Tapahtumatiedot
Lausunnonpyytäjän pojan hyväksi oli syntymästä 24.10.1988 lähtien ollut voimassa sairauskuluvakuutus. Vakuutukseen oli vuonna 1989 lausunnonpyytäjän hakemuksesta liitetty ns. asiakaskortti, jota käyttäen lääkäriasemilla ja apteekeissa oli mahdollista asioida ilman käteistä rahaa. Vakuutusyhtiö lopetti uusien asiakaskorttien myöntämisen yksityishenkilöille 1.1.1995. Kirjeellä 27.12.1995 vakuutusyhtiö ilmoitti lausunnonpyytäjälle asiakaskorttien poistamisesta myös vanhoista vakuutuksista ja ettei korttia enää vuonna 1996 uusittaisi.
Muutoksen perusteluna vakuutusyhtiö esitti asiakaskortillisten vakuutusten määrän supistuneen niin vähäiseksi, että asiakaskorttipalvelun ylläpitäminen oli tullut liian kalliiksi. Vakuutusyhtiö ilmoitti asiakaskortin poistamisen alentaneen vakuutuksen vuosimaksua 662,10 mk. Kortin poistamisen jälkeen sairauskulut tuli maksaa itse ja hakea sen jälkeen korvaus vakuutusyhtiöstä. Sairauskulut korvattaisiin entisessä laajuudessa. Vakuutusyhtiö korvaisi myös sairausvakuutuslain mukaisen osuuden kuluista edellyttäen, että korvaushakemuksessa oleva Kansaneläkelaitokselle osoitettu hakemus täytettäisiin.
Lausuntopyyntö
Lausunnonpyytäjä tiedustelee, onko vakuutuksenantajalla oikeus yksipuolisesti vastoin vakuutuksenottajan tahtoa muuttaa sopimusehtoja poistamalla asiakaskortti. Hän viittaa siihen, että poika on sairastellut kovasti, koska pelkästään sairaanhoitokuluja on tähän mennessä korvattu 26.665 mk, minkä vuoksi vakuutus on ollut erittäin tarpeellinen. Asiakaskortilla hän on pystynyt hoitamaan maksut siten, ettei hän ole joutunut sitomaan omia varojaan hoitokuluihin ja lääkkeisiin.
Noin kaksi vuotta sitten vakuutusyhtiö yritti sopimusteitse saada asiakaskortin pois, mihin hän ei suostunut. Lausunnonpyytäjä viittaa 1.7.1995 voimaan tulleen vakuutussopimuslain (543/94) 20 §:n 2 ja 4 momentteihin sekä vakuutusehtojen kohtaan 9.7, jossa 4 momentin säännöstä on referoitu. Hänen mielestään vakuutusehtojen kohdassa ei ole vakuutussopimuslain 20 §:n 2 momentin edellyttämällä tavalla yksilöity perusteita, joilla ehtoja voidaan muuttaa. Vakuutuksenantajakin lienee tulkinnut muutosta siten, että kysymyksessä ei ole tässä kohdassa tarkoitettu sopimusehtojen muutos, vaan 4 momentissa tarkoitettu vähäinen muutos, jolla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.
Asiakaskorttia ei ole mainittu itse sopimusehdoissa, mutta vakuutusta on markkinoitu asiakaskortin avulla, joten sitä on pidettävä vakuutusehtona tai siihen läheisesti liittyvänä muuna sopimusehtona. Tulkintakysymykseksi muodostuu se, arvioidaanko kriteereitä vähäinen muutos ja vakuutuksen keskeinen sisältö vakuutuksenantajan vai vakuutuksenottajan näkökulmasta. Lausunnonpyytäjän mielestä tulkinnan tulisi olla kuluttajaystävällinen eli epäselvissä tapauksissa vakuutuksenottajaa suosiva.
Hän perustelee näkemystä sillä, että vakuutuksenantaja on uuden vakuutussopimuslain tullessa voimaan samalla muuttanut vakuutusehtoja. Ehtomuutoksen kohtaan 9.7 on otettu vakuutussopimuslain 20 §:n 4 momentin tulkinnanvarainen säännös, vaikka siihen olisi hyvin voitu ottaa ehtokohta, jossa olisi yksilöity perusteet, joilla vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa sopimusehtoja, jolloin asia olisi ollut täysin selvä. Vakuutuksenantaja ei kuitenkaan ole halunnut menetellä näin, vaan se on tietoisesti valinnut tulkinnanvaraisen ratkaisun. Vakuutuksenantaja kantakoon asiassa tulkintariskin.
Lausunnonpyytäjä viittaa K.A. Telarannan teoksessa "Vakuutussopimuslaki" vuodelta 1994 sopimusehdoista ja niiden muuttamisesta esitettyyn. Tämän perusteella on hänen mielestään selvää, että kyseessä on vakuutusehtoihin tai niihin läheisesti liittyviin muihin sopimusehtoihin liittyvä muutos, jonka osalta vakuutusehdoissa ei ole yksilöity muutosperusteita. Hänen mielestään muutos on vakuutussopimuslain 3 §:n 1 momentin perusteella mitätön.
Lausunnonpyytäjän mielestä kysymyksessä ei liioin ole vähäinen muutos, jolla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön. Asiakaskortin poistaminen ei vaikuta siihen, onko sairaus korvattava vai ei, mutta kylläkin siihen, kuka ensisijaisesti maksaa laskun. Jos vakuutuksenottajalla ei ole varaa itse maksaa yksityislääkärin hoitokuluja, ei hän vakuutuksesta huolimatta voi hakeutua yksityislääkärin hoitoon. Näin ollen kortin poistaminen vaikuttaa suoraan vakuutuksenottajan asemaan ja vastaavasti se pienentää vakuutuksenantajan korvausmenoa, koska nyt vakuutusyhtiö saa käytännössä maksuaikaa laskuille vähintään puolitoista kuukautta. Vakuutuksen sisällön osalta asiakaskorttia on vakuutuksenottajan kannalta pidettävä keskeisenä. Miksi ihmiset olisivat olleet valmiita maksamaan kallista vakuutusmaksua, jos he eivät olisi saaneet rahoilleen vastinetta?
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa solmineensa yksityisten lääkäriasemien ja apteekkien kanssa suoralaskutussopimuksia. Sopimusten mukaan asiakas voi saada sairaanhoitopalvelut ja lääkkeet ilman käteistä rahaa/pankkikorttia esittämällä vakuutusyhtiön antaman asiakaskortin. Ilman käteistä rahaa asiakas voi asioida luonnollisesti silloinkin, kun hänellä on luottokorttiyhtiön kortti kuten esim. Visa tai Diners. Asiakaskortti on liittynyt vakuutusyhtiön kehittämään korvauspalveluun. Millaista palvelua yhtiö kulloinkin vakuutukseen liittyen antaa, on yhtiön itse päätettävä. Tähän päätökseen vaikuttavat kustannustekijöiden lisäksi mm. kilpailutilanne, tuotekehitys ja ympäristötekijöiden muutos. Palvelun tasoa tai laatua ei määritellä vakuutusehdoissa. Vakuutusyhtiö katsoo, että kyseessä on korvauspalveluun tehty muutos ja että Vakuutuslautakunnan ei tulisi antaa lausuntoa tällaisessa korvauspalvelun tasoa koskevassa erimielisyyskysymyksessä.
Mikäli lautakunta kuitenkin katsoo asiakaskortin poistamisen vakuutusta koskevan sopimusehdon muutokseksi, vakuutusyhtiö toteaa, että kyseiseen vakuutukseen on sovellettu 1.10.1995 alkaen uuden vakuutussopimuslain mukaisiksi muutettuja vakuutusehtoja. Vakuutuksen sopimusehtojen muuttamiselle on ehtokohdassa 9.6 asetettu eräitä erityispremissejä ja ehtokohdassa 9.7 on annettu sen lisäksi yhtiölle oikeus tehdä sopimusehtoihin sellaisia vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.
Vakuutusyhtiö katsoo, että asiakaskortin poistaminen on sellainen muutos, jolla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön. Sairaanhoitokuluvakuutuksen keskeinen sisältö on korvata vakuutetulle vakuutusaikana aiheutuneet sairaanhoitokulut. Millä tavalla, kuinka laadukkaasti, nopeasti tai ystävällisesti tämä kaikki tapahtuu, ei kuulu kyseisen vakuutuksen keskeiseen sisältöön.
Markkinatuomioistuin on päätöksessään 1991:12 käsitellyt kohtuuttomia vakuutussopimusehtoja. Se on todennut, että ".. sopimusehtojen muutoksen olennaisuutta on arvioitava kuluttajan kannalta. Keskeistä on, mikä merkitys muutoksella on itse tarjottuun hyödykkeeseen eli vakuutusturvaan". Päätöksessä todetaan myös, että "Sopimusehtoihin on yleensä hyväksyttävää tehdä sellaisia muutoksia ja tarkistuksia, joilla ei vähennetä vakuutusturvaa". Asiakaskortin poistaminen ei ole koko sopimuksen sisältö arvioiden merkittävä tai olennainen asia myöskään siksi, että asiakaskortin poisto on korvattu täysimääräisesti sitä koskevalla hinnanalennuksella.
Vakuutusyhtiö korostaa vielä, että asiakaskortin poistamisella ei ole vaikutusta vakuutuksen antamaan turvaan. Kortin poiston jälkeenkin yhtiö suostuu suoralaskutukseen silloin, kun vakuutetulle tullaan tekemään kalliita lääkärintutkimuksia tai hoitotoimenpiteitä. Näistä yksittäisistä tapauksista asiakkaan tulee luonnollisesti sopia yhtiön kanssa erikseen etukäteen.
Vakuutusyhtiö ymmärtää, että asiakkaalle saattaa aiheutua käytännön hankaluuksia siitä, että hän ei ole voinut varautua asiakaskortin poistamiseen. Vaikka kortin poistamisesta onkin yhtiön mielestä ilmoitettu hyvissä ajoin ennen kortin voimassaoloajan päättymistä, vakuutusyhtiö katsoo tässä tapauksessa asiakkaan niin halutessa mahdolliseksi, että asiakaskortti liitetään vakuutukseen vielä enintään yhdeksi vuodeksi.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Vakuutuslautakunnan toimivallasta
Vakuutusyhtiön kannan mukaan lautakunnan ei tulisi antaa lausuntoa tässä asiassa, koska asia koskee vakuutusyhtiön mielestä korvauspalvelun tasoa. Lautakunta katsoo kuitenkin, että kysymyksessä on vakuutussuhteeseen perustuva lain soveltamista ja tulkintaa sekä jäljempänä selostetuin perustein myös vakuutussopimuksen ehtojen soveltamista koskeva erimielisyys, jossa lautakunnan ohjesäännön 8 §:n mukaan lausunnon antaminen kuuluu lautakunnan tehtäviin.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusyhtiön ilmoituksen mukaan vakuutukseen on sovellettu eräpäivästä 1.10.1995 alkaen uuden vakuutussopimuslain mukaisiksi muutettuja vakuutusehtoja. Näin ollen vakuutukseen ja nyt kysymyksessä olevaan asiakaskortin poistoon on vakuutussopimuslain (543/94) voimaantulosäännösten 82 §:n 1 momentin 3 -kohdan perusteella sovellettava kyseistä lakia.
Lain henkilövakuutuksen sopimusehtojen muuttamista koskevan 20 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa muuttaa henkilövakuutuksen vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja muissa kuin tässä pykälässä ja 25 ja 27 §:ssä säädetyissä tapauksissa. 2 momentin mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja ei kuitenkaan saa muuttaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut. 4 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on lisäksi oikeus tehdä henkilövakuutuksen vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.
20 §:n 6 momentin mukaan vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilmoitus siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Muutos tulee voimaan sen vakuutusmaksukauden tai, jos vakuutusmaksukaudesta ei ole sovittu, sen kalenterivuoden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua ilmoituksen lähettämisestä.
Vakuutukseen 1.10.1995 alkaen sovellettujen vakuutusehtojen kohdan 9.6 mukaan erityisehtojen kohdissa 12 - 19 mainittujen vakuutusten (tässä tapauksessa vakuutetulla olevan vakuutuksen ehdot sisältyvät kohtaan 18) vakuutusmaksuja ja muita sopimusehtoja on vakuutusyhtiöllä oikeus muuttaa, jos muutoksen syynä on ennalta-arvaamaton korvausmenon kehitys tai muu seuraava ennalta-arvaamaton olosuhteiden muutos:
- uusi tai muuttunut lainsäädäntö tai viranomaisen määräys,
- kansainvälinen kriisi, poikkeuksellinen luonnontapahtuma, suuronnettomuus,
- muutos kuolevuuskehityksessä,
- yleisen korkotason aleneminen alle vakuutusmaksun laskemisessa käytetyn korkotason tai
- vakuutukseen vaikuttavan kustannustason muuttuminen yli vakuutuksessa käytetyn indeksin edellyttäen, että muutos johtuu vakuutusyhtiön määräysvallan ulkopuolella olevasta syystä.
Vakuutusehtoihin tehtävä vakuutusturvan heikennys ei kuitenkaan koske sellaista sairautta tai vammaa, jonka tutkimus tai hoito on alkanut ennen ehtomuutosta.
Ehtojen kohdan 9.7 mukaan vakuutusyhtiö voi lisäksi tehdä vakuutusehtoihin ja muihin sopimusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön. Kohdan 9.8 mukaan sopimusehtojen muutos tulee voimaan seuraavan vakuutusmaksukauden alusta tai, jos vakuutuksesta ei enää eräänny vakuutusmaksuja, seuraavan kalenterivuoden alusta.
Asiakaskortin sopimusluonteesta
Lautakunta toteaa, ettei vakuutukseen liittyvästä ns. asiakaskortista ole erillisiä määräyksiä vakuutukseen sovellettavissa 1.7.1995 alkaen voimassa olleissa vakuutusehdoissa. Vakuutussopimus koostuu ja sen sisältö määräytyy tavallisimmin vakiomuotoisten yleisten vakuutusehtojen sekä vakuutuskirjan tai muun vakuutuksesta annetun sopimuskirjan perusteella. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, etteikö vakuutussopimukseen voitaisi liittää muitakin osia, kuten esim. vakuutuksenantajan vakuutuksenottajalle erikseen antamia suojeluohjeita.
Tässä tapauksessa asiakaskortti on liitetty sairauskuluvakuutukseen erillisen lausunnonpyytäjän 13.2.1989 allekirjoittaman asiakaskorttihakemuksen perusteella, jossa kortin liittymisestä tiettyyn vakuutukseen on erikseen mainittu. Vakuutuksenottajan allekirjoittaessa asiakaskorttia koskevan hakemuslomakkeen ja hyväksyessä siinä kortin käytöstä annetut ohjeet ja määräykset ja vakuutusyhtiön puolestaan hyväksyessä korttia koskevan hakemuksen myös asiakaskortista tulee osa vakuutussopimusta. Muutoinkin luonnollisena osana vakuutussopimusta voidaan pitää ainakin jonkinlaista vakuutusyhtiön tarjoamaa korvauspalvelua, vaikka siitä varsinaisia seikkaperäisiä määräyksiä vakuutusehtoihin ei olisikaan otettu.
Tämän perusteella lautakunta katsoo, että myös asiakaskorttia ja sen käyttöä koskeviin muutoksiin on sovellettava laissa ja vakuutusehtojen kohdissa 9.6 - 9.8 vakuutusehtojen muuttamisesta annettuja määräyksiä.
Asiakaskortin poistaminen sopimusehtojen muutoksena
Lausuntopyynnön johdosta lautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 20 §:n 2 momentin mukaiset yksilöidyt perusteet vakuutusmaksun ja muiden sopimusehtojen muuttamiselle on mainittu vakuutusehtojen kohdassa 9.6. Näiden tilanteiden lisäksi vakuutussopimuslain 20 §:n 4 momentissa on säädetty vakuutuksenantajan oikeudesta tehdä vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia muustakin kuin 20 §:n 2 momentissa mainitusta syystä. 4 momenttia vastaava määräys on otettu vakuutusehtojen kohtaan 9.7.
Vakuutusyhtiön ilmoituksen mukaan asiakaskortin poistaminen ei ole tapahtunut vakuutusehtojen kohdassa 9.6 mainitusta syystä. Tämän vuoksi vakuutusyhtiön oikeus asiakaskortin poistamiseen on ratkaistava sen perusteella, onko asiakaskortin poistamista pidettävä vakuutussopimuslain 20 §:n 4 momentin mukaisena vähäisenä muutoksena.
Vakuutussopimuslaissa ei ole nimenomaisesti lausuttu siitä, millä perusteilla ehtomuutoksen vähäisyyttä tai vakuutussopimuksen keskeistä sisältöä tulisi arvioida, eli onko asia ratkaistava yleisin vakuutusehtoja ja vakuutuksenantajan koko kyseistä vakuutuskantaa koskevin perustein vai voidaanko arvioinnissa ottaa huomioon myös yksittäistä vakuutuksenottajaa ja hänen asemaansa koskevia seikkoja. Laissa mainitut vakuutuksenantajien tekemät vakuutusehtojen muutokset koskevat tavanomaisesti yleisiä vakuutusehtoja ja kohdistuvat tällaisina aina koko tiettyyn vakuutuskantaan. Tämän vuoksi lautakunta katsoo ottaen huomioon 20 §:n säännös kokonaisuudessaan ja hallituksen esityksessä 20 §:n 2 momentin ja 19 §:n hdalla mahdollisista ehtojen muuttamisperusteista lausutun, että muutoksen laatua on lain mukaan arvioitava ensisijaisesti yleisin kaikkia vakuutuksenottajia koskevin perustein. Arvioinnin tulee siten tapahtua vakuutuksenottajien näkökulmasta.
Tässä tapauksessa asiakaskortti on poistettu kaikista niistä vakuutuksista, joihin sellainen on sisältynyt. Lautakunta toteaa, että lasten sairauskuluvakuutuksia aikanaan markkinoitaessa asiakaskortti on ollut yksi voimakkaasti korostettu osa vakuutussopimusta. Ennen kortin poistamispäätöstä asiakaskortin sisältävistä vakuutuksista on peritty korkeampaa vakuutusmaksua kuin vastaavista kortittomista vakuutuksista. Tällaisessa tilanteessa ja muutoinkaan pelkästään vakuutusmaksun alentaminen kortin poistamiseen liittyen ei välttämättä riitä tekemään muutoksesta vähäistä, vaan muutoksen laatua on arvioitava vakuutuksenottajan aseman ja hänen vakuutussopimuksesta saamiensa kokonaisetujen perusteella.
Lautakunnan käsityksen mukaan sairauskuluvakuutuksen keskeisen sisällön muodostavat vakuutusehdoissa yksilöityjen sairaanhoitokulujen korvaaminen vakuutetulle ja tätä vakuutuksen korvauspiiriä määrittävät sopimusmääräykset. Tähän nähden asiakaskortin poistaminen kohdistuu lähinnä vakuutusyhtiön vakuutussopimussuhteesta johtuvaan sivuvelvoitteeseen korvaustoiminnan järjestämisestä tietyllä sovitulla tavalla. Sen sijaan asiakaskortin poistamisella ei millään tavalla puututa siihen, missä laajuudessa vakuutetulla on oikeus saada eri sairauskulunsa korvatuiksi eikä hänen oikeutensa tältä osin ehtomuutoksella rajoitu.
Ehtomuutoksen merkitystä arvioidessaan lautakunta on ottanut huomioon myös sen, että suurten yksittäisten hoitokuluerien maksaminen on vakuutusyhtiön esittämällä tavalla hoidettavissa sopimalla erikseen laskutusjärjestelystä joko vakuutusyhtiön tai hoitolaitoksen kanssa.
Selostamillaan perusteilla Vakuutuslautakunta katsoo, että asiakaskortin poistamista vakuutuksesta on tässä tapauksessa pidettävä sellaisena vähäisenä muutoksena vakuutusehtoihin, jolla ei ole vaikutusta sairauskuluvakuutuksen keskeiseen sisältöön. Näin ollen vakuutusyhtiöllä on katsottava tässä tapauksessa sinänsä olevan oikeus sopimusehtojen muuttamiseen poistamalla vakuutukseen liittynyt asiakaskortti.
Vakuutusyhtiö on vakuutussopimuslain 20 §:n 6 momentin mukaisesti ilmoittanut kirjeellä 27.12.1995 lausunnonpyytäjälle vakuutussopimuksen ehtojen muutoksen sisällöstä. Ilmoituksessa ei lautakunnalle toimitetun kirjejäljennöksen perusteella ole kuitenkaan mainittu lausunnonpyytäjälle hänen oikeudestaan irtisanoa sairauskuluvakuutus.
Tämän perusteella lautakunta katsoo, että lausunnonpyytäjällä on niin halutessaan oikeus saada vakuutussopimus lakkaamaan takautuvasti ensimmäisestä mahdollisesta ajankohdasta, jona irtisanominen olisi voitu tehdä, mikäli tästä oikeudesta olisi hänelle kirjeessä 27.12.1995 ilmoitettu. Muun selvityksen puuttuessa lautakunta katsoo, että vakuutuksen päättymisajankohtana olisi tällöin pidettävä 7. päivää vakuutusyhtiön lähettämän ilmoituskirjeen päiväyksestä eli 3.1.1996.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat puheenjohtaja Sisula-Tulokas ja varapuheenjohtajat Routamo ja Savolainen sekä jäsenet Tuomela, Tomperi, Sario, Pönni, Vanhanen ja varajäsenet Alho ja Saikkonen. Jäsen Rusasen eriävä mielipide liitteenä. Sihteerinä toimi Isokoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Jäsen Rusasen eriävä mielipide:
Ehtomuutoksen vähäisyydestä olen samaa mieltä kuin lautakunnan enemmistö. Muutoksesta ilmoittamisesta totean seuraavaa:
Vakuutusyhtiö on vakuutussopimuslain 20 §:n 6 momentin mkaisesti ilmoittanut kirjeellä 27.12.1995
lausunnonpyytäjälle vakuutussopimuksen ehtojen muutoksen sisällöstä. Ilmoituksessa ei lautakunnalle toimitetun kirjejäljennöksen perusteella ole kuitenkaan mainittu lausunnonpyytäjälle hänen oikeudestaan irtisanoa sairauskuluvakuutus. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö on lain 18 §:n 2 momentista ilmenevän periaatteen mukaan menettänyt oikeutensa vedota 27.12.1995 ilmoittamaansa ehtomuutokseen. Näin ollen vakuutetulla on edelleen oikeus pitää vakuutus voimassa asiakaskortillisena aikaisemman sopimuksen mukaisella vakuutusmaksulla ja vakuutusyhtiön tulee antaa vakuutuksesta lausunnonpyytäjän niin halutessa uusi asiakaskortti.