Tapahtumatiedot
A (synt. 1968) oli vahinkoilmoituksen 6.10.2011 mukaan ollut matkalla Liberiassa, joka oli alkanut 27.4.2011. Vahinkoilmoituksen mukaan A oli sairastunut Liberiassa kesän aikana ja palannut tämän johdosta 21.8.2011 Ranskaan, josta edelleen Suomeen 6.9.2011. Hän oli käynyt YK:n lääkärillä Liberiassa ja sen jälkeen Ranskassa ja lopulta Suomessa. Ranskassa hän oli käynyt lääkärissä elokuussa ja Suomessa syyskuussa. Matkan keskeytymisen syyksi on merkitty sairastuminen.
A on hakenut korvausta matkakuluistaan ja sairaudenhoitokustannuksistaan Liberiassa, Ranskassa ja Suomessa.
Vakuutusyhtiön päätös
Yhtiö on antanut päätöksen 23.11.2011 ja käsitellyt asiaa uudelleen 8.3.2012. Yhtiön käsityksen mukaan A:lla on hoidettu matkalla päänsärkyä, kiputiloja ja unettomuutta. Kysymys on ollut jo ennen matkan alkua olemassa olleesta sairaudesta, joka on pahentunut äkillisesti matkan aikana 25.8.2011.
Yhtiö on perustanut tämän käsityksen neurologian erikoislääkäri Riitta Rinteen 5.10.2011 antamaan lääkärinlausuntoon, jonka mukaan A oli ollut hänen vastaanotollaan ensimmäisen kerran 21.9.2011 ja kertonut silloin mm., että unioireita oli ollut jonkin aikaa ennen Liberiaan lähtöä. Tällä perusteella yhtiö on katsonut, että kyse on ollut jo ennen matkaa olleesta sairaudesta, joka on äkillisesti pahentunut matkan aikana.
Vakuutusehtojen mukaan sairauden pahentumisen perusteella korvataan akuutti, matkakohteessa annettu ensiapuluonteinen hoito 25.8.2011 lukien enintään yhden viikon ajalta hoidon alkamisesta. Muu jatkohoito ei kuulu matkustajavakuutuksen korvauspiiriin. A:n hakemat matkakulut eivät kuulu korvattavaksi, koska matkan keskeyttämiskorvausta ei voida suorittaa, ellei paluulippuja ole hankittu ennen matkan alkamista.
Lisäksi matkan keskeytyskulut eivät pahenemisvahingoissa ylipäätään kuulu korvattaviksi.
Valitus
A on tyytymätön yhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta.
A kertoo sairastuneensa unihäiriöön työskennellessään YK:n palveluksessa Liberiassa. Korvattavaksi hän on vaatinut matkakulut Liberiasta Suomeen sekä muut sairastumisesta aiheutuvat kulut.
Ennen matkaa, joka alkoi 27.4.2011, A oli ollut Mehiläisessä kattavassa terveystarkastuksessa, jossa ei ollut todettu terveysongelmia ja A oli ollut valmis aloittamaan työt YK:n palveluksessa Liberiassa.
Vakuutusyhtiön hylkäävä korvauspäätös on perustunut keskeiseen asiavirheeseen. Yhtiön virheellisen käsityksen mukaan A olisi kärsinyt unihäiriöitä jo ennen Liberiaan lähtemistä. Väärinkäsitys koskee lääkärissäkäynnin aikana esitettyä lääkärin esittämää yhtä yleistä kysymystä, joka oli koskenut A:n nukkumista yleensä sekä sitä nukkuuko A yleensä hyvin. Mihin kysymykseen A oli lääkärin vastaanotolla vastannut, että hän on aikaisemmin nukkunut yleensä hyvin. Lääkärissäkäynnin aikana esitetty kysymys ei myöskään koskenut unihäiriön alkamisajankohtaa, minkä vuoksi tätä seikkaa ei tulisi käyttää päätöksen perusteena.
Vakuutusyhtiön vastine
Yhtiö kiistää vaatimuksen toistaen korvauspäätöksessä mainitsemansa perustelut. Kyseessä on ollut olemassa olleen sairauden eli määrittelemättömän unihäiriön ym. sellaisen äkillinen ja odottamaton paheneminen matkan aikana. Pahenemisen perusteella korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen hoito sekä tätä seuraavan viikon aikana annettu hoito, jollaisten korvaamisesta ei nyt esillä olevassa asiassa ole kysymys.
Yhtiö toteaa, että A:ta tutkinut erikoislääkäri Riitta Rinne ei ole A:n pyynnöistä huolimatta suostunut korjaamaan 5.10.2011 päiväänsä lääkärinlausuntoa tekemää kirjausta. A:n kanssa käydystä keskustelusta, jonka perusteella lääkäri oli tehnyt merkinnän siitä, että A:lla oli ollut unihäiriötä jo ennen matkan alkua.
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
Lautakunnalla on ollut käytettävissään
- YK:n työhöntulotarkastustodistus 19.11.2010
- vakuutuskirja 20.4.2011
- englanninkielinen sairauslomatodistus 28.8.2011
- sairauskertomus Lääkärikeskus Mehiläinen 21.9.–5.10.2011 (Riitta Rinne)
- yhtiön asiakirjapyynnöt A:lle 4.10. ja 17.10.2011
- B-lausunto 5.10.2011 (Riitta Rinne)
- vahinkoilmoitus 6.10.2011
- B-lausunto 12.10.2011
- A:n kirjelmä yhtiölle 20.11.2011
- korvauspäätös 23.11.2011
- A:n kirjelmä vakuutusyhtiölle 28.11.2011
- korvauspäätös 8.3.2012
- sähköpostiviestejä A:n erikoislääkäri Riitta Rinteen ja vakuutusyhtiön edustajien välillä
- vakuutusehdot.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Ehdon 6.1 mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pitempi, ei 14 vuorokauden määräaikaa sovelleta.
Ehdon 8.2.2 mukaan matkan keskeytyminen on matkan muuttuminen, joka aiheutuu pakottavasti vakuutetun matkasairaudesta tai matkatapaturmasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Vakuutetun ennenaikainen matkaltapaluu korvataan vain mikäli matkasairaus tai –tapaturma on sen laatuinen, että vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein vaatii paluun Suomeen.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:n korvausvaatimuksen kohteena olevat matkakulut ja sairaudenhoitokustannukset korvattava hänen matkavakuutuksensa perusteella.
Lähemmin ja yksityiskohtaisemmin tarkasteltuna kysymys on siitä, onko A:lla todettu hänen korvausvaatimuksensa perusteena olevaa unihäiriötä jo ennen 27.4.2011 alkanutta Liberian-matkaa niin kuin Riitta Rinteen lääkärinlausuntoon 5.10.2011 on kirjattu. Jos A:lla on todettu unihäiriötä jo ennen matkan alkamista, on lautakunnan käsityksen mukaan päädyttävä siihen, että kyseessä on ollut vakuutusyhtiön esittämin tavoin A:lla jo ennen matkaa olleen sairauden äkillinen pahentuminen matkan aikana.
Tapauksen arviointi
Lautakunnan käytettävissä olevasta erikoislääkäri Riitta Rinteen 5.10.2011 päivätystä B-lausunnosta ilmenee, että Rinne on tavannut A:n ensimmäisen kerran 21.9.2011. Rinne on kirjannut B-lausunnon tilankuvaukseen seuraavan ”univaikeuksia on jatkunut useamman kuukauden ajan. Nyt hankalana yölliset heräämiset, jotka johtuvat painajaisten näkemiseen. Oire on jatkunut kuukausia. Aikaisemmin ei vastaavanlaisia oireita ole ollut. On ollut YK:n palveluksessa Liberiassa 27.4. – 21.8.2011. Unioireita on ollut jonkin verran jokin aika ennen Liberiaan lähtöä”.
Lautakunnan käytettävissä olevasta sähköpostiviestinnästä ilmenee, että A oli pyytänyt 19.12.2011 erikoislääkäri Rinnettä korjaamaan ja muuttamaan 5.10.2011 antamaansa B-lausuntoa. Rinteen vastaus tähän pyyntöön on kuulunut näin: ”Valitettavasti en oikein voi näin jälkikäteen ruveta antamaasi tietoa muuksi muuttamaan. Tämä B-lausunnossa oleva tieto on suoraan vastaanotolla tehtyjen kirjauksien mukainen. Olisiko mahdollista, että keskustelisit Kelan virkailijan kanssa suoraan ja pyytäisit vaikka häntä sitten lähettämään minulle kysymyksen epäselväksi jääneistä asioista, kun en nyt ihan ymmärrä, mikä tässä kiikastaa.”
Lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan erikoislääkäri Rinne ei ole sittemmin tehnyt muutoksia 5.10.2011 päivättyyn B-lausuntoonsa. Lautakunnan käsityksen mukaan on yleisesti tunnettua, että lääkärien sairauskertomuksiin kirjaamissa merkinnöissä siitä, mitä vastaanotolla on keskusteltu, on vaihtelua ja epätarkkuuksia. Niin ikään on ymmärrettävää, etteivät lääkärit kykene välttämättä palauttamaan mieleensä kuukausia aiemmin jonkin yksittäisen potilaan kanssa käytyjä keskusteluja, mikä puolestaan voi selittää heidän haluttomuutensa korjata aiempia merkintöjään.
Esillä olevassa tapauksessa sairauskertomukseen ja lääkärinlausuntoon kirjatussa kohdassa on myös todettu Rinteen kirjaamana selvästi, että A:lla ei aikaisemmin ole ollut vastaavanlaisia oireita, kuin minkä johdosta hän on nyt ollut useamman kuukauden ajan tutkimusten kohteena.
Tämän johdosta ratkaisevaa merkitystä ei ole annettava sille yksittäiselle kirjaukselle, että unioireita on ollut jonkin verran jokin aika ennen Liberiaan lähtöä. Näiden ennen Liberiaan lähtöä olleiden univaikeuksien syy ja laajuus sekä yhteys esillä olevaan asiaan jäävät pelkästään tämän kirjauksen perusteella epäselviksi. Asiassa ei ole myöskään esitetty näyttöä siitä, että A olisi ollut ennen Liberiaan lähtöä joidenkin univaikeuksien vuoksi lääkärin tutkimuksissa tai hoidoissa.
Edellä mainittujen seikkojen valossa on perusteltua päätyä siihen, että kysymys ei ole ollut vakuutusyhtiön esittämin tavoin ainoastaan A:lla ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahentumisesta matkan aikana, vaan ehtojen mukaisesta perusmuotoisesta matkasairaudesta.
Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutusyhtiöllä ei siten ole ollut oikeutta esittämäänsä perusteeseen vedoten evätä A:lta hänen vaatimiaan korvauksia.
Johtopäätös
Lautakunta suosittaa yhtiötä maksamaan ehtojen mukaisen korvauksen edellä ratkaistun mukaisesti.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Saarikoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA