A:lle on tehty ns. vaivaisenluun leikkaus vasempaan isovarpaaseen (hallux valgus sin.) 3.12.2007 ja hän on tämän vuoksi ollut sairaslomalla kolme kuukautta. Vakuutuksenottajayritys on hakenut henkilökeskeytysvakuutuksesta korvausta A:n sairausloman ajalta 23.3.2007 alkaneesta vakuutuksesta.

 

Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksessään todennut mm., ettei vakuutussopimuslain 37 § sovellu nyt kyseessä olevaan tapaukseen. Kyseinen pykälä koskee hallituksen esityksen mukaan vakuutuksia, joista korvataan sairauden tai vamman aiheuttamia seurauksia. Tällaisia vakuutuksia voivat olla

tapaturma-,  sairaus- ja henkivakuutukseen liittyvä lisävakuutus. Yrityksen ottama laaja henkilökeskeytysvakuutus ei ole vakuutusyhtiön mukaan tällainen vakuutus, koska siitä korvataan yritykselle aiheutuneita ylimääräisiä kuluja tai myyntikatteen ja keskeytysvakuutuskatteen menetystä.

 

Laajan henkilökeskeytysvakuutuksen ehtokohdassa 1 on määritelty korvattavat vahingot. Korvauksen edellytyksenä on, että sairaus, joka on aiheuttanut työkyvyttömyyden, on ilmennyt vakuutuskauden aikana. Näin ollen korvatta­vuuden ulkopuolelle rajautuvat ehtokohdan mukaan sellaiset sairaudet, jotka ovat vakuutuksen voimaantullessa jo tiedossa. Kyseessä on normaali vahinkovakuutuksille tyypillinen rajoitusehto. Vahinkova­kuutukset korvaavat äkillisiä ja ennalta arvaamattomia vahinkoja. Mikäli tapahtu­ma on ollut ennalta arvattavissa, sitä ei pidetä vahinkona, jota vakuutuksella voitaisiin korvata. Mikäli laajassa henkilökeskeytysvakuutuksessa ei olisi ehto­kohdan 1 mukaista määritelmää, tulisi siitä korvata myös krooniset ja ennen vakuutuksen voimaantuloa ilmenneet sairaudet, joita ei voida pitää ennalta arvaamattomina.

 

Koska kyseessä on vahinkovakuutus, ei ehtokohtaa tule vakuutusyhtiön mukaan pitää lainvastaisena. Myöskään Vakuutuslautakunnan antamat lausunnot VKL 856/96 ja VKL 88/01 eivät ole pitäneet edellä mainitun tyyppistä ehtoa lainvastaisena.

 

Henkilökeskeytysvakuutuksen yleisten ehtojen kohtaa 16 tulkitaan vakuutussopimuslain mukaisesti. Näin ollen laajaan henkilökeskeytysvakuutukseen sovelletaan myös muita sellaisia vakuutussopimuslain pykäliä, jotka säätelevät vahinkovakuutuksia. Laajaan henkilökeskeytysvakuutussopimukseen ei luonnollisesti voida soveltaa sellaisia vakuutussopimuslain pykäliä, joita sovelletaan vain henkilövakuutuksiin. Täten yleisten sopimusehtojen 16 kohta johtaa siihen, että laajaan henkilökeskeytysvakuutuk­seen sovelletaan lain mukaisesti kaikkia vahinkovakuutuksia sääteleviä vakuu­tussopimuslain pykäliä.

 

Henkilökeskeytysvakuutukseen sovelletaan vakuutussopimuslain 34 §:ää ja 35 §:n momentteja 1, 2 ja 4. Pykälässä 34 säädetään korvauksen alentamisesta ja epäämisestä vahinkovakuutuksessa ja sitä sovelletaan 23 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin yhteydessä. Tällöin harkinnassa on huomioitava se merkitys, mikä sillä seikalla on, jota vakuutuksenottajan tai vakuutetun antama väärä tai puutteellinen tieto koskee. Korvauksen alentaminen tai epääminen edellyttää lisäksi syy-yhteyttä vakuutetun moitittavan menettelyn ja vakuutustapahtuman välillä. Vakuutusso­pimuslain 35 §:ssä säädetään puolestaan virheellisten tietojen merkityksettö­myydestä. Kyseisessä pykälässä säädetään mm. siitä, että vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuk­senantajan vastuun arvioimisen kannalta.

 

Kyseessä olevassa tapauksessa A ei ilmoittanut terveysselvitykses­sään vaivaisenluuhun liittyviä lääkärissäkäyntejään. Mikäli A olisi ilmoittanut asiasta, olisi siitä tehty alusta lähtien laajaan henkilökeskeytysvakuutukseen rajoitusehto, jolla vaivaisenluusta johtuvat liiketoiminnan keskeytysvahingot olisi suljettu pois vakuutuksen korvauspiiristä. Näin ollen tiedolla, jonka A jätti vakuutusyhtiölle ilmoittamatta, on olennainen merkitys vakuutusyhtiön vastuun arvioinnin kannalta.

 

Vakuutusyhtiölle toimitetuista sairauskertomuksista selviää, että A oli käynyt lääkärissä jo 25.10.2005 ukkovarpaan kiputilan vuoksi. Sairauskertomuk­sessa todetaan, että vuosien saatossa varpaaseen oli kehittynyt hallus valgus, joka kipuili päivittäin. Huhtikuussa 2006 A oli käynyt uudelleen lääkärissä ja jo tuolloin oli suunniteltu lapiduksen toimenpidettä. Keskussairaalan 30.10.2006 päivätyssä sairauskertomuksessa todetaan, että potilas olisi halukas lapidus-toimenpiteeseen ja hän toivoi toimenpideajaksi toukokuun alkupuolta, koska hän oli yrittäjä ja kesä oli hiljaisinta aikaa. Paperit oli tällöin lähetetty lääkärille leikkausajan antamista varten. Laaja henkilökeskeytysvakuutus oli tullut voimaan 23.3.2007 eli juuri ennen ajankohtaa, jolloin A olisi toivonut vaivaisenluun leikkaustoimenpiteen suoritettavaksi. On oletettavaa, että A:n on täytynyt muistaa tuleva vaivaisenluunsa leikkaushoito ja hänen olisi täytynyt ymmärtää ilmoittaa siitä terveysselvityksessään vakuutusyhtiölle. A:n toimintaa on pidettävä moitittavana ja sillä on selkeä syy­-yhteys vakuutustapahtuman eli keskeytysvahingon syntyyn. Näin ollen vakuutusyhtiö on harkinnut vakuutussopimuslain ja laajan henkilökeskeytysvakuutuksen ehtojen perusteella oikeaksi evätä vakuutuskorvaus tästä vahingosta.

 

Vakuutettu on vastannut kohdissa 7, 8 ja 9 ”kyllä” koskien vakuutetun sairastettua ilmarintaa (akuutti). Näihin kysymyksiin vakuutusyhtiö ei ole pyytänyt mitään lisäselvitystä. Vakuutettu ihmettelee vahvasti vakuutusyhtiön periaatteita vakuutuksia myönnettäessä, kun terveysselvityksen merkitys on näinkin epäselvä. Vakuutusyhtiö ei ole reagoinut millään tavalla vastauksiin. Vakuutettu vaatii, että hänen työkyvyttömyytensä aika 3.12.2007 – 31.3.2008 korvataan keskeytysvahinkona. Laajan keskeytysvakuutuksen pitäisi kattaa hinnasta päätellen myös tämänkaltaiset asiat.

 

Kyseessä olevassa tapauksessa sovellettavaksi tulevat laajan henkilökeskeytysvakuutuksen kohta 1 sekä yleisten sopimusehtojen kohta 2.2.

