Haku

VKL 253/12

Tulosta

Asianumero: VKL 253/12 (2013)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 18.06.2013

Vakuutusehtojen tulkinta Leukaluun tulehdussairauden hoitokulujen korvattavuus Oliko kyse vakuutusehtojen rajoituksen tarkoittamasta purentaelimiin kohdistuneesta hoidosta?

Tapahtumatiedot

A (s. 1958) hakeutui syyskuussa 2009 sairaalahoitoon alaleuan alueen infektion takia. Oireilevalta alueelta oli vuonna 1999 poistettu hammas d.46 ja korvattu se kahdella tekojuurella ja kruunuilla. Alueelle tuli kruunujen laittamisen jälkeen oireita (paineen tunnetta); vuonna 2003 A:ta hoidettiin leukakirurgian poliklinikalla leukanivelvaivojen vuoksi. Vuonna 2006 implanttialue alkoi vaivata enemmän. Implantin edessä oleva hammas alkoi heilua. Syksyllä 2007 implantti poistettiin, minkä jälkeen paineen tunne helpotti. Alueelle jäi kuitenkin fisteli, joka eritteli välillä ja josta poistui kuollut luukappale vuonna 2008. Keväällä 2009 poistettiin alueelle jäänyt kuollut juurenpala. Hampaaseen d.45 tehtiin juurihoito kesällä 2009, minkä jälkeen se hiottiin pois ristipurennasta ja paikattiin.

Leukaluun alueen infektiota epäiltiin vuonna 1999 tehdystä implanttihoidosta johtuvaksi, minkä vuoksi A teki potilasvahinkoilmoituksen. Potilasvakuutuskeskuksen kielteisen päätöksen jälkeen A haki korvausta infektion hoitokuluista sairausvakuutuksestaan.

 

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Korvauspäätöksessään 22.7.2010 vakuutusyhtiö totesi, että sairausvakuutuksesta ei ehtojensa mukaan korvata hampaisiin, hampaiden tukikudoksiin, purentaelimiin tai leukaniveliin kohdistuneista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä aiheutuvia kuluja. A:n leukaluun infektio on kehittynyt purentaelimiin kohdistuneiden hoitotoimenpiteiden seurauksena, joten kuluja ei voitu korvata vakuutuksesta.

A:n reklamaatioiden johdosta yhtiö antoi asiassa vielä uuden korvauspäätöksen 2.3.2012, minkä lisäksi asia käsiteltiin yhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä 8.5.2012. Päätöksessä 2.3.2012 yhtiö katsoi, että kulut, joista A haki korvausta, olivat hammashoitoa, joka ei vakuutuksen rajoitusehdon mukaan tullut sairausvakuutuksesta korvattavaksi. Yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen lausunnossa 8.5.2012 katsottiin, että A:n leukaluun infektiossa oli kyse hampaan tulehdukseen verrattavasta tilasta, jota ei korvata vakuutuksesta.

 

Valitus

Valituksessaan Vakuutuslautakunnalle 24.5.2012 A vaatii leukaluun alueen infektioon liittyvien hoitokulujen korvaamista sairausvakuutuksesta. Potilasvahinkolautakunnan mukaan leukaluussa oleva tulehdus ei ole hammashoitoon liittyvä ja siten ei potilasvahinkona korvattava. Tällä perusteella A katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi hylätä korvaushakemusta sairausvakuutuksesta sillä perusteella, että kysymyksessä olisivat hammashoitoon liittyvät kulut.

 

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan 28.6.2012 yhtiö viittaa päätöksiinsä ja sisäisen muutoksenhakuelimensä lausuntoon sekä toteaa, että hampaisiin, hampaiden tukikudoksiin, purentaelimiin ja leukaniveliin kohdistuneet tutkimus- ja hoitotoimenpiteet on kategorisesti suljettu vakuutuksen ulkopuolelle riippumatta esimerkiksi siitä, mikä niiden taustalla oleva syy on. Näin ollen kuluja ei voida korvata sairausvakuutuksesta.

 

Asiakkaan lisäkirjelmä

Asiakas on toimittanut Vakuutuslautakunnalle 13.12.2012 päivätyn lisäkirjelmän, jossa toistaa aiemmin esittämänsä sekä katsoo, ettei hänellä todettua leukaluun alueen infektiota voida verrata hampaan tulehdukseen vakuutusyhtiön esittämällä tavalla. Kysymyksessä on taudinkulultaan, ennustukseltaan ja vakavuudeltaan täysin toisenlainen tila kuin hampaan tulehdus.

                                           

Vakuutusyhtiön lisävastine

Asiakkaan lisäkirjelmän johdosta antamassaan lisävastineessa 6.3.2013 vakuutusyhtiö toteaa, ettei sairauskuluvakuutuksesta korvata mitään hampaisiin, hampaiden tukikudoksiin, purentaelimiin tai leukaniveliin kohdistuneista tutkimus- tai hoitotoimenpiteistä aiheutuneita kuluja, ellei kyseessä ole tapaturmasta aiheutuneen hammasvamman hoito. Olennaista rajoitusehdon soveltumisen kannalta on se, mihin hoito on kohdistunut. Sillä, tehdäänkö hoitotoimenpiteet hammassairauden vai muun sairauden hoitamiseksi, ei ole merkitystä. Purentaelin on ihmiskehon toiminnallinen yksikkö, jonka ensisijaisena tehtävänä on ruoan hienontaminen, voitelu ja kuljettaminen ruokatorveen. Pureskelun lisäksi se osallistuu myös nielemiseen, hengittämiseen ja puhumiseen. Purentaelin muodostuu siihen anatomisesti ja toiminnallisesti liittyvistä rakenteista. Sen tärkeimmät rakenteet ovat leukanivelet, puremalihakset, ala- ja yläleuan luut, hampaisto tukikudoksineen, suuret ja pienet sylkirauhaset, huulten, poskien ja kielen lihakset sekä purentaelintä ympäröivät pehmytkudokset. Leukaluuhun kohdistuva hoito katsotaan purentaelimiin kohdistuvaksi hoidoksi, joka on rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Näin ollen haettua korvausta ei voida maksaa.

 

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat selvitykset:

  • vahinkoilmoitus 14.7.2010
  • sairauskertomustekstit 9.9.2009−11.10.2012
  • Potilasvahinkolautakunnan ratkaisusuositus 23.9.2011
  • vakuutusyhtiön korvauspäätökset 22.7.2010 ja 2.3.2012 sekä vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen lausunto 8.5.2012
  • vakuutusyhtiön asiantuntijahammaslääkärin lausunto 3.4.2012
  • A:n valitus Vakuutuslautakunnalle 24.5.2012
  • vakuutusyhtiön vastine 28.6.2012
  • A:n lisäkirjelmä 13.12.2012
  • vakuutusyhtiön lisävastine 6.3.2013
  • vakuutuskirja
  • vakuutusehdot

 

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

A:n sairausvakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 1 (Vakuutuksen sisältö) mukaan vakuutus korvaa sen voimassaoloaikana alkavan sairauden tai sattuvan tapaturman aiheuttamia hoitokuluja. Vakuutuksen korvauslajina on hoitokorvaus. Ehtojen kohdan 4.1 (Oikeus hoitokorvaukseen) mukaan oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun vakuutuksen voimassaoloaikana alkaneesta sairaudesta tai sattuneesta tapaturmasta aiheutuu hoitokuluja. Ehtojen kohdan 4.3.1 mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata muun muassa hampaisiin, hampaiden tukikudoksiin, purentaelimiin tai leukaniveliin kohdistuneista tutkimus- tai hoitotoimenpiteistä aiheutuvia kuluja.

Ratkaisusuositus

A on hakenut sairausvakuutuksestaan korvausta alaleukaluun alueen infektion hoitokuluista. Asiassa on kysymys siitä, onko infektion hoidossa kyse rajoitusehdoissa tarkoitetusta purentaelimiin kohdistuneista tutkimus- tai hoitotoimenpiteistä. Vakuutuslautakunta toteaa, että rajoitusehdon soveltuvuuden kannalta on ratkaisevaa hoidon kohdistuminen, ei se, minkä sairauden vuoksi hoitotoimenpiteet on tehty.

Purentaelimellä tarkoitetaan pureskeluun osallistuvien anatomisten rakenteiden muodostamaa toiminnallista kokonaisuutta. Tähän kokonaisuuteen kuuluvat muun muassa hampaisto, puremalihakset, ala- ja yläleuan luut sekä leukanivelet. A:n hoito on kohdistunut alaleukaluun alueelle. Hoito on siten kohdistunut purentaelimiin ja kuuluu vakuutuksen rajoitusehdon 4.3.1 piiriin. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Laine.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia