Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1955) hakeutui 9.5.2016 ortopedin vastaanotolle erittäin hankalan lonkkanivelrikon vuoksi. Liikkuminen oli vaivalloista, lonkkien kierrot olemattomat ja kivuliaat. Vasen puoli oli pahempi. Lonkkien röntgentutkimuksessa todettiin molempien reisiluunpäiden kuolio. Molempiin lonkkiin tehtiin tekonivelleikkaus 28.6.2016. A haki lonkkien hoitokuluista korvausta työnantajansa ottamasta henkilöstön sairausvakuutuksesta, jossa on sairauskohtainen enimmäiskorvausmäärä.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lla todettu molempien lonkkien primaari nivelrikko oli yksi sairaus, jonka hoitokuluihin oli käytettävissä yksi vakuutusmäärä. Yhtiö antoi 23.5.2016 maksusitoumuksen vasemman lonkan tekonivelleikkaukseen siltä osin, kuin jäljellä ollut vakuutusmäärä kattoi sen kustannukset. Oikean lonkan tekonivelleikkaukseen ei myönnetty maksusitoumusta vakuutusmäärän täyttymisen vuoksi.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A viittaa hänet leikanneen lääkärin lausuntoon, jonka mukaan lonkkien nivelrikkoa on pidettävä erillisinä sairauksina, koska mitään selittävää systeemistä syytä nivelrikolle ei ole todettu. Tällä perusteella sairauksia on käsiteltävä erillisinä ja myös oikean lonkan tekonivelleikkaus tulee korvata.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 9.5.2016, 26.5.2016, 9.6.2016, ja 29.6.2016.

Ortopedin laatiman E-lausunnon 9.5.2016 mukaan A on tullut vastaanotolle erittäin vaikean lonkkanivelrikon vuoksi. Vaivaa on ollut pitkään, mutta tilanne on nyt mennyt erittäin pahaksi. A on kävellyt vain sauvaan tukien ja särkylääkkeitä on mennyt joka päivä. Vastaanotolla A:n liikkumisen on todettu olevan vaivalloista ja lonkkien kierrot ovat olleet olemattomat ja kivuliaat. Vasen puoli on ollut pahempi. Röntgenkuvassa on todettu molemminpuolinen reisiluun pään kuolio. A:lle on suositeltu vasemman lonkan tekonivelleikkausta.

Toisen ortopedin E-lausunnon 26.5.2016 mukaan A:n kävely on ollut rollaattorin avulla erittäin huonoa ja hyvin etukumaraista. A on vaivoin päässyt tutkimuspöydälle. Molemmissa lonkissa on todettu jäykkyyttä. Ojennus on kiristänyt, taivutus on mennyt noin 70 asteeseen, sisäkierrot ovat onnistuneet noin 10 ja ulkokierrot noin 20 astetta ja liikkeet ovat aristaneet. Röntgentutkimuksessa on todettu molemmin puolin vaikea nivelrikko. Reisiluun pään kuoliota on todettu lakiosassa, lonkkamaljakon muoto on vielä ollut säilynyt. Löydös on ollut symmetrinen. Ortopedi on pitänyt molempien lonkkien tekonivelleikkausta A:n kannalta välttämättömänä ja suositellut leikkausten tekemistä samanaikaisesti.

Sama ortopedi on E-lausunnossa 9.6.2016 esittänyt kantanaan, että kummankin lonkan nivelrikko on oma, erillinen sairautensa. A:n kohdalla ei ole olemassa mitään selvää, altistavaa tekijää lonkan nivelrikolle. Kyseessä on primaarinen, idiopaattinen nivelrikko, jonka syytä ei tunneta. A:n vasemman lonkan oireilu on alkanut keväällä 2015. Sittemmin, syksystä 2015 alkaen, myös oikea puoli on alkanut oireilla. Nivelen degeneroituminen on normaali ilmiö ja nivelrikon kehittymiseen liittyvät myös nivelen paikalliset olosuhteet. Lonkkien nivelrikkomuutokset eivät synny aina yhtä aikaa. A:n nivelrikkodiagnooseilla on Käypä hoito -suosituksen mukaisen kliinisradiologisen nivelrikon määritelmän mukaan ajallisesti väli, eli nivelet eivät ole sairastuneet yhtä aikaa. Näillä perusteilla molemmissa lonkissa todettua nivelrikkoa on pidettävä kahtena erillisenä sairautena.

E-lausunnon 29.6.2016 mukaan A:lle on 28.6.2016 tehty molempien lonkkien tekonivelleikkaus.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan lautakunnan käytössä olevista lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin seikkoihin. Karjalainen toteaa, että A:n lonkkien nivelrikko on itsesyntyinen sairaus, joka voi ilmetä useissa eri nivelissä samanaikaisesti ja eriasteisena, mikä vaikuttaa kulloinkin tarpeellisen hoidon antamiseen. A:n lonkkien nivelrikko on vaikea-asteinen sekä radiologisten että kliinisten tutkimusten perusteella. Nivelrikosta johtuva kipuoireisto ja toiminnanvajaus ovat vaikeat. Karjalainen katsoo, että A:n nivelrikko on saman sairauden ilmentymä. Sen kehittymisen taustalla ei ole todettu lonkan rakenteiden poikkeavuutta, vammaa tai muuta sairautta, joista johtuen nivelrikko olisi käynnistynyt tai edennyt iänmukaista nopeammin.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lla todettu molempien lonkkien nivelrikko korvata kahtena eri sairautena vai onko katsottava, että kysymyksessä on yksi sairaus.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sairausvakuutuksen ehtojen kohdan R280.5 mukaan [vakuutusyhtiö] korvaa alkuperäisten tositteiden perusteella vakuutetun sairaudesta tai tapaturmasta edunsaajalle aiheutuneet ehtokohdassa 280.5.2 määritellyt sairaanhoitokulut siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain nojalla. Sairaanhoitokulut korvataan vain, jos ne ovat syntyneet vakuutuksen voimassa ollessa. Samasta sairaudesta tai tapaturmasta sairaanhoitokuluja korvataan enintään vakuutuskirjassa mainittuun vakuutusmäärään saakka. (…)

Asian arviointi

A:lle on 28.8.2016 tehty molempien lonkkien tekonivelleikkaus vaikean lonkkien nivelrikon vuoksi. Nivelrikkosairauden taustalla ei ole todettu mitään lonkan rakenteiden poikkeavuutta, vammaa tai muuta sairautta, joka olisi aiheuttanut nivelrikkokehityksen. Myös A:n hoitava lääkäri on pitänyt nivelrikkoa itsesyntyisenä. Vuonna 2016 tehdyissä röntgentutkimuksissa tehdyt löydökset ovat olleet symmetriset.

Ottaen huomioon edellä kerrotun sekä hankkimastaan asiantuntijalausunnosta ilmenevän Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lla todettu molempien lonkkien nivelrikko on johtunut samasta sairauskehityksestä, mistä johtuen lonkkien nivelrikon hoitoon on ollut käytettävissä yksi vakuutusmäärä. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Varapuheenjohtaja Kummoinen

Sihteeri Laine

Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sibakov