 

Vakuutusyhtiö on todennut saatujen vahinko- ja vakuutustietojen perusteella, ettei kyseessä ole vakuutuskauden aikana ilmennyt sairaus, jolloin se ei kuulu laajan keskeytysvakuutuksen ehtojen mukaan korvattavien vahinkotapahtumien piiriin. Vakuutetun sairaus on ilmennyt ennen vakuutuksen voimaantuloa. Vakuutettu ei ole myöskään täyttänyt tiedonantovelvollisuuttaan oikein. Kuitenkin hän on terveysselvitystä täyttäessään vakuuttanut antamansa tiedot oikeiksi allekirjoittamalla puutteellisesti täytetyn terveysselvityksen. Vakuutetun olisi pitänyt selvittää ”Lisäselvityksiä” –kohdassa vakuutusyhtiölle myös vaivaisenluun vuoksi tekemänsä lääkärissäkäynnit sekä saamansa hoidot. Vakuutusyhtiö katsoo vakuutetun olleen tietoinen sairaudestaan, sillä vaivaisenluun vuoksi hän on joutunut asioimaan lääkärin vastaanotolla useita kertoja lyhyen ajan sisällä ennen vakuutuksen voimaantuloa. Lisäksi sairauden hoidon yhteydessä on keskusteltu mahdollisesta leikkaushoidosta sekä leikkauksen mahdollisesta ajankohdasta. Vakuutetun päivittäisessä käytössä on ollut myös apuvälineitä, kuten pohjalliset ja varvastuki, joiden tarkoituksena on ollut sairauden oireiden helpottaminen. Sairauden kulun seuraaminen on vaatinut jatkuvia kontrollikäyntejä lääkärillä.

 

Laajassa henkilökeskeytysvakuutushakemuksessa todetaan, että vakuutuksen myöntämisen edellytyksenä on, että jokainen vakuutettu on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen. Vakuutetun terveydentila voi vaikuttaa siihen, että vakuutusturva myönnetään rajoitettuna tai vakuutusta ei voida myöntää lainkaan. Mikäli vakuutettu olisi antanut edellä mainitut tiedot oikein, vakuutusyhtiö olisi rajoittanut myöntämäänsä vakuutusturvaa rajaamalla vakuutuksen korvauspiiristä pois vaivaisenluusta johtuvat työkyvyttömyysjaksot, jolloin kyseessä oleva vahinkotapahtuma olisi poistettu vakuutuksen korvauspiiristä. Näin ollen tiedolla, jonka vakuutettu jätti vakuutusyhtiölle ilmoittamatta, on olennainen merkitys vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta.

 

Vakuutuksenottajan väite siitä, ettei vakuutusyhtiö ole pyytänyt tarkempia lisäselvityksiä koskien vakuutetun vuonna 2006 sairastamaa ilmarintaa, on epärelevantti. Päätös laajan henkilökeskeytysvakuutuksen rajoitusehdoista sekä myöntämisestä voidaan tehdä terveysselvityksen perusteella, mikäli sairauden luonne niin sallii. Lisätietoja vakuutusturvan laajuuden määrittämistä varten pyydetään vakuutuksenottajalta tai vakuutetulta tarvittaessa. Lisäselvityksen tarpeen määrittävät vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärit. Se, ettei vakuutusyhtiö ole pyytänyt tarkempia selvityksiä koskien vakuutetun ilmarintaa, ei sulje pois sitä, etteikö vakuutetun olisi pitänyt ilmoittaa täyttämässään terveysselvityksessä vaivaisenluusta, jolloin ilmoituksella olisi ollut suoranainen vaikutus vakuutusturvan laajuuteen.

 

Vakuutusyhtiön tuotevalikoimaan kuuluu sekä henkilökeskeytysvakuutus että laaja henkilökeskeytysvakuutus. Henkilökeskeytysvakuutuksesta korvataan vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutunut keskeytysvahinko, kun taas laaja henkilökeskeytysvakuutus kattaa sekä vakuutetun sairaudesta että tapaturmasta aiheutuneen keskeytysvahingon. Näin ollen laajan henkilökeskeytysvakuutuksen kyseessä ollessa myös tuotteen tarjoama vakuutusturva on laajempi kuin tavallisen henkilökeskeytysvakuutuksen osalta. Vakuutusyhtiö katsoo, että sen korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen eikä sitä ole syytä muuttaa.

 

-         Vakuutuslautakunnalla on ollut käytettävissään laajan henkilökeskeytysvakuutuksen hakemus, joka on allekirjoitettu 23.3.2007 ja saapunut vakuutusyhtiöön 29.3.2007.

 

-         Vakuutuslautakunnalla on ollut käytettävissään henkilökeskeytysvakuutuksen terveysselvitys, joka on saapunut vakuutusyhtiöön 29.3.2007. Terveysselvitys on merkitty allekirjoitetuksi 23.3.2006 (vuosi lienee väärä, po. 2007). Terveysselvityksessä on kysymykseen 6 ”Onko Teillä tai onko Teillä ollut hengitystie-elinten sairauksia?”, vastattu ”kyllä”. Kääntöpuolella on lisäselvityksenä kysymyksen 6 osalta ollut ”ilmarinta”. Työkyvyttömyysajanjaksoksi on merkitty 6-8/06 ja hoitolaitokseksi OYS.

Terveysselvityksen kysymykseen 7 ”Oletteko ollut sairaalassa tai laitoksessa tutkittavana tai hoidettavana?”, on vastattu ”kyllä”. Kysymykseen 8 ”Oletteko ollut lääkärin tutkittavana tai hoidossa?”, on vastattu ”kyllä”. Kysymykseen 9 ”Todettiinko tutkimuksissa jokin sairaus tai vamma tai määrättiinkö Teille lääke- tai muuta hoitoa?”, on myös vastattu ”kyllä”. Kysymysten 7, 8 ja 9 osalta ei ole annettu lisäselvityksiä hakemuksen kääntöpuolella.

 

-         Vakuutusyhtiö on saanut 29.3.2007 yliopistollisen sairaalan epikriisin, joka on päivätty 6.2.2007, ja josta on ilmennyt kyseessä olevan 54-vuotiaan naisen, jolla on anamneesissa toistuvia spontaaneja pneumothoraxeja oikealla.

 

-         Vakuutusyhtiö on lähettänyt 17.4.2007 vakuutuksenottajalle saatteen laajan henkilökeskeytysvakuutuksen osalta, jossa on todettu, että vakuutetun terveydentilatietojen perusteella vakuutusyhtiö oli rajoittanut vakuutusturvaa seuraavasti: vakuutuksesta ei maksettu korvausta, jos vahinkotapahtuman oli aiheuttanut vakuutetun keuhkosairaus, ja rajoitus oli pysyvä. Laaja henkilökeskeytysvakuutus oli voimassa 23.3.2007 alkaen.

 

 

Vakuutusehdot

Henkilökeskeytysvakuutuksen ehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytymisestä aiheutunut vahinko, kun liiketoiminnan keskeytyminen on suoranainen seuraus vakuutuskirjaan merkityn henkilön työkyvyttömyydestä tai kuolemasta. Korvauksen edellytyksenä on, että työkyvyttömyys tai kuolema on aiheutunut vakuutuskauden aikana ilmenneestä sairaudesta tai saadusta vammasta.

 

Vakuutusehtojen kohdan 4.2 mukaan vakuutuskirjaan merkitty vastuuaika on se pisin yhtenäinen ajanjakso, jolta vakuutusyhtiö korvaa keskeytysvahingon. Vastuuaika alkaa liiketoiminnan keskeytymisen aiheuttaneen tapaturman sattumispäivästä tai sairauden ilmenemispäivästä.

 

Yleisten sopimusehtojen kohdan 2.2 mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutusyhtiölle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

 

Jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään edellä mainittua velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutusyhtiötä. Vakuutusyhtiöllä on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

 

Jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa, korvausta voidaan alentaa tai se evätä. Harkittaessa, onko korvausta alennettava tai evättävä, otetaan huomioon, mikä merkitys seikalla, jota vakuutuksenottajan tai vakuutetun antama väärä tai puutteellinen tieto koskee, on ollut vahingon syntymiseen. Lisäksi otetaan huomioon vakuutuksenottajan ja vakuutetun tahallisuus tai huolimattomuuden laatu sekä olosuhteet muutoin.

 

Ratkaisusuositus

Vakuutuksenottajayritys on ottanut yritystoiminnan keskeytykselle henkilökeskeytysvakuutuksen henkilö A:n sairasloman varalta. A on ollut vakuutuksessa vakuutettuna. A on vastannut vakuutukseen liittyvän terveysselvityksen kohtaan 6 hengityselinsairauksista myöntävästi ja on lisäselvityksessä todennut hänellä olleen ilmarinnan elokuussa 2006. A on vastannut myöntävästi myös kysymyksiin 7, 8 ja 9. Hän ei ole kuitenkaan täyttänyt lainkaan lisäselvityskohtaa, vaikka kaavakkeessa on niin pyydetty tekemään, jos vastaus kysymykseen olisi ”kyllä”. Vakuutusyhtiö ei ole myöskään pyytänyt A täydentämään kaavaketta. Henkilökeskeytysvakuutus on myönnetty pysyvällä keuhkosairauksia koskevalla rajoitusehdolla. Vakuutuksenottajayritys on hakenut korvausta henkilökeskeytysvahingosta A:n työkyvyttömyyden perusteella loppuvuodesta 2007. Syynä on ollut A:n vaivaisenluuleikkaus 3.12.2007 ja tästä aiheutunut työkyvyttömyys.

 

Vakuutusyhtiön vahingon jälkeen saamista sairauskertomustiedoista selviää, että A on käynyt lääkärissä vaivaisenluun takia ennen vakuutuksen ottamista ainakin 25.10.2005, 24.4.2006 ja 30.10.2006. Leikkaustoimenpidettä on alettu suunnittelemaan viimeistään 24.4.2006. Lääkärikäynnillä 30.10.2006 on paperit lähetetty toiselle lääkärille leikkausajan antamista varten. A on ollut tuolloin leikkaukseen halukas.

 

Henkilökeskeytysvakuutuksella vakuutetaan liiketoiminnan keskeytymisestä aiheutunut vahinko, kun liiketoiminta keskeytyy vakuutuskirjaan merkityn henkilön työkyvyttömyydestä sillä edellytyksellä, että työkyvyttömyys on seurausta vakuutuskauden aikana ilmenneestä sairaudesta. Kyseessä on vahinkovakuutus, johon sovelletaan vakuutussopimuslain vahinkovakuutusta koskevia pykäliä.

 

Kyseessä olevassa tapauksessa vakuutuskirjaan merkityn A:n vaivaisenluuvaivoja on hoidettu ainakin vuodesta 2005 alkaen ja leikkausta on suunniteltu keväästä 2006 alkaen. A:n sairaus, josta on ollut seuraus liiketoiminnan keskeytyksen aiheuttanut työkyvyttömyys, on täten alkanut ennen vakuutuskauden ja vakuutuksen alkamista 23.3.2007. A ei ole ilmoittanut vakuutusyhtiölle vaivaisenluuvaivoistaan eikä suunnitellusta leikkausta henkilökeskeytysvakuutusta ottaessaan.  Vakuutusyhtiön päätöstä on näiden perusteiden vuoksi pidettävä vakuutusehtojen- ja lainmukaisena.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Haarmann sekä jäsenet Kallioinen, Löppönen, Nyyssölä, Pesonen, Piipari ja Sjögren. Sihteerinä toimi Snellman.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA