Vakuutuksenottaja haki 6.3.2006 korvausta rintasyövän perusteella. Hän ilmoitti käyneensä 30.11.2005 seulontamammografiassa, jossa löytyi jatkotutkimuksiin 27.12.2005 johtanut muutos. Vakuutuksenottaja sai tietää tuloksesta eli syöpädiagnoosista 12.1.2006 ja hänet leikattiin 16.1.2006.

 

Vakuutusyhtiö totesi päätöksessään 19.4.2006 vakuutuksen alkaneen 20.10.2005. Yhtiö viittasi korvaushakemuksen tietoihin ja vakuutusehtoihin, joiden kohdassa 4 on mainittu korvaukseen oikeuttavat sairaudet. Korvaukseen oikeuttaa mm. syöpä. Vakuutusehtojen kohdassa 2.1.4 on mainittu mm. vakuutuksen voimassaolo. Sen mukaan vakuutuksenantajan vastuu syövästä, sydäninfarktista, sepelvaltimoiden ohitusleikkauksesta ja munuaisten vajaatoiminnasta alkaa, kun sairauden toteaminen tapahtuu aikaisintaan 6 kuukauden kuluttua vakuutussopimuksen syntymisestä, ja tästä on erikseen sovittu vakuutusta tehtäessä. Koska ehtokohta 2.1.4 ei täyttynyt, vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta korvausta.

 

Vakuutuksenottaja ei hyväksy vakuutusyhtiön päätöstä. Hän oli vakuutusta ottaessaan täysin terve. Siinä yhteydessä ei kerrottu tulevista rajoituksista. Vakuutuskirjassa oli rajoitus, josta ei ollut sovittu. Vakuutusmaksut on kuitenkin peritty suoraveloituksella.

 

Kiistanalaista on se, onko asiakkaan kanssa sovittu erikseen vakuutusta tehtäessä 20.10.2005 ns. kuuden kuukauden säännöstä. Vakuutuksen voimassaolo on määritelty vakuutusehtojen kohdassa 2. Kohdan 2.1.4 mukaan vakuutuksenantajan vastuu syövästä, sydäninfarktista, sepelvalti­moiden ohitusleikkauksesta ja munuaisten vajaatoiminnasta alkaa, kun sairauden toteaminen tapahtuu aikaisintaan 6 kuukauden kulut­tua vakuutussopimuksen syntymisestä, ja tästä on erikseen sovittu vakuutusta tehtäessä. Asiakas on lisäksi 20.10.2005 päivätyssä vakuutushake­muksessa vahvistanut hyväksyvänsä vakuutusehto­jen 2.1.4 kohdan nimenomaisella hyväksynnällään.

 

Vakuutuksenottajan on siten katsottava olleen tietoinen vakuutusehtojen kohdan 2.1.4 rajoituksesta ja hyväksyneen sen itseään kos­kevaksi jo ennen vakuutuksen voimaantuloa. Selvityksen mukaan vakuutuksenottajan rintasyöpä on todettu ennen kuin 6 kuukautta on kulunut vakuutuksen alkamisesta. Näin ollen vakuutusturva ei kata tätä sairautta.

 

 

Vakuutukseen sovellettavien 1.1.2002 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 2.1.1 mu­kaan vakuutus tulee voimaan vakuutushakemuksessa ilmoitettuna päivänä ja kun vakuutusyhtiö on saanut asianmukaisesti täytetyn vakuutushakemuksen, edel­lyttäen, että vakuutusyhtiö hyväksyy tehdyn hakemuksen ja myöntää vakuutuksen.

 

Vakuutusehtojen kohdan 2.1.4 mukaan vakuutuksenantajan vastuu syövästä, sydäninfarktista, sepelvaltimoiden ohitusleikkauksesta ja munuaisten vajaatoiminnasta alkaa, kun sairauden toteami­nen tapahtuu aikaisintaan 6 kuukauden kuluttua vakuutussopimuk­sen syntymisestä, ja tästä on erikseen sovittu vakuutusta tehtä­essä.

 

Vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

 

Vakuutussopimuslain 11 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan vastuu alkaa, jollei muusta ajankohdasta ole erityisesti sovittu, silloin, kun vakuutuksenantaja tai vakuutuksenottaja on antanut tai lähettänyt hyväksyvän vastauksen toisen sopijapuolen tarjoukseen.

 

Vakuutuksenottaja on vedonnut ensisijaisesti siihen, että hän on mielestään ollut täysin terve vakuutusta hakiessaan ja että kyseisestä rajoituksesta ei olisi kerrottu ja sovittu hänen ottaessaan vakuutusta.

 

Lautakunnalle on annettu jäljennös vakuutuksenottajan 20.10.2005 allekirjoittamasta vakuutushakemuksesta. Jäljennöksen mukaan vakuutuksenottajan on täytynyt vakuutusta hakiessaan antaa rastittamalla vastaus vakuutusyhtiön lomakkeella esittämään terveydentilaa koskevaan tiedusteluun. Tämän jälkeen lomakkeella on erikseen todettu, että ”Vakuutuksenantajan vastuu syövästä, sydäninfarktista, sepelvaltimoiden ohitusleikkauksesta ja munuaisten vajaatoiminnasta alkaa, kun sairauden toteami­nen tapahtuu aikaisintaan 6 kuukauden kuluttua vakuutussopimuk­sen syntymisestä.” Toteamuksen jälkeen lomakkeella on erikseen esitetty vakuutuksen hakijan rastittavaksi kohta, jolla hän ilmoittaa: ”Kyllä, hyväksyn edellä mainitun”. Vakuutuksenottajan hakemuksessa mainittuun kohtaan on merkitty rasti.

 

Tämän vuoksi lautakunta katsoo, että vakuutuksenottaja ei ole pelkän kiistämisensä nojalla saattanut vastoin allekirjoittamassaan lomakkeessa olevaa merkintää todennäköiseksi, että hänelle ei olisikaan ilmoitettu mainitusta vakuutusyhtiön vastuun alkamista koskevasta rajoituksesta jo vakuutussopimusta tehtäessä.

 

Vakuutussopimuslain 5 §:ssä asetettu vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus ei poista vakuutuksenottajalta velvollisuutta itsekin perehtyä vakuutussopimuksen sisältöön. Mikäli hän ei näin tee, hän on lain mukaan lähtökohtaisesti itse vastuussa tästä mahdollisesti aiheutuvista oikeudenmenetyksistä tai väärinkäsityksistä. Tässä tapauksessa lautakunta katsoo, että vakuutushakemukseen normaalilla huolellisuudella perehtyvän henkilö saa tietoonsa sen, että vakuutusyhtiön vastuu mainittujen sairauksien osalta alkaa aikaisintaan kuuden kuukauden kuluttua vakuutuksen tekemisestä.

 

Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp) todetaan 11 §:n yksityiskohtaisissa perusteluissa, että säännöksen mukaan sopijapuolet voivat sopia vakuutuksenantajan vastuun erityisestä alkamisajankohdasta. Vakuutusta tehtäessä voidaan esimerkiksi sopia, että vastuu alkaa, kun aikaisempi vakuutus päättyy tai vakuutettu lähtee matkalle taikka tavaran kuljetus alkaa. Vastuun alkaminen voidaan sopia taannehtivastikin.

 

Hallituksen esityksen mukaan vakuutuksenantajan vastuun erityisestä alkamisajankohdasta sopiminen merkitsee poikkeamista momentissa ilmaistusta pääsäännöstä, jonka mukaan vastuu alkaa hyväksyvän vastauksen antamisesta tai lähettämisestä. Poikkeaminen pääsäännöstä on mahdollista vain, jos siitä on erikseen sovittu sopijapuolten kesken. Vakuutuksenantaja ei voi sisällyttää yleisiin vakuutusehtoihinsa kaikkia vakuutuksenottajia koskevaa määräystä vastuun poikkeuksellisesta alkamisajankohdasta.

 

Sen perusteella, mitä vakuutussopimuslakia koskevassa hallituksen esityksessä on lausuttu, on selvää, ettei lainsäätäjä ole pitänyt erityisenä sopimisena menettelyä, jossa vakuutuksenantaja määrää yksipuolisesti laatimissaan vakioehdoissa ja kaikkien vakuutuksenottajien osalta vastuunsa alkamisajankohdasta laissa säädetystä pääsäännöstä poiketen. Lautakunta onkin täysistuntoratkaisussaan 29.11.2001 VKL 545/00 katsonut lainkohdan edellyttävän vakuutuksenantajan vastuun erityisestä alkamisajankohdasta sovittaessa vakuutuksenottajan osalta tahdonilmaisua, joka selkeästi osoittaa, että hän on hyväksynyt vastuun alkamisen lain mukaisesta pääsäännöstä poikkeavana erikseen sovittuna ajankohtana.
                                     

Nyt käsiteltävässä tapauksessa vakuutusyhtiö on pyytänyt vakuutuksenottajaa hyväksymään vakuutusehtojen kohdassa 2.1.4 mainitun vakuutussopimuslain 11 §:ssä ilmaistusta pääsäännöstä poikkeavan vastuun alkamisajankohdan vakuutushakemukseen erikseen tehtävällä merkinnällä. Tämän perusteella lautakunta katsoo, että vakuutusehtojen kohdan 2.1.4 mukaisesta vakuutusyhtiön vastuun alkamisajankohdasta on vakuutussopimuslain 11 §:n edellyttämin tavoin erityisesti sovittu vakuutuksenottajan ja vakuutusyhtiön kesken. Lautakunnan käsityksen mukaan näin sovittua vastuun alkamisaikaa ei voida pitää voimassa olevan lain vastaisena sen perusteella, että asiasta mainitaan myös vakuutukseen sovellettavissa yleisissä ehdoissa, tai senkään vuoksi, että vakuutusyhtiö sopii mainitusta vastuun alkamisajasta kaikkien vakuutuksenottajiensa kanssa, kun se näin tehdessään noudattaa sitä, mitä erityisestä sopimisesta on vakuutussopimuslain 11 §:ssä säädetty.

 

Edellä selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön vastuun alkamisajankohdasta mm. syöpäsairauksien osalta on vakuutussopimusta 20.10.2005 tehtäessä pätevästi sovittu ja vastuun alkamisajankohdasta on kerrottu vakuutuksenottajalle asianmukaisesti. Tämän vuoksi ja koska vakuutuksenottajan syöpäsairaus on asiakirjojen mukaan todettu alle kuuden kuukauden kuluttua vakuutussopimuksen syntymisestä, vakuutuksenottajalla ei ole oikeutta vakuutuskorvaukseen sairautensa perusteella.