Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksessa annettujen tietojen mukaan vakuutettu, syntynyt 1975, oli liukastunut frisbeen heitossa 29.6.2012, jolloin heitto lähti huonosti. Oikean käden taitteessa tuntui viiltävä kipu ja kuului pieni rusahdus. Lääkärissä vakuutettu kävi ensimmäisen kerran 2.7.2012. Vakuutetulla todettiin myöhemmin hauislihaksen alapään jänteen lähes täydellinen repeämä. Vakuutettu leikattiin 20.8.2012. Vakuutettu haki hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on korvannut tutkimuskuluina MRI-tutkimuksen mutta haettua maksusitoumusta leikkaukseen ei myönnetty. Kielteistä päätöstä vakuutusyhtiö on perustellut sillä, että vammamekanismi ei ole ollut voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan tapaturmaperäisesti tutkimuksissa ilmenneitä epäilyjä jänteen kiinnityskohtien repeämistä ja muista merkittävistä vaurioista. Oireiden pitkittyminen ja vamman synty on yhtiön mukaan seurausta ensisijaisesti muusta oikean kyynärpään pehmytkudoshaurastumasta, joka on yhtiön mielestä tapaturmasta riippumaton sairaus. Koska yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata sairauden aiheuttamia hoitokuluja ei korvausta voida vakuutetulle suorittaa.

Vakuutetun toimittamien lisäselvitysten johdosta annetuissa uusissa päätöksissä ei aiempaa päätöstä ole katsottu olevan aihetta muuttaa.

Valitus

Vakuutettu toteaa loukanneensa oikean kätensä 29.6.2012 liukastuttuaan frisbeegolfin täysivoimaisessa avausheitossa. Tämän johdosta oikean käden hauiksen distaalijänne irtosi lähes kokonaan. Vamma todettiin magneettikuvauksella ja hoitona oli jänteen kiinnittäminen leikkauksella.

Vakuutettu ei ymmärrä vakuutusyhtiön tekemän kielteisen päätöksen perusteluja. Vakuutettu ihmettelee, miten yhtiön asiantuntijalääkäri voi päätyä edellä mainittuun lopputulokseen vain radiologin lausunnon perusteella.

Vakuutetulla ei ollut minkäänlaisia oireita oikean käden kyynärpäässä. Lisäksi frisbeegolfin avausheitossa käteen kohdistuva voima on vakuutetun mukaan todella suuri. Vakuutettu toteaa frisbeen painavan noin 175 grammaa ja se lähtee vakuutetun kädestä noin 100 kilometrin tuntivauhdilla ja lentää 130–150 metriä.

Vakuutettu kuitenkin huomauttaa, ettei varsinainen syy vammaan ollut heitto, vaan vahingon aiheutti tukijalan liukastuminen, mistä syystä heitto ei sujunut teknisesti oikein. Hauiksen jänne joutui liian suuren äkillisen väännön kohteeksi. Vakuutettu viittaa samantyyppisistä hauisvaurioista kirjoitettuun Suomen Lääkärilehden 34/2005 artikkeliin. Artikkelissa todetaan mm., että ”Hauiksen distaalipään avulsio eli irtoaminen luusta on hankala, mutta onneksi harvinainen vamma; vain 3% hauiksen vammoista on näitä. Vamma on lähes aina traumaattinen, eikä jänteen degeneraatiolla ole läheskään niin suurta merkitystä kuin hauiksen pitkän pään katkeamisessa. Vammamekanismi on kyynärnivelen väkivaltainen ojentuminen äkillisesti, kun kyynärvarsi on supinaatioasennossa, jolloin hauis on ainoa kyynärnivelen koukistaja eikä olka-värttinäluulihas (m. brachioradialis) pysty toimimaan. Vamma voi syntyä esimerkiksi pudotessa kädellä kiinni otettaessa tai raskaassa nostossa toisen käden pettäessä.”

Vakuutettu katsoo liukastumisen seurauksena tapahtuneen juuri artikkelissa mainittu kyynärnivelen väkivaltainen ojentuminen äkillisesti. Vakuutettu haluaa vakuutusyhtiön korvaavan yksityisellä puolella suoritetun leikkauksen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutetulle sattuneeksi kuvattu vammamekanismi eli liukastuminen heittoliikkeen yhteydessä on ollut voimakkuudeltaan ja energialtaan niin lievä, ettei se lääketieteellisen tietämyksen mukaan voi aiheuttaa vakuutetulla todettua repeämävauriota terveeseen hauikseen. Yhtiön mukaan jotta tällainen repeämä olisi tulkittavissa traumaattiseksi, edellytetään varsin voimakasta vammamekanismia, kuten putoamista käden varaan tai raskaan nostoliikkeen yhteydessä toisen käden pettämistä. Tällaista ei yhtiön mielestä ole kuvattu sattuneen vaan kyse on ollut heittoliikkeestä, voimakkaasta riuhtaisusta. Siten yhtiön mielestä kuvattu vammamekanismi on ollut riittävä aiheuttamaan venähdystasoisen vamman, joka lääketieteellisen tietämyksen mukaan paranee muutamissa viikoissa.

Vakuutusyhtiö on korvannut ensimmäisen lääkärissäkäynnin ja magneettitutkimuksen. Yhtiö katsoo tapaturmavamman osuuden tulleen riittävästi korvatuksi. Pitkittynyt oireilu ja leikkauksen tarve eivät yhtiön mielestä ole syy-yhteydessä korvattuun tapaturmaan. Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtiin 4.1 ja 4.3.

Lääketieteellinen selvitys

Lääkärinlausunnon 2.7.2012 mukaan bicepsin alapäässä todettiin kuoppa, ei vetäytynyt, jännittyy. Oikean kyynärpään ultraäänessä m.biceps brachiin ulnaarisessa päässä lihasalueella osittainen repeämä, jonkin verran hajanaista hematoomaa distaalisesti.

Oikean kyynärpään MRI-tutkimus 17.7.2012, jossa todettiin hauisjänteen olevan suureksi osaksi irti värttinäluusta.

Hauisjänne kiinnitettiin 20.8.2012 kahdella metalliankkurilla värttinäluuhun. Leikkauksessa todettiin magneettikuvausta vastaava löydös, hauislihaksen alapään jänteestä oli muutama säie vielä ehjä, pääosa jänteen alapäästä oli korvautunut arpikudoksella.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LT, käsikirurgi dosentti, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta. Lautakunnan esittämiin kysymyksiin Nietosvaara vastaa, että vakuutetulla on vahinkotapahtuman jälkeen todettu hauislihaksen alapään jänteen lähes täydellinen repeämä. Tapaturmamekanismi on Nietosvaaran käsityksen mukaan ollut laadultaan ja voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan todetut vammat. Nietosvaaran mukaan tämän tyyppisiä vammoja aiheutuu tavallisimmin tilanteissa, missä koukistettu kyynärpää ojentuu yllättäen äkillisesti kuten nostettaessa jotakin raskasta esinettä (esim. pesukone, jääkaappi, vene) nostaja horjahtaa vahingossa – tällöin kyynärnivel ojentuu vastentahtoisesti hauiksen ollessa jännittyneenä.

Lausunnon mukaan vakuutetulla ei todennäköisesti ole ollut merkittävää oikean kyynärpään ”pehmytkudoshaurastumaa”. Käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella mitään tällaiseen viittaavaa ei ole todettu. Nietosvaaran mielestä tutkimukset, mukaan lukien magneettikuvaus, tulisi korvata tapaturmaperäisinä. Leikkaushoito ei Nietosvaaran mukaan ole ollut välttämätöntä ainakaan vielä näin pian tapaturman jälkeen.

Vakuutetun lisäkirjelmä

Vakuutettu pitää asiantuntijalausunnon tärkeimpänä huomiona sitä, että tapaturmamekanismi on ollut riittävä ja että vakuutusyhtiö on evännyt korvauksen väärin perustein. Vakuutettu huomauttaa, että häneltä ei voida maallikkona odottaa, että hän kyseenalaistaisi lääkärin hoito-ohjeen. Vakuutetulle ei missään vaiheessa kerrottu vamman paranemisen mahdollisuudesta itsestään 6-12 kuukauden kuluessa. Työelämästä poissaolo yli puolen vuoden ajan olisi kuitenkin ollut taloudellisesti mahdotonta. Siten leikkaushoito oli vakuutetun kohdalla oikea vaihtoehto.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

4.1 Tapaturma

Tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman.--

4.3 Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus

Tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki­ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisu

Asiassa on erimielisyyttä vakuutetun hauisvamman hoitamiseksi suoritetun leikkauksen korvaamisesta. Vakuutetulle on 29.6.2012 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka jälkeen vakuutetulle tehdyssä magneettitutkimuksessa vakuutetulla on todettu hauislihaksen jänteen repeämä. Vakuutettu on leikattu 20.8.2012.

Vakuutusyhtiö ei ole korvannut leikkausta tai muita kuluja magneettitutkimuksen 16.7.2012 jälkeen. Yhtiö on perustellut kielteistä päätöstä sillä, että kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja energialtaan niin lievä, ettei se voisi aiheuttaa vakuutetulla todettua vammaa terveeseen hauikseen. Vakuutusyhtiö on viitannut yksityistapaturmavakuutuksen ehtokohtaan 4.3, jonka mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. On korvauksenhakijan velvollisuutena esittää näyttöä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välisestä syy-yhteydestä. Jos korvauksenhakija näyttää syy-yhteyden riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantajan velvollisuutena osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jotta vakuutuksenantaja vapautuisi korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutettu on liukastunut pelatessaan frisbeegolfia. Frisbeen heitto ei ole lähtenyt teknisesti oikein ja vakuutetun käteen kohdistui liian suuri voima. Käytettävissä olleen selvityksen ja lautakunnan pyytämään asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta pitää kuvattua tapaturmamekanismia riittävänä voimakkuudeltaan sekä laadultaan aiheuttamaan vakuutetulla todetun hauislihaksen alapään jänteen repeämän. Vakuutetulla ei lääketieteellisen selvityksen perusteella ole todettu sellaista tapaturmasta riippumatonta sairautta tai vikaa, jotka olisivat ehtokohdan 4.3 edellyttämällä tavalla myötävaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.

Edellä mainituin perustein lautakunta pitää vakuutetun hauislihaksen repeämää tapaturmasta 29.6.2012 johtuvana. Repeämän hoitokulujen osalta lautakunta pitää myös leikkauksen 20.8.2012 kuluja yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavina.

Näin ollen lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan leikkauksesta 20.8.2012 syntyneet kulut yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Allenius.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA