Haku

VKL 240/15

Tulosta

Asianumero: VKL 240/15 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 17.12.2015

Pysyvä haitta. Syy-yhteys. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Portaissa kaatuminen. Selän kiputilat.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1960) kaatui 25.2.2011 kiviportaissa siten, että hän tuli noin seitsemän porrasta alas, iskien erityisesti oikean pakaran rajusti ensimmäisen portaan reunaan. Vakuutetun alaselän ja pakaranseudun kiputilat ovat jatkuneet tapaturman jälkeen. Vakuutettu katsoo, että hänelle on jäänyt tapaturman seurauksena pysyvä haitta.

Korvausta vahingosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on päätöksessään katsonut, että vakuutettu on kärsinyt tapaturman seurauksena ainoastaan pakaran ruhjevamman, josta ei ole aiheutunut vakuutetulle pysyvää haittaa vaan pitkittyneet kiputilat johtuvat muun muassa lannerangan välilevyjen rappeumamuutoksista.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A painottaa, että hänelle on jäänyt pysyvä haitta nimenomaan 25.2.2011 tapaturman seurauksena. Hän kertoo syövänsä jatkuvasti särkylääkkeitä sekä olevansa työkyvyttömyyseläkkeellä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa antamaansa korvauspäätökseen ja toteaa, ettei A ole valituksessaan esittänyt mitään sellaista uutta selvitystä, jonka perus­teella yhtiön olisi aihetta muuttaa aikaisempaa korvauspäätöstään.

Näillä perusteilla vakuutusyhtiö katsoo edelleen, ettei Alle ole voida katsoa aiheutuneen pakaran ruhjevammasta pysyvää haittaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään sairauskertomuksia ajoilta 25.2 — 13.11.2014, E-lausunto 9.5.2011, B1-lausunnot 27.7.2011 ja 5.9.2011 sekä A-lääkärintodistuksia 25.2.2011 — 6.6.2012.

Terveyskeskuksen 25.2.2011 sairauskertomuksen mukaan A oli kaatunut työhön liittyvänä matkalla 25.2.2011 oikea pakara edellä rapuissa. Hänet toimitettiin 25.2.2011 ambulanssilla terveyskeskuslääkärin vastaanotolle. Terveyskeskuslääkärin sairauskertomuskirjauksen mukaan A:lla oli ollut huomattava aristus oikeassa pakarassa. Lonkan liikuttelua tai lannerangan tunnustelua hän ei aristanut. Lantion röntgenkuvauksessa ei myöskään todettu murtumaa. Hän sai luvan liikkua kivun sallimissa rajoissa. Lääkitykseksi A sai Panacodia ja ohjeeksi käyttää kylmähoitoa. Työkyvyttömyysajaksi on kirjoitettu 25.2. — 10.3.2011.

A hakeutui uudelleen terveyskeskukseen 11.3.2011, jolloin pakarassa oli ollut edelleen kipua ja koko oikeassa alaraajassa puutumista. Oikeassa pakarassa oli iso mustelma ja arkuus. Lausunnon mukaan A oli pysynyt kävelemään "aika hyvin". Työkyvyttömyysaikaa jatkettiin 27.3.2011 saakka.

Oireiden jatkuessa A lähetettiin terveyskeskuksen työterveyshuollosta keskussai­raalaan. Fysiatrian erikoislääkärin 9.5.2011 sairauskertomus- ja E-lausuntokirjauksen mukaan noin kuukauden kuluttua vammasta A:lle oli tullut ajoittaista oikeaan alaraajaan säteilevää kuumottavaa ja puristavaa kipua sekä puutumista aina jalkapohjaan saakka ulottuen. Oikeassa pakarassa oli kosketukselle yliherkkyyttä. Kliinisessä tutkimuksessa oikealla jalalla hyppiminen ei kunnolla onnistunut, ristisuoliluunivelten provokaatiotestit olivat positiiviset, oikeassa pakarassa oli kosketusherkkyyttä ja arkuutta sekä jalkapohjan kiputunto oli herkistynyt. A sai pakaran aristavalle alueelle prednisoloni-puuduteruiskeen, lähetteen lantion magneettikuvaukseen ja ENMG-tutkimukseen. Lääkehoitoon lisättiin Cymbalta 60 mg. Työkyvyttömyysajaksi on kirjoitettu 9.5. — 31.7.2011.

Lantion magneettikuvauksessa 1.7.2011 oikean pakaran lihaksissa ei ole ollut turvotusta. Molempien reisiluiden sarvennoisten vieressä keskimmäisen pakaralihaksen alueella oli tulehdusta eli kiinnityskohdan insertiittiin sopivaa muutosta. Ristisuoliluu- tai lonkkanivelissä tai istuinkyhmyalueilla ei ollut poikkeavaa. ENMG-tutkimuksessa on ollut selkälihaksissa ja oikean alaraajan lihaksissa L5-hermojuuriärsytyksen jälkitila- ja reinnervaatiomuutoksia. Tämän takia vakuutetulle on tehty lähete lannerangan magneettikuvaukseen, aloitettu Norspan kipu-laastari ja Cymbalta nostettu 90 milligrammaan.

Lannerangan magneettikuvauksessa 5.9.2011 L1-2 ja L2-3 välilevyt olivat lievästi sekä L5-S1 vahvasti madaltuneet. L5-S1 välissä oli välilevypullistuma eli protruusio mutta ei hermojuuripuristusta. Työkyvyttömyysaikaa jatkettiin, lisälääkkeeksi aloitettiin Neurontin ja A lähetettiin kipupoliklinikalle 8.12.2011. Kipupoliklinikalla tehtiin pakaran kipupistepuudutuksia 8.12.2011, 2.2.2012, 2.3.2012, 7.6.2012, 30.10, 2012, 29.11.2012 ja viimeksi maaliskuussa 2013.

Selkäydinstimulaattorin koestimulaatio tehtiin 14.5.2013. Tilannetta on komplisoinut haavainfektio ja pysyvä stimulaattori asennettiin hieman suunniteltua myöhemmin 19.6.2013.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa LTK, dosentti, fysiatrian erikoislääkäri Timo Pohjalaiselta. Pohjolainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että vammapäivänä 25.2.2011 tehdyssä lääkärin tutkimuksessa A:Ila on sairauskertomuksen mukaan todettu oikean pakaran arkuus mutta lannerangan alueella ei ole ollut arkuutta eikä lantion röntgenkuvauksessa ole ollut poikkeavaa. Neurologisista muutoksista ei ole myöskään mainintoja. Sairauskertomusten mukaan oikean alaraajan säteily- ja puutumisoireet ovat alkaneet noin kuukauden kuluttua vammasta. Noin neljä kuukautta vamman jälkeen tehdyssä lantion alueen magneettikuvauksessa ei ole ollut pakaran alueen eikä istuinkyhmyn alueen muutoksia mutta sekä oikean että vasemman reisiluun sarvennoisen (trokanter) vieressä on ollut insertiittimuutoksia. Hieman yli neljän kuukauden kuluttua vammasta tehdyssä ENMG:ssa on todettu oikean L5-hermojuuren ärsytys- ja reinnervaatiomuutoksia lanneselän ja oikean alaraajan lihaksissa. ENMG:ssa ei ole sen sijaan todettu oikean pakaran alueella iskiashermon vaurioon sopivia muutoksia, Näin ollen ENMG:ssa todetut muutokset ovat lanneranka- mutta ei pakaratasolta aiheutuvia.

Vastauksina lautakunnan esittämiin kysymyksiin Pohjolainen toteaa, että A on saanut 25.2.2011 portaissa kaatuessaan oikean pakaran ruhjevamman. Vammapäivänä ja sen jälkeen tehdyissä tutkimuksissa vakuutetulla ei sen sijaan ole todettu pakaran alueen vammaan syy-yhteydessä olevaa iskiashermon tai hermojuuritason vauriota.

Pohjalaisen mukaan A:lla on todettu lannerangan L1-3 välilevyjen lievät ja L5-S1 vahva välilevymadaltumat. Lannerangan välilevymadaltumat ovat välilevyrappeumista johtuvia. ENMG:ssa todetut hermojuurimuutokset johtuvat todennäköisesti L5-S1 välilevyrappeuman aiheuttamasta hermojuuriärsytyksestä, koska ENMG:ssa on samanaikaisesti ollut sekä selkälihasten että alaraajalihasten muutoksia mutta ei pakaran alueen iskiashermomuutoksia. lskiashermoa osittain muodostava L5-hermojuuri kulkee L5-S1 välilevyn kohdalla ja se voi joutua välilevyrappeuman aiheuttamaan kemialliseen tai mekaaniseen ärsytykseen. Sairauskertomustietojen mukaan A:n oikean alaraajan säteily- ja puutumisoireet ovat alkaneet vasta vamman jälkeen. Ne eivät sovi pakaran ruhjeesta aiheutuvaksi vaan lannerangasta aiheutuviksi välilevyrappeuma- ja hermojuuriperäisiksi oireiksi, jotka ovat syy-yhteydessä oireiston pitkittymiseen.

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella Pohjolainen toteaa, ettei A:lle ole aiheutunut pysyvää haittaa pakaran ruhjevammasta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä onko vakuutettu A:lle jäänyt pysyvää haittaa tapaturman 25.2.2011 seurauksena.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 5.2 mukaan vakuutuksesta korvaan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 5 % fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen sekä vakuutuksen ostohetkellä olevan vakuutuskirjaan merkittävän kanta-asiakaskorttitason mukaan. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Haitta-asteen määrittäminen tapahtuu sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen (1012/86) mukaan.

Asian arviointi

Tapaukseen sovellettavien yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen (1012/86) perusteella.

Vakuutuslautakunnalla käytössä olevan selvityksen mukaan A kaatui portaissa 25.2.2011 seurauksin, että hän loukkasi oikean pakaransa. A:n alaselän ja pakaran seudun kiputilat jatkuivat tapaturman jälkeen ja A:n näkemyksen mukaan hänelle on aiheutunut tapaturmasta pysyvä haitta. Vakuutusyhtiö on katsonut A:lle aiheutuneen vahinkotapahtuman yhteydessä ainoastaan pakaran ruhjevamman, josta ei ole jäänyt pysyvää haittaa.

Lääketieteellisen selvityksen mukaan A:n oikean alaraajan säteily- ja puutumisoireet ovat alkaneet vasta vamman jälkeen. Vakuutuslautakunta viittaa erityisesti ENMG-tutkimukseen, jossa ei ole todettu oikean pakaran alueella iskiashermon vaurioon sopivia muutoksia. Myös MRI-tutkimuksessa on todettu välilevyvälien madaltuneen L 1-3 diskuksissa. Lausunnossa todetaan L5 — S1 —välin olevan vahvasti madaltuneen ja näkyvissä on myös lievää työntymää (protruusio). Kuvannassa havaittiin myös rappeumamuutoksia alimmassa lanneselän-ristiluun välisessä välilevyssä. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan on A:lle aiheutunut tapaturmassa pakaran ruhjevamma, josta ei kuitenkaan ole aiheutunut hänelle pysyvää haittaa. A:n alaraajan säteily- ja puutumisoireet eivät sovi pakaran ruhjeesta aiheutuneiksi vaan sen sijaan lannerangasta aiheutuviksi välilevyrappeuma- ja hermojuuriperäisiksi oireiksi.

Edellä selostetuin perustein, käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, ettei A:lle ole jäänyt 25.2.2011 tapaturmasta johtuvaa pysyvää haittaa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Hanén

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia