Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan valittaja A (synt. 1984) oli tullut painiharjoituksissa 5.12.2012 alas heitosta siten, että hänen polvensa oli iskeytynyt alustaan.
A oli hakeutunut lääkäriin ensimmäisen kerran 18.12.2012 sen johdosta, että polvessa oli todettu huomattava kosketusarkuus ulommassa nivelraossa. 4.1.2013 tehdystä magneettitutkimuksesta 7.1.2013 annetun lausunnon mukaan nivelkierukan repeämää ei ollut näkyvissä. Polvilumpion alapuolella olevassa rasvassa oli jonkin verran paikallista ruhjevammaa. Lausunnossa mainitaan vielä rappeutumaperäiseksi tulkittava signaalimuutos molempien nivelkierukoiden keskiosissa.
A:n polvi oli leikattu 15.2.2013. Leikkauskertomuksessa on todettu, että nukutuksessa tehdyssä kokeessa todettiin, että nivel lonksuu selvästi sitä kierrettäessä. Nivelessä oli siis osteolateraalinen rotatorinen instabiliteetti eli kiertoepätasapaino. Popliteusjänteen kiinnityskohdan osalta todettiin, että siinä oli osittainen repeämä, joka oli aiheuttanut sen, että jänne oli päässyt löysälle. Tämäkin muutos korjattiin leikkauksessa.
A oli hakenut korvausta polvensa tutkimuksista ja hoidoista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiön korvauspäätökset
Vakuutusyhtiö on antanut asiassa korvauspäätöksen 12.2.2013 ja käsitellyt asian uudelleen 25.3.2013. Yhtiö on kieltäytynyt korvausten maksamisesta 4.1.2013 tehdyn magneettitutkimuksen jälkeisistä hoidoista ja tutkimuksista.
Vakuutusyhtiö on katsonut, että polveen on tullut iskuvamma 5.12.2012. A oli kuitenkin hakeutunut ensimmäisen kerran lääkäriin 18.12.2012 eli noin kaksi viikkoa iskuvamman jälkeen. Tuolloin polvessa ei ollut nestettä ja se oli ollut tukeva. Arkuutta oli ollut polven ulommassa nivelraossa.
Vakuutusyhtiö vetoaa siihen, että magneettitutkimuksessa 4.1.2013 (lausunto annettu 7.1.2013) olisi pitänyt näkyä todellisen akuutin vamman aiheuttamia muutoksia. Näitä ei kuitenkaan ollut tutkimuksessa todettu, vaan polven ristisiteet ja sivunivelsiteet olivat olleet ehjät. Molemmissa nivelkierukoissa oli magneettitutkimuksen mukaan rappeutumaperäisiä muutoksia painottuen keskiosiin nivelkierukoissa. Polvitaipeessa oli rappeutumaperäinen Bakerin kysta. Ainoastaan polvilumpion alapuolella rasvassa oli iskujälki, joka sopii tapaturmaiseksi.
Vakuutusyhtiö on tällä perusteella katsonut, että polven leikkaus 15.2.2013 on kohdistunut rappeutumaperäisen polven tilan hoitoon. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan osittaista jännerepeämää popliteusjänteessä pidetään rappeumaperäisenä muutoksena. Tämäkin leikkauksessa korjattu jännerepeämä on rappeumaperäisen tilan hoitoa. Tällä perusteella korvauksia ei 4.1.2013 tehtyä magneettitutkimusta lukuun ottamatta maksettu.
Valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön ratkaisuun ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. A toteaa, että polveen on kohdistunut sekä isku- että vääntövamma, joka on sopiva aiheuttamaan leikkauksessa todetun kierukkavaurion. A:lla on kaikissa tutkimuksissa todettu nivelkierukoiden epävakaus kierto-vääntövamman seurauksena. Tämän lisäksi hänellä on todettu osteolateraalisen rotatorisen epävakauden aiheuttama popliteusjänteen vaurio. Molemmat muutokset ovat tapaturman aiheuttamia eikä niihin ole henkilövakuutusehtojen mukaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
A toteaa, että magneettikuvauksessa ei aina onnistuta löytämään kaikkia akuutin vamman aiheuttamia muutoksia. Tästä syystä leikkausdiagnoosia on pidettävä tarkimpana selvityksenä löydöksistä.
Myös lääkärinlausunnossa 20.1.2013 on kirjoitettu, että ”yleisesti tiedossa on, että meniscin irtoaminen alustastaan ei tyypillisesti näy magneettikuvassa”.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen. Hoitoon A on hakeutunut vasta 13 päivää vahinkotapahtuman jälkeen. Ensikäynnillä polvessa ei ollut nestettä ja polven todettiin olevan tukeva. Ulommassa nivelraossa havaittiin kuitenkin huomattava kosketusarkuus. Löydösten perusteella tehtiin magneettitutkimus 4.1.2013. Ainoa tapaturmainen löydös oli iskujälki polvilumpion alapuolella olevassa rasvassa. Nivelkierukoissa todettiin rappeutumaperäiset muutokset painottuen keskiosiin nivelkierukoista sekä lisäksi rappeutumaperäinen Bakerin kysta polvitaipeessa.
Tähystystoimenpiteessä 15.2.2013 on todettu ja korjattu popliteusjänteen osittainen repeämä.
Vakuutusyhtiö viittaa kantanaan siihen, että alkuperäisessä vahinkoilmoituksessa vahinkomekanismiksi on kuvattu polven iskeytyneen alustaan painin heittotreeneissä. Polveen kohdistuvasta väännöstä ei ole mainintaa. Tällaista mainintaa ei sisälly myöskään 18.12. ja 26.12.2012 tai 20.1.2013 päivättyihin sairauskertomusmerkintöihin, kuten myöskään ei 7.1.2013 päivättyyn magneettitutkimuslausuntoon. Ensimmäinen maininta polven vääntövammasta on 15.2.2013 päivätyn leikkauskertomuksen esitiedoissa.
Yhtiö vetoaa siihen, että ensimmäisissä sairauskertomusmerkinnöissä ja alkuvaiheessa muutoinkin annettuja tietoja vammamekanismista on pidettävä luotettavampina kuin myöhempiä kertomuksia.
Löydöksi tulkittaessa on tässä tapauksessa otettava huomioon myös se, että A on 27-vuotias aktiivinen painija. Ominaista tämäntyyppisille harrastuksille on altistuminen mikrotraumoille, jotka ajan kuluessa voivat myötävaikuttaa rappeutumamuutoksiin. Mahdollisista mikrotraumoista johtuvia muutoksia on kuitenkin pidettävä erillään yksilöidyn ja korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin aiheuttamista muutoksista.
Akuutteja tapaturmaisia muutoksia ei ole todettu, mutta sen sijaan on todettu rappeutumamuutoksia, joita on hoidettu myös tähystyksessä 15.2.2013. Popliteusjänteen osittainen repeämä on yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan vakiintuneesti katsottu rappeumaperäiseksi. Näillä perusteilla korvausta ei edelleenkään makseta.
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
Lautakunnalla on käytettävissään:
- magneettilausunto 7.1.2013
- korvaushakemus 31.1.2013
- E-lausunnot 26.12.2012, 20.1.2013
- leikkauskertomus 15.2.2013
- lääkärinlausunnot 20.2.2013 ja 7.5.2013
- vakuutusehdot
- valokuvaliite (leikkauskertomuksen 15.2.2013 liitemateriaalia)
Selvityksen sisältö ilmenee olennaisilta osin edellä kohdassa ”tapahtumatiedot”.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Ehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti syntynyt vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.
Ehdon 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta sairaudesta aiheutuneiksi.
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla leikkauksen tarvetta aiheuttaneisiin polven kiputiloihin olennaisesti myötävaikuttanut jokin tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
Tapauksen arviointi
Lautakunnan käytettävissä olevasta magneettitutkimuksesta voitaisiin sinänsä tehdä se päätelmä, että A:lla ei ole todettu nivelkierukan vauriota, joka olisi luonteeltaan traumaattinen eli aiheutunut tapaturmaisesti. Magneettilausunnossa oleva maininta viittaa siihen, että molemmissa nivelkierukoissa olisi keskiosissa todettu rappeutumaperäiseksi tulkittua signaalimuutosta. Magneettitutkimus on kuitenkin menetelmänä jonkin verran epätarkka, ja tarkempi tieto polven anatomisista muutoksista saadaan tähystysoperaation yhteydessä.
Käsillä olevassa tapauksessa A:n polvi on tähystetty LT, ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin toimesta 15.2.2013. Lääkäri on anestesiassa kokeillen todennut, että A:n polvessa on selvää lonksumista, joka osoittaa, että siinä on kiertovääntövamman seurauksena aiheutunut rotatorinen epävakaus. Lääkärin leikkauskertomukseen saneleman havaintomateriaalin mukaan ”sitten, kun imetään niveltä tyhjäksi, meniscin etu- ja takasarvi suutelevat toisiaan keskellä niveltä, eli koukullakin tunnusteltaessa sekä etusarvi että takasarvi molemmat ovat ihan instabiileja”. Lääkäri oli leikkauskertomuksen mukaan kiinnittänyt nivelkierukan takasarven repeämäalueen. Leikkauskertomuksen mukaan polvessa oli todettu myös popliteusjänteen kiinnityskohdan osittainen repeämä, joka oli aiheuttanut tämän jänteen pääsemisen löysäksi.
Sinänsä asiakirjoissa ei ole ennen kuin vasta leikkauskertomuksen yhteydessä kuvattu, että A:n polvi olisi vääntynyt. A:n vammautuminen on kuitenkin tapahtunut painiharjoituksessa. Lautakunnan käsityksen mukaan ei ole syytä asettaa kysymyksenalaiseksi, etteikö A:n polvi olisi heitosta alas tultaessa paitsi iskeytynyt maton pintaan myös samalla voinut vääntyä sellaisella tavalla, että ainakin nivelkierukan repeytyminen on ollut mahdollista. Polven vääntyminen tuollaisen tapahtuman yhteydessä on enemmänkin todennäköistä kuin epätodennäköistä. Sillä, että A nähtävästi kokeneena painiurheilijana itse tai alkuvaiheessa A:ta tutkineet muutkaan henkilöt eivät ole huomanneet tätä lajille tyypillistä vääntymismekanismia erikseen kirjata, ei ole asiassa ratkaisevaa merkitystä. Erikoislääkärin leikkauskertomukseen dokumentoimat, anestesian aikana polvea tutkimalla saamat havainnot polvessa olevasta kiertovauriosta tukevat sitä, että kysymyksessä on nimenomaan kiertävän vääntövamman seurauksena syntynyt kierukkavaurio.
Asiassa on tarpeetonta ottaa yksityiskohtaisemmin kantaa siihen, onko A:lla leikkauksessa 15.2.2013 sivulöydöksenä todettu popliteusjänteen löysyys ja sen korjauksen tarve perusluonteeltaan rappeumaperäinen vai tapaturmainen kudosmuutos. Olennaista nimittäin on, että koko leikkaus on kuitenkin ollut tarpeellinen edellä kuvatun nivelkierukan traumaattisen kiertovamman korjaamiseksi.
Lautakunta katsoo kertyneen selvityksen perusteella riittävästi osoitetuksi, että A:n polven leikkaushoidon tarve on aiheutunut 5.12.2012 sattuneesta tapaturmasta ilman, että kiputilojen ja hoidontarpeeseen olisi osoitettu olennaisesti myötävaikuttaneen jokin polvessa oleva tapaturmasta riippumaton rappeutuma.
Johtopäätös
Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle ehtojen mukaisen korvauksen tarpeellisista tutkimus- ja hoitokuluista, kuten polven leikkaustoimenpiteestä, myös 4.1.2013 jälkeiseltä ajalta.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kummoinen ja Lehti sekä varajäsenet Niemi ja Sibakov. Sihteerinä toimi Saarikoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA