Tapahtumatiedot

Vakuutetun (syntynyt vuonna 1960) olkapää revähti ja kipeytyi kuntosaliharjoittelussa työmatkalla 15.9.2011. Vakuutettu satutti olkapään saman työmatkan aikana uudestaan, kun hän horjahti portaissa ja otti kiinni kädellä, jolloin olkapäässä tuntui kipua. Korvausta hauislihaksen pitkän pään jänteen ja kiertäjäkalvosimen oireilun aiheuttamista hoitokuluista on haettu komennusvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on 16.10.2012 päivätyssä sähköpostitse annetussa korvauspäätöksessä todennut, että korvausta ei suoriteta. Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutetulle ei ole sattunut vakuutusehtojen mukaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa. Olkapää kipeytyi kuntosaliharjoittelun yhteydessä ilman ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa. Olkapään hoitokulut on korvattu matkasairautena. Matkasairauden hoitokuluja korvataan 180 päivän ajan Suomessa välittömästi kotiuttamisajankohdasta lukien ja olkapään hoitokulut on korvattu matkasairautena 6.4.2012 saakka.

Valitus

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön mukaan kuntosaliharjoittelun yhteydessä syntyneessä kipeytymisessä ei kyse ole tapaturmasta. Yhtiö katsoo, että kyse on voimanponnistuksen yhteydessä syntyneestä vammasta, eikä vammamekanismi ole ollut liike-energialtaan riittävä aiheuttamaan terveen jänteen repeämän. Jänne on ollut rappeumasairauden heikentämä. Horjahtamisen aiheuttama liike-energia ei ole myöskään ollut riittävä aiheuttamaan kudosvauriota. Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutetun hoitokulut ovat seurausta sairaudesta.

Sairauden hoitokuluja korvataan enintään 180 päivän ajan kotiuttamispäivän jälkeen. Vakuutettu on hakenut korvausta 26.6.2012 ja sen jälkeen syntyneistä hoitokuluista. Matkalta vakuutettu on palannut 10.10.2011. Vakuutetun hoitokulut ovat syntyneet sen jälkeen, kun 180 päivää oli kulunut hänen kotiinpaluustaan, ja näin ollen ne jäävät vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Vakuutusehdot voimassa 1.1.2011 alkaen

Vakuutuksen keskeisten termien määritelmän mukaan tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, joka on näkyvä ja ulkoisten tekijöiden aiheuttama.

Ruumiinvamma on määritelmien mukaan ruumiinvamma, joka aiheutuu tapaturmasta eikä mistään asteittain ilmenevästä seikasta. Ruumiinvammoja eivät ole seuraavat:

- sairaus muusta syystä kuin ruumiinvamman johdosta

1 Hoidon ja hätäkuljetuksen kulut matkalla pysyvän asuinmaan ulkopuolella

Jos vakuutettu saa vakuutuksen voimassaoloaikana tai vakuutuskaudella tapaturmaisen ruumiinvamman tai sairauden, vakuutuksenantaja korvaa vakuutuksenottajalle tai vakuutetulle kohtuulliset ja välttämättömät, suoraan aiheutuneet hoitokulut ja hätäkuljetuksen kulut enintään keskeisissä vakuutustiedoissa mainittuun vakuutusmäärään asti, omavastuun ja ehdollisen omavastuun, jos sovellettavissa, ylimenevältä osalta.

Tapaturmaisesta ruumiinvammasta aiheutuvat kulut korvataan sekä Suomen ulkopuolella että Suomessa kolmen (3) vuoden ajan tapaturman ajankohdasta lukien.

Sairaudesta aiheutuvat kulut korvataan Suomen ulkopuolella yhden (1) vuoden ajan sairauden alkamisajankohdasta lukien tai enintään keskeisissä vakuutusehdoissa mainittuun vakuutusmäärään asti. Samasta sairaudesta aiheutuvat kulut korvataan myös 180 päivän ajan Suomessa välittömästi kotiuttamisajankohdasta lukien. Jos hoitokuluja on maksettu Suomen ulkopuolella, näiden päivien lukumäärä vähennetään niistä 180 päivästä, joiden ajan korvausta maksetaan kotiuttamisen jälkeen.

Ratkaisu

Vakuutetun (syntynyt vuonna 1960) olkapää kipeytyi kuntosaliharjoittelussa työmatkalla 15.9.2011. Vakuutettu satutti olkapään saman työmatkan aikana uudestaan, kun hän horjahti portaissa ja otti kiinni kädellä, jolloin olkapäässä tuntui kipua. Matkasairauden hoitokuluja korvataan 180 päivän ajan Suomessa välittömästi kotiuttamisajankohdasta lukien, ja olkapään hoitokulut on korvattu matkasairautena 6.4.2012 saakka. Vakuutettu on hakenut korvausta tämän jälkeisistä hoitokuluista komennusvakuutukseen sisältyvän tapaturmavakuutuksen perusteella.

11.10.2011 päivätyn työterveyslääkärin merkinnän mukaan vakuutetun olkapää aristui työmatkalla ensin taljaa vetäessä ja sen jälkeen pahemmin portaissa. Vakuutettu kulki portaita alaspäin pimeässä, ja yksi askelma oli huomattavasti muita korkeampi. Vakuutettu oli kaatua, mutta sai otettua kaiteesta kiinni vasemmalla kädellä, jolloin olkapäässä vihlaisi kovasti. Kättä ei voinut nostaa sivulle eikä kiertää sisään. Lisäksi vakuutetulla oli lepokipua.

Vakuutettu on hakenut korvausta 26.6.2012 ja sen jälkeen syntyneistä hoitokuluista. Vakuutettu on palannut matkalta 10.10.2011. Vakuutetun hoitokulut ovat syntyneet sen jälkeen, kun 180 päivää oli kulunut hänen kotiinpaluustaan, ja näin ollen ne jäävät matkasairautta koskevan ehtokohdan korvauspiirin ulkopuolelle. Näin ollen asiassa on kyse sen arvioimisesta, onko kyseessä ehtojen mukainen tapaturma ja ovatko hoitokulut syy-yhteydessä matkatapaturmaan. Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, joka on näkyvä ja ulkoisten tekijöiden aiheuttama.

Vakuutetulla on 12.10.2011 päivätyn merkinnän mukaan havaittu ultraäänikuvauksessa ylempi lapalihaksen repeämä, ja hauiksen pitkän pään jänne ei pysy uomassaan. Vakuutetulle on suunniteltu leikkausta.

19.10.2011 päivätyn työterveyslääkärin merkinnän mukaan oireilu on aiheuttanut vakuutetulle unettomuutta. 25.10.2011 merkinnän mukaan olkapää ei ole parantunut fysioterapiassa.

7.11.2011 päivätyn fysiatrian merkinnän mukaan vakuutettu on tullut kiertäjäkalvosinoireyhtymän progressiivisen harjoittelun ohjausta varten.

2.1.2012 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutetulla on hauisjänteen sijoiltaanmeno ja pieni lavanaluslihasjänteen repeämä, johon on kehittynyt selkeä frozen shoulder -tilanne.

26.6.2012 päivätyn natiiviröntgenlausunnon mukaan rustoväli glenohumeraalinivelessä on tavallisen näköinen, mutta siinä on hiukan nivelrikkoperäistä terävöitymistä nivelkuopan reunoilla ja myös alkavaa terävöitymistä olkaluun eli humeruksen päässä luisen nivelpinnan rajoituksissa. Olkakyhmyssä eli tuberculum majuksessa on rappeumaan liittyvää skleroosia eli kovettumaa, jota on myös acromionin eli olkalisäkkeen kärjessä.

30.8.2012 päivätyn magneettikuvauslausunnon mukaan vakuutetulla on supra­spinatus- eli ylemmän lapalihasjänteen alapinnalla vähäistä rispaantumista osittaiseen vaurioon sopien. Kiertäjäkalvosimen läpi yltävää repeämää ei ole havaittu. Supraspinatus- eli ylemmän lapalihaksen jänteessä on jännetulehdussignaalia ja olkalisäkkeen alapuolisessa tilassa on hieman ylimääräistä nestettä. Olkalisäkkeen alapinnalla on rappeumaperäistä skleroosilisää ja korkeuseroa, joka ahtauttaa olkalisäkkeen alapuolista tilaa. Löydös sopii impingment-syndroomaan. Labrumissa eli rustorenkaassa on repeämä. Hauisjänne on ehjä ja kulkee uomassaan.

Yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan kiertäjäkalvosimen repeämä voi syntyä tapaturmaisesti tai rappeumaperäisesti. Kiertäjäkalvosimen rappeumaperäinen oireeton repeämä on tavanomainen ilmiö. Terve kiertäjäkalvosin repeää vain voimakasenergisestä vammasta, jollaista tässä tapauksessa ei ole osoitettu tapahtuneen.

Olkalisäkkeen alapinnalla oli todettu rappeumaperäistä skleroosilisää ja korkeuseroa, joka ahtautti olkalisäkkeen alapuolista tilaa. Löydös sopii sairausperäiseen vasemman olan pinneoireyhtymän eli olkalisäkkeen alapuolisen tilan ahtaudesta johtuvaan limapussin tulehdukseen, joka oli todennäköisesti samaa vaivaa, joka oli oireillut kuntosaliharjoittelussa tapahtuneessa venähtämisessä. Kyseessä ei näin ollen ole vakuutusehtojen mukainen ruumiinvamma, joka aiheutuu tapaturmasta eikä mistään asteittain ilmenevästä seikasta. Pinneoireyhtymä syntyy pitkän ajan kuluessa. Vakuutuslautakunta katsoo näin ollen, että hoidon tarpeen aiheuttaneiden vammojen syntymiseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat tekijät.

Vakuutuslautakunta ei edellä mainituin suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Nikunlassi.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA