Haku

VKL 255/07

Tulosta

Asianumero: VKL 255/07 (2008)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 13.06.2008

Lakipykälät: 9

Hoitokulujen korvaaminen Fysikaalinen hoito Vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus vakuutusaikana Hoidon korvattavuudesta annettujen ennakkotietojen merkitys

Vakuutuksenottajalle (syntynyt 24.12.1949) tehtiin pitkäaikaisten olkanivelvaivojen vuoksi vasemman olkanivelen kiertäjäkalvosimen korjausleikkaus yksityissairaalassa 4.9.2006. Käsi oli leikkauksen jälkeen neljä viikkoa sidoksessa. Jälkihoidoksi määrättiin fysioterapiaa, jota annettiin 4.10. – 13.12.2006 välisenä aikana. Fysioterapiakustannukset olivat 552,00 euroa. 

Vakuutuksenottaja oli tiedustellut maaliskuussa 2006 vakuutusyhtiöltä ennakolta leikkauskulujen korvattavuutta sairausvakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö oli ilmoittanut sähköpostiviestillä 31.3.2006 kustannusten korvaamisesta, mikäli ne eivät kuulu vakuutukseen liitetyn jännetupentulehdusta koskevan rajoituksen piiriin. Vakuutuksenottaja sai vakuutusyhtiöltä 21.7.2006 päivätyssä korvauspäätöksessä ilmoituksen, jonka mukaan myös hänen tiedustelemansa suoralaskutus oli eri sopimuksesta mahdollinen, mutta laskun sisältämien kulujen korvattavuus ratkaistaisiin aina vasta korvauskäsittelyssä. Laskun lähettämislupa ei tarkoittanut sitä, että kaikki kulut korvataan vakuutuksesta.
 
Sähköpostiviestien mukaan vakuutusyhtiö ja sairaala olivat myöhemmin sopineet leikkauslaskun lähettämisestä suoraan vakuutusyhtiölle. Sähköpostiviesteistä ilmenee myös, että vakuutusyhtiön korvauskäsittelijä oli puhelinkeskustelussa 2.8.2006 ilmoittanut vakuutuksenottajalle, että vakuutus korvaa fysikaalista hoitoa/kuntoutusta, mikäli hoito annetaan leikkauksen yhteydessä.
 
Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö korvasi 3.524,90 euron leikkauskulut päätöksellä 18.9.2006. Päätöksessä 24.1.2007 yhtiö viittasi vakuutusehtojen kohtaan 22.2.2, jonka mukaan korvausta ei makseta fysikaalisesta tai siihen rinnastettavasta hoidosta. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö ei korvannut fysioterapian kuluja.
 
Vakuutuksenottaja valitti päätöksestä vedoten korvauskäsittelijältä samaansa tietoon fysioterapian korvaamisesta. Vastauksessa 20.3.2007 vakuutusyhtiö viittasi korvauskäsittelijän puhelinmuistioon, jonka mukaan ”Kuntoutusta maksetaan, jos annetaan leikkauksen yhteydessä, ei jälkikäteen. Päätös korvauksesta tehdään, kun lasku on saapunut meille.” Vakuutusyhtiö kiisti antaneensa asiasta puutteellisia, virheellisiä tai harhaanjohtavia tietoja eikä muuttanut päätöstään.
 
Lausuntopyyntö

Vakuutuksenottaja vaatii olkapääleikkaukseen liittyneen fysioterapian korvaamista vakuutusyhtiön korvauskäsittelijän antaman ohjeen ja lupauksen mukaisesti. Hän kertoo käsittelijän soittaneen hänen 28.7.2006 lähettämänsä tiedustelun jälkeen ja antaneen samalla kuntoutukseen ohjeet, että kustannukset korvataan siinä tapauksessa, että sairaalan laskujen mukana lähetetään lääkärin määräys kuntoutuksesta. Käsittelijä oli korostanut, ettei kuntoutusta korvata, jos määräystä siihen ei lähetetä leikkauksen laskujen yhteydessä. Vakuutuksenottaja toteaa puolisonsa olleen paikalla puhelun aikana. Vakuutuksenottaja vetoaa myös siihen, että fysioterapiaa ei olisi edes voitu antaa heti ”leikkauksen yhteydessä”, sillä kättä ei saanut liikuttaa neljään viikkoon. Hän pyytää lausuntoa siitä, onko hänellä ollut oikeus luotaa saamaansa toimintaohjeeseen ja voidaanko luvattu korvaus jättää maksamatta. 
 
Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa asiasta käytyyn kirjeenvaihtoon ja vakuutusehtojen kohtaan 22.2.2, jonka mukaan fysioterapiakuluja ei korvata. Mikäli leikkauslasku sisältää fysioterapiakuluja ja fysioterapia on annettu välittömästi leikkauksen yhteydessä, kaikki kulut eli myös fysioterapia korvataan. Leikkauksen laskukoosteesta ilmenee, että fysioterapiaa voi antaa leikkauksen yhteydessä, jolloin se on osa leikkauslaskua. Tässä tapauksessa fysioterapiaa on annettu vasta kuukausi leikkauksen jälkeen.
 
Vakuutusyhtiö vetoaa päätöksessä 21.7.2006 antamaansa ilmoitukseen siitä, että laskujen korvattavuus ratkaistaan aina vasta korvauskäsittelyssä, sekä käsittelijänsä antamiin tietoihin. Ei voida katsoa, että korvauskäsittelijä olisi jättänyt antamatta tarpeellisia tietoja tai että hän olisi antanut sellaisia virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja vakuutuksesta, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn.
 
Vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentin mukaan tiedot, jotka yhtiö on antanut vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen tulevasta korvauksesta, eivät aiheuta yhtiölle sopimusoikeudellisia seuraamuksia. Potilasasiakirjoista ilmenee, että vakuutuksenottaja on käynyt lääkärissä 20.6.2006 olkakivun takia. Lääkäri on todennut, että ”potilaalle syytä tehdä olan artroskopia ja cuff ruptuuran korjaus”. Vakuutusehdoissa määritellään vakuutustapahtumaksi se tapahtuma, jonka perusteella vakuutuksesta maksetaan korvausta. Sairauskuluvakuutuksessa vakuutustapahtuma on sairauden alkamispäivä. Vakuutuslautakunnan tulkinnan mukaan (VKL 597/99) voidaan katsoa, että vakuutuksenottajan sairaus oli olemassa ja edellytti hoitoa jo ennen yhteydenottoa vakuutusyhtiöön. Tämän vuoksi asiaan ei voida soveltaa vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentin vastuusäännöstä.
 
Vakuutusyhtiö katsoo, ettei fysioterapiasta aiheutuneita kustannuksia voida katsoa sellaisiksi kuluiksi, jotka tulit vakuutusehtojen mukaan korvata. Näin ollen päätöstä ei ole syytä muuttaa.
 
Lausunnonpyytäjän lisäkirjelmä
 
Lautakunnalle toimittamassaan lisäkirjelmässä vakuutuksenottaja toistaa asiassa aiemmin esittämiään seikkoja. Vakuutusyhtiö lupasi korvata kuntoutuksen, jos lääkärin määräys fysikaalisesta kuntoutuksesta on vakuutusyhtiölle lähetettyjen leikkauspapereiden yhteydessä. Yhtiö oli korvannut useita leikkausta edeltäviä lääkärikäyntejä, jolloin oli selvinnyt, että olkapää voidaan leikata tai jättää leikkaamatta. Vakuutuksenottaja kertoo tehneensä ratkaisun leikkauksesta sen jälkeen, kun oli puhelimitse saanut vakuutusyhtiöltä tiedon, että vakuutus korvaa sekä leikkaus- että fysikaalisen kuntoutuksen kulut.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Kysymyksessä olevaan sairausvakuutukseen sovellettavien 1.7.1995 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 22.2.2 mukaan korvattavia eivät ole fysikaalinen tai siihen rinnastettava hoito.
 
Lautakunnalle toimitettujen asiakirjojen mukaan vakuutuksenottajalle on annettu 4.9.2006 tehdyn olkanivelleikkauksen jälkihoitona fysioterapiaa 4.10. – 13.12.2006 välisenä aikana. Vakuutuksenottaja vaatii hoidon korvaamista vedoten vakuutusyhtiön korvauskäsittelijältä ennen leikkausta saamiinsa tietoihin. Vakuutuksenottajan kertoman mukaan korvauskäsittelijä olisi ilmoittanut puhelimessa fysioterapian olevan korvattavaa, mikäli lääkärin määräys kuntoutuksesta lähetetään leikkauksen laskujen yhteydessä. Korvauskäsittelijän merkintöjen mukaan hän olisi kertonut puhelinkeskustelussa 2.8.2006 eli ennen leikkausta ja fysioterapian antamista vakuutuksen korvaavan fysikaalista hoitoa, jos se annetaan leikkauksen yhteydessä, ei jälkikäteen.
 
Vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentin mukaan, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.
 
Vakuutusyhtiö on todennut, että sairauskuluvakuutuksessa vakuutustapahtumana olisi sairauden alkamispäivä ja viitannut Vakuutuslautakunnan eräässä toisessa tapauksessa antamaan lausuntoon VKL 597/99. Lautakunta on kuitenkin mainitussa tapauksessa todennut, että yleensä vapaaehtoisissa sairausvakuutuksissa vakuutustapahtumaksi määritellään hoitokulun syntyminen.
 
Nyt puheena olevan vakuutuksen ehtojen kohdassa 22.1.1 todetaan, että korvausta maksetaan kohdassa 22.1.5 mainituista, tämän vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle Suomessa aiheutuneista sairaanhoitokuluista siltä osin kuin niistä ei ole oikeutta korvaukseen sairausvakuutuslain tai jonkin muun lain nojalla. Vakuutusehtojen mukaisena vakuutustapahtumana on siis sairaanhoitokulun aiheutuminen. Vakuutusehtoihin ei sisälly sellaista sairastumista koskevaa määrittelyä kuin vakuutusyhtiön mainitsemassa tapauksessa VKL 597/99 oli ehtoihin kirjattu. Kun tiedot fysioterapian korvausedellytyksistä on tässä tapauksessa annettu ennen fysioterapiakustannusten syntymistä eli ennen vakuutussopimuksen mukaisen vakuutustapahtuman sattumista, asiaa on arvioitava ensisijaisesti vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentin ensimmäisen virkkeen perusteella.
 
Lautakunta toteaa, että sillä vakuutuksenottajan esiin tuomalla seikalla, että fysioterapian antaminen on ollut lääketieteellisistä syistä mahdollista vasta neljä viikkoa leikkauksen jälkeen, ei ole vaikutusta tämän asian ratkaisemiseen. Puhelinkeskustelua 2.8.2006 koskevasta selvityksestä ei ilmene, kuinka yksityiskohtaisesti vakuutuksenottajalle selvitettiin leikkaukseen liittyvän fysioterapian korvausedellytyksiä. Lautakunta pitää asiakirjoista ilmenevien tietojen perusteella todennäköisenä, että vakuutuksenottaja on ymmärtänyt vakuutusyhtiöstä saamansa ohjeen väärin. Selvitysten perusteella ei kuitenkaan ole mahdollista todeta, onko väärinymmärrys aiheutunut siitä, että korvauskäsittelijän antamat tiedot olisivat olleet jollakin tavalla virheellisiä tai harhaanjohtavia.
 
Vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentin mukaisen vastuun syntyminen edellyttää lisäksi sitä, että annettujen tietojen voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tällainen vaikutus fysioterapian korvattavuutta koskevalla tiedolla olisi ollut lähinnä siinä tapauksessa, että vakuutuksenottaja oikean tiedon saadessaan olisi kokonaan jättänyt hakeutumatta leikkaukseen ja sen asianmukaiseen jälkihoitoon kuuluneeseen fysioterapiaan.
 
Vakuutuksenottaja on asiasta käymässään kirjeenvaihdossa vedonnut pitkäaikaiseen työttömyyteensä. Hän ei kuitenkaan ole esittänyt, että ilman vakuutuskorvausta työttömyys olisi estänyt leikkaukseen hakeutumisen. Vakuutuksenottajan vakuutusyhtiölle asian selvittelyn aikana lähettämien kirjeiden perusteella kyse on ollut pikemminkin siitä, että hän ei ole halunnut ottaa lainaa hoitokustannusten kattamiseksi. Tähän nähden vakuutusyhtiön fysioterapian korvattavuudesta antamien tietojen ei voida tässä tapauksessa katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn hoitoon hakeutumisessa siinäkään tapauksessa, että hänelle puhelimitse annetut tiedot mahdollisesti ovat olleet virheellisiä tai harhaanjohtavia. Vakuutusyhtiön menettelyn ei muutoinkaan ole osoitettu aiheuttaneen vakuutuksenottajalle sellaisia ylimääräisiä kuluja, joita voitaisiin pitää hänelle aiheutuneena vahinkona.
 
Selostamillaan perusteilla lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.
 
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 
Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia