Tapahtumatiedot
A (syntynyt 1977) oli ottanut sairauskuluvakuutuksen vuonna 1998. Vakuutukseen on liitetty alusta alkaen rajoitusehto, jonka mukaan sairaanhoitokuluja ei korvata, jos niiden syynä on allerginen nuha tai allerginen silmätulehdus.
A oli ollut vuodesta 2004 alkaen hoidettavana silmän kroonisen luomenreunan tulehduksen ja siihen liittyvän kuivasilmäisyyden johdosta. A:lle oli annettu myös Lomudal- ja Lecrolyn-silmätippoja. A haki korvauksia mm. näistä silmätipoista.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätökset 10.9.2010, 17.11.2010, 12.11.2010, 5.7.2011 ja 30.3.2011. Yhtiö ei ole maksanut korvausta Lomudal- ja Lecrolyn-silmätipoista. Yhtiön käsityksen mukaan kyseisten valmisteiden ainoa hyväksytty käyttötarkoitus on allerginen silmätulehdus. Vakuutukseen liitetyn rajoitusehdon johdosta korvausta näistä silmätipoista ei siten makseta.
Valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksiin. Yhtiön käsityksen mukaan silmätipat olisi valmistajan ilmoituksen mukaan tarkoitettu allergisen silmätulehduksen hoitoon. Tippoja käytetään kuitenkin yleisesti myös kuivasilmäisyyden hoitoon. Kuivasilmäisyyden diagnoosi on kiistaton ja se on varmistettu silmän sidekalvon irtosolunäytteellä. Silmäallergologian dosentin ja silmätautien erikoislääkärin lääkärinlausunnossa todetuin perustein kysymyksessä on kuivasilmäisyyden aiheuttama tulehdus ja tipat tarvitaan nimenomaan siihen eikä allergiseen silmätulehdukseen. Se, että lääkkeitä käytetään yleisesti myös muihin tarkoituksiin kuin mihin ne on alun perin suunniteltu, ei voi olla peruste korvauksen epäämiseen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa, että se on jättänyt korvaamatta Lomudal- ja Lecrolyn-silmätipat, jotka on pakkausselosteen ja julkisen lääkeinfon mukaan yksinomaan tarkoitettu allergisen silmätulehduksen hoitoon. Koska näiden silmätippojen ainoa virallinen käyttötarkoitus on allerginen nuha tai allerginen silmätulehdus, eivät tipat tule korvattavaksi sillä perusteella, että niitä on määrätty myös muuhun käyttöön. Hoidettavan sairauden tai oireen syyllä tai aiheuttajalla ei ole merkitystä vakuutuksen rajoitusehdon soveltamisen kannalta.
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
Lautakunnalla on käytettävissään:
- vakuutusyhtiön korvauspäätökset
- lääkärinlausunto 25.9.2010 ja 4.12.2010
- terveysselvitys 15.4.1998
- vakuutuskirja 28.12.2004
- vakuutusehdot.
A:ta hoitanut silmäallergologian dosentti, silmätautien erikoislääkäri oli 25.9.2010 antamassaan lausunnossa todennut seuraavan:
”Potilas on ollut hoidossani vuodesta 2004 lähtien kroonisen luomenreunan tulehduksen ja osittain siihen liittyvän vaikean kuivasilmäisyyden vuoksi. Krooninen Meibomin rauhasten tulehdus ja dysfunktio aiheuttaa ja pahentaa kuivasilmäisyysoireistoa. Tutkittava on myös atoopikko, mutta allergiaoireet vaivaavat vain koivuaikaan, ei muulloin. Asia on varmistettu 2004 silmän sidekalvon irtosolunäytteellä, jossa ei todettu merkkejä allergia mutta selvät kuivasilmämuutokset ja tähän sekä luomenreunan tulehdukseen liittyvä voimakas ja krooninen tulehdus.
Tuolloin aloitetulla säännöllisellä luomenreunan hoidolla, johon käytetään mm. silmäboorivettä (collyr boric), ajoittain mietoa kortisoni-antibioottivoidetta (Terra-Cortril-P) sekä anti-inflammorisena kostuttavana ja tulehdusta lievittävänä hoitona säilyteaineettomia Lecrolyn- ja Lomudal-tippoja. Ajoittain Alomidea. Näitä tippoja käytetään myös allergian hoidossa, mutta tässä tapauksessa niiden indikaatio on muu. Niillä on muutakin anti-inflammatorista kortisonin kaltaista, tulehdusta lievittävää vaikutusta ilman kortisonin sivuvaikutuksia. Tarvittaessa lisänä erilaisia kostuttavia silmätippoja. Lääkityksen tarve on jatkuvaa.
Näillä hoidoilla tutkittavan vaikea kuivasilmäisyysoireisto on pysynyt kurissa ja hän pystyy tekemään koneellisesti ilmastoidussa tilassa päätetyötä, jota hänen ammattinsa edellyttää. Näin ollen potilaan käyttämien tippojen indikaatio ei ole allergia vaan kuivasilmäisyys, krooninen konjunktiviitti ja luomenreunan tulehdus.”
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Vakuutuskirjaan merkityn rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta, jos syynä on allerginen nuha tai allerginen silmätulehdus.
Sairauskuluvakuutuksen yleisen vakuutusehdon 70.1 mukaan vakuutuksesta korvataan ne vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneet kohdassa 70.2 mainitut vakuutetun sairaudesta tai vammasta Suomessa syntyneet kulut, joita ei korvata jonkin lain nojalla.
Ehdon 70.2 mukaan sairauskulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Asian arviointi
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle maksettava korvauksia hänelle määrätyistä Lomudal- ja Lecrolyn-silmätipoista. Lääkärinlausunnon 25.9.2010 mukaan kyseiset tipat on määrätty A:lle nimenomaan kuivasilmäisyyden hoitoon. Tippoja ei ole määrätty allergian perusteella.
Vakuutuskirjaan merkitty rajoitusehto sulkee korvausoikeuden pois, jos syynä on allerginen nuha tai allerginen silmätulehdus. Vakuutuskirjaan merkityssä rajoituksessa tai vakuutukseen sovellettavissa yleisissä ehdoissa ei ole sellaista rajoitusta, jonka perusteella asiassa olisi annettava merkitystä sille, mihin tarkoitukseen puheena olevia silmätippoja pakkausselosteen tai lääkeinfo-tietokannan mukaan yksinomaisesti tai yleisesti käytetään.
Tässä tapauksessa riidan kohteena olevien silmätippojen antamisen syynä ei ole lääkärinlausunnon mukaan allerginen nuha eikä allerginen silmätulehdus vaan kuivasilmäisyys. Näin ollen korvausta mainituista tipoista tulee siten maksaa sairauskuluvakuutuksen perusteella.
Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan ehtojen mukaisen korvauksen nyt riidan kohteena olevista silmätipoista.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Saarikoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA