which began during the assignment as referred to in Clause 2.5, the Insurance shall indemnify:

– the treatment expenses arising from the sudden and unforeseen deterioration of a sickness which deterioration starts during the assignment if such deterioration was, according to general medical experience, improbable or unexpected and not typical of the normal progress of the sickness. In such cases, only acute emergency treatment which has been administered during the assignment shall be indemnified.

– the necessary and imperative transportation based on medical grounds to the place of domicile.

Asian arviointi

Matkasairautena pidetään vakuutusehtojen mukaan sairautta, joka on alkanut komennuksen aikana. Komennus alkoi 10.11.2014 ja ensimmäiset selkäoireet vuonna 2007 suoritetun leikkauksen jälkeen alkoivat komennuksen aikana marraskuussa vuonna 2015. Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että hyvässä hoitotasapainossa olleen kroonisen sairauden pahenemista on voitu pitää uutena matkasairautena. Vakuutuslautakunta katsoo näin ollen, että noin kahdeksan vuotta oireettomana olleen välilevysairauden aiheuttamaa kipuoiretta vuonna 2015 on pidettävä komennuksen aikana alkaneena uutena matkasairautena. Edellä mainituin perustein Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan korvauksen välilevyn pullistumasta aiheutuneista hoitokuluista komennusvakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan korvauksen välilevyn pullistumasta aiheutuneista hoitokuluista komennusvakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Nikunlassi

Jäsenet:

Karimäki

Korpiola

Rusanen

Toimi