Haku

VKL 237/16

Tulosta

Asianumero: VKL 237/16 (2017)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 02.02.2017

Lakipykälät: 73, 74

Sjukförsäkring. Orsakades tandvårdskostnaderna av olycksfallet? Tandskada. Implantatförankrade kronor. Implantatvård. Preskription.

Uppgifter om händelseförloppet

A (f. 1972) föll med cykeln år 1993. Vid skadefallet slogs tre tänder i överkäken (dd 11, 21 och 22) ut. Dessutom bröts en tand av. De tänder som lossnat reimplanterades efter skadan, men ersattes åren 2001 och 2002 med implantatförankrade kronor. Försäkringsbolaget ersatte kostnader för åtgärderna från sjukförsäkringen fram till år 2002.

Kostnader för tandvård ersätts från A:s sjukförsäkring i enlighet med försäkringsvillkoren till den del de orsakats av olycksfallet. A ansökte om ersättning för tandläkarbesök som gjorts 23.10.2007, 16.8.2011 och 16.10.2012. Försäkringsbolaget vägrade att ersätta besöken från sjukförsäkringen på den grunden att det inte var fråga om kostnader för behandling av 1993 års skadefall.

Försäkringsbolaget meddelade i sitt ersättningsbeslut 8.11.2007 att det i fråga om besöket år 2007 ansåg att kostnaderna för besöket inte hänförde sig till olycksfallet av den erhållna utredningen att döma. Ersättningsanspråket för det besök som gjordes år 2011 avslog försäkringsbolaget genom ett beslut som gavs 1.9.2011. I fråga om handläggningen av de kostnader som uppkommit år 2012 bemötte försäkringsbolaget A:s begäran om omprövning med ett svar som daterats 28.1.2013. I svaret vägrade försäkringsbolaget ersätta kostnaderna.

A ansökte om ersättning för kostnaderna för ett tandläkarbesök 13.10.2015. Enligt bolaget var det inte fråga om tandvård som föranletts av 1993 års skadefall.

Kundens klagomål

A yrkar på ersättning för tandläkarbesöken. Tandvårdsbehovet är en följd av skadefallet år 1993. Enligt den behandlande tandläkaren är det fråga om en fortgående process.

Försäkringsbolagets bemötande

Försäkringsbolaget avvisar A:s anspråk. Bolaget har framfört följande i samband med behandlingen av tvisteärendet:  

Tvisten gäller enligt bolaget bara 2015 års kostnader. De ersättningsanspråk som avslagits tidigare är preskriberade. Bolaget har i sina skrivelser åberopat 73 § i lagen om försäkringsavtal.

Enligt försäkringsvillkoren ersätts kostnader för åtgärder som gäller tänder och tandproteser endast i situationer som beror på en olycka. Försäkringen täcker inte alla senare uppkomna kostnader för vården av skadade tänder. Den vård som A åren 1993–2002 fick för tandskadan var tillräcklig och slutlig för att åtgärda de skador som uppstod vid skadefallet år 1993. Tänderna var i skick vid ett kontrollbesök år 2003. A:s tänder har vårdats som de ska och de har länge varit i skick. Att tänderna reparerades 22 år efter skadefallet beror på förslitning av tänderna och tandproteser. Av utredningen framgår inte att A:s tänder skulle ha drabbats av några olycksfallsskador efter år 1993. Det är inte fråga om kostnader som ska ersättas med anledning av olycksfall.

Försäkringsbolaget hänvisar till ett sakkunnigutlåtande som refereras i Försäkringsnämndens beslutsrekommendation VKL 75/05. Enligt sakkunnigutlåtandet misslyckas protetiken i 20–30 procent av fallen vid en uppföljning på 10–15 år. Inte ens de kronor som tillverkas med den bästa tekniken är eviga utan de slits. Rotbehandlingar lyckas inte heller alltid fullständigt. En rätt stor del genomgår senare ny rotbehandling eller får exempelvis förändringar som kräver operation.

Medicinsk utredning

Försäkringsnämnden har till sitt förfogande som medicinsk utredning en anteckning 23.5.1993, en remiss 22.5.1993, den egentliga patientjournalen 23.5.1993 och 25.5.1993, en epikris 23.5–27.5.1993 och patientjournalen över A:s tandvård 19.3.2001–13.10.2015.

Enligt epikrisen 23.5–27.5.1993 reimplanterades tänderna dd 11, 21 och 22 som hade lossnat, och de fixerades med en båge. Enligt patientjournalsanteckningar från 2001 och 2002 ersattes tänderna dd 11, 21 och 22 med implantatförankrade kronor.

Enligt en besöksanteckning från ett kontrollbesök 9.9.2002 satt kronorna bra på plats och bettet var OK.

Enligt en besöksanteckning 23.10.2007 kom A för en kontroll. Hon hade haft en obehaglig smak i munnen. Den remitterande tandläkaren hade konstaterat att en tandköttsficka hade fördjupats i någon mån. A hade tidvis använt Corsodyl gel, nu var symtomet borta. A hade blivit gravid ett tag innan symtomet uppkom. Nu var slemhinnorna friska. Tandköttsfickan vid tand d 12 var som mest 5,5 mm medan djupet annars var 4–5 mm. Tandköttsfickorna var fasta och innehöll inga sekret. Vårdplanen var att A skulle fortsätta att då och då borsta med Corsodyl gel, åtminstone under graviditeten.  Vid besöket togs röntgenbilder där inga benförändringar konstaterades jämfört med 2003 års bilder. Dessutom togs fotografier

Enligt en besöksanteckning 16.8.2011 kom A på eget initiativ för en implantatkontroll. A hade nämnt ett tandmellanrum i sektor I mellan en egen tand och en implantattand. Enligt anteckningen förklarades det för A varför sådana uppkommer. En röntgenbild togs vid besöket. A instruerades i hur hon skulle sköta tänderna hemma, och hon fick en mellanrumsborste,

Enligt en besöksanteckning 28.8.2012 kom A på en akuttid. Kronan på en implantattand (d11) hade lossnat. Det gjordes försök att lösgöra kronan från cementeringen, men utan framgång.

Enligt en besöksanteckning 16.10.2012 hade kronan på en implantattand lossnat. Kronan behandlades och sattes fast på nytt.

Enligt en besöksanteckning 13.10.2015 hade A kommit på eget initiativ för att visa upp små mörka strimmor upptill på implantatkronorna dd 21 och 22. De slipades bort, det var fråga om ytliga missfärgningar. Enligt anteckningen var det tre år sedan röntgenbilder hade tagits senast, så en tandfilm togs. Iakttagelser: en djup tandköttsficka reg 22-implantatet 6–7 mm, lindrig blödning och ljust sekret. En kollega som konsulterades rekommenderade perimukositbehandling av implantatet. För A reserverades tid för behandling av inflammationen.

Enligt samma besöksanteckning skulle kontrollerna i fråga, röntgenundersökningar och mätningar av tandköttsfickorna inte alls behöva göras i samma utsträckning vad beträffar A:s naturliga tänder, vilkas status är utmärkt på grund av den goda munhygienen. Det är fråga om kontroller som varit nödvändiga på grund av den livslånga process som hör ihop med implantatbehandling. De vävnader som omger implantaten beter sig under årens lopp på ett helt annat sätt än de egna tändernas omgivande vävnader, därför måste man oavbrutet ge akt på dem och reagera adekvat på tandkötts- och slemhinneförändringar.

Sakkunnigutlåtande

FINE har bett odontologie doktor, specialisttandläkare Juha Sane som har specialkompetens i försäkringsmedicin ge ett odontologiskt sakkunnigutlåtande i ärendet. I sakkunnigutlåtandet anser Sane att uppföljning och underhållsbehandling av implantatförankrade kronor har ett samband med själva skadefallet. Implantatvård kan vid olycksfall betraktas som slutlig vård, och ett eventuellt förnyande av implantaten har endast i undantagsfall orsakats av olycksfallet.

Beslutsrekommendation

Frågeställning

Frågan i ärendet gäller huruvida kostnader för tandvården bör ersättas från sjukförsäkringen.

Tillämpliga lagrum och försäkringsvillkor

Enligt 73 § (Tidpunkten för ersättningsanspråk samt preskription) i lagen om försäkringsavtal, i den lydelse nämnda paragraf har sedan ikraftträdandet 1.11.2010, ska ersättningsanspråk som grundar sig på försäkringsavtal riktas till försäkringsgivaren inom ett år efter det att den som söker ersättning fått kännedom om försäkringen, försäkringsfallet och den skadepåföljd som föranletts av försäkringsfallet. Ersättningsanspråk ska i varje fall göras inom tio år efter försäkringsfallet eller, om försäkringen tecknats för personskador eller skadeståndsskyldighet, efter det att skadepåföljden uppkommit. Med framläggande av ersättningsanspråk jämställs anmälan om försäkringsfallet.

Om något ersättningsanspråk inte läggs fram inom den tid som anges i 1 mom. förlorar den som söker ersättning sin rätt därtill.

I 73 § (Tidpunkten för ersättningsanspråk samt preskription) i lagen om försäkringsavtal, sådan paragrafen lydde före 1.11.2010 föreskrevs som följer: Ersättningsanspråk som grundar sig på försäkringsavtal skall riktas till försäkringsgivaren inom ett år efter att den som söker ersättning fått kännedom om sin möjlighet att få ersättning och i varje fall inom tio år efter att försäkringsfallet inträffat. Med framläggande av ersättningsanspråk jämställs anmälan om försäkringsfallet.

Om något ersättningsanspråk inte läggs fram inom den tid som anges i 1 mom. förlorar den som söker ersättning sin rätt därtill.

Enligt 74 § (Tid för väckande av talan) i lagen om försäkringsavtal ska talan med anledning av försäkringsgivarens ersättningsbeslut eller annat beslut som inverkar på försäkringstagarens, den försäkrades eller någon annan ersättningsberättigads ställning väckas inom tre år efter det att parten fått skriftligt besked om försäkringsgivarens beslut och denna tidsfrist, annars är talerätten förlorad. I 11 § i lagen om preskription av skulder (728/2003) bestäms om avbrytande av preskription av den anledningen att ett ärende anhängiggörs i konsumenttvistenämnden, Försäkringsnämnden eller något annat organ som avgör konsumenttvister.

I punkt 23 (Rätt till ersättning för sjukvårdskostnader) i försäkringsvillkoren sägs följande:

23.1 Försäkringstagaren har om den försäkrade har insjuknat eller skadats medan försäkringen varit i kraft rätt att få ersättning för de i p. 23.3 omnämnda sjukvårdskostnader, som uppstått medan försäkringen varit i kraft och som inte ersätts åt den försäkrade med stöd av någon lag.

23.3 Med sjukvårdskostnader avses (bland annat)

23.37 kostnader för tandskador och skador på tandprotes åsamkade av olycksfall.

Bedömning

Föremålet för tvisten samt preskription

Försäkringsnämnden anser att A:s klagomål i princip gäller kostnader för tandvård som försäkringsbolaget inte har ersatt efter år 2002. Enligt den utredning som Försäkringsnämnden har till sitt förfogande har A anhållit hos försäkringsbolaget om ersättning för vårdbesöken 23.10.2007, 16.8.2011, 16.10.2012 och 13.10.2015. Försäkringsbolaget har gett A ersättningsbeslut angående besöken. Genom den här beslutsrekommendationen tar nämnden ställning till ersättningsbesluten angående de ovannämnda vårdbesöken.

Försäkringsbolaget har i sina skrivelser hänvisat till preskription och till 73 § i lagen om försäkringsavtal. Paragrafen gäller tidpunkten för ersättningsanspråk samt preskription. På basis av den utredning som nämnden har till sitt förfogande framställde A separata ersättningsanspråk beträffande vart och ett av vårdbesöken 23.10.2007, 16.8.2011, 16.10.2012 och 13.10.2015 inom den ett år långa tid som anges i 73 § i lagen om försäkringsavtal. Vad de nämnda besöken beträffar har A inte förlorat sin rätt på grund av preskription av ersättningsanspråket. I sina ersättningsbeslut med anledning av de här vårdbesöken har försäkringsbolaget inte anfört att A skulle ha förlorat sin rätt i ärendet till följd av att den i 74 § i lagen om försäkringsavtal angivna tiden för väckande av talan har gått ut.

Med beaktande av vad som konstateras ovan tar nämnden nedan ställning till A:s rätt till ersättning för vårdbesöken 23.10.2007, 16.8.2011, 16.10.2012 och 13.10.2015. Genom den här beslutsrekommendationen bedömer nämnden inte huruvida A har förlorat sin rätt till ersättning för andra besök enligt bestämmelserna i 73 § i lagen om försäkringsavtal, vilka gäller tidpunkten för ersättningsanspråk samt preskription.

Bedömning av A:s rätt till ersättning

Enligt försäkringsvillkoren ersätter försäkringen kostnader för tandskador och skador på tandprotes åsamkade av olycksfall. A:s försäkring ersätter inte kostnader för tandvård som har andra orsaker.

Enligt vårdjournalerna lossnade A:s tänder dd 11, 21 och 22 och ersattes senare med implantat. Av utredningen framkommer inte att A:s tanduppsättning med anledning av skadefallet år 1993 skulle ha behövt vård i övrigt. Därför kan fortsatta vårdåtgärder som gäller A:s tanduppsättning komma att bli ersatta från försäkringen högst till den del som vården har riktat sig till de tre nämnda tänderna som skadades vid olycksfallet.

Försäkringsnämnden konstaterar att den har behandlat frågan om till vilken del ett senare tandvårdbehov har berott på olycksfallet i bl.a. beslutsrekommendation VKL 75/05. I den beslutsrekommendationen var det fråga om huruvida behovet av vård år 2003 för tänder som åren 1987 och 1988 hade rotbehandlats och försetts med krona till följd av ett olycksfall år 1987 berodde på olycksfallet. I fallet var det fråga om kostnaderna för att tillverka nya kronor. I beslutsrekommendation VKL 75/05 ansåg nämnden att behovet av vård berodde på normal förslitning av tänderna och skötseln av andra tänder än de som skadats vid olycksfallet. Nämnden ansåg i beslutsrekommendation VKL 75/05 att den fortsatta vården år 2003 inte skulle ersättas på basis av olycksfallet.

 I A:s fall ersattes de tänder som hade skadats vid olycksfallet med implantatförankrade kronor åren 2001 och 2002. Enligt nämndens uppfattning var vården år 2002 av de tänder som hade lossnat tillräcklig och slutlig i sig. Av utredningen framkommer dock inte att problem i de nämnda tänderna skulle ha framkommit tidigare, t.ex. så att de hade rotbehandlats före olycksfallet. Av utredningen framkommer inte heller att de vårdavgöranden som i A:s fall träffades efter olycksfallet skulle ha varit dåliga eller att generella problem skulle förekomma i A:s tanduppsättning.

När det bedöms huruvida A har rätt till ersättning för vårdåtgärderna 23.10.2007, 16.8.2011, 16.10.2012 och 13.10.2015 bör det beaktas vad vårdåtgärden har riktat sig till och varför den varit nödvändig. Vårdåtgärder som ersätts med anledning av olycksfall kan vara sådana åtgärder som orsakats av ett befogat behov som beror på olycksfallet.

A företog kontrollbesöket 23.10.2007 på uppmaning av en annan tandläkare. A hade haft en obehaglig smak i munnen. Den remitterande läkaren hade konstaterat en fördjupad tandköttsficka. Enligt besökanteckningen hade A tidvis använt Corsodyl gel, och nu var symtomet borta. Enligt den tillgängliga utredningen fanns den fördjupade tandköttsfickan vid tand d 12. A hade blivit gravid ett tag innan symtomet uppkom.  Vid besöket togs också röntgenbilder.

Försäkringsnämnden konstaterar att det i mjukvävnad som omger implantat, samt i vävnader som omger tänderna, kan uppträda inflammationer av olika grad. Dessutom konstaterar nämnden att Corsodyl är ett antibakteriellt preparat för munvård. Dess främsta indikation (användningsområde) är behandling av muninflammationer orsakade av tandproteser.

Enligt en besöksanteckning 23.10.2007 var det fråga om ett kontrollbesök, och också röntgenbilder togs då. På basis av den utredning som nämnden har tillgång till fanns den fördjupade tandköttsfickan inte vid en implantattand utan vid tand d 12, alltså bredvid implantattand d 11. A hade haft en obehaglig smak i munnen och symtomet hade försvunnit, eventuellt tack vare att Corsodyl gel hade använts. Av utredningen framgår emellertid inte mer exakt att A skulle ha haft en inflammation vid en implantattand. Nämnden anser att det i ärendet inte har utretts att A:s symtom hade orsakats av olycksfallet år 1993 eller av protetiska åtgärder som följt av olycksfallet. Nämnden rekommenderar inte att kontrollbesöket 23.10.2007 ersätts.

Enligt besöksanteckningen 16.8.2011 kom A på eget initiativ för en implantatkontroll. Av utredningen framgår inte någon specifik orsak till kontrollbesöket. Nämnden anser att det inte har utretts att någon orsak som hänförde sig till olycksfallet år 1993 låg bakom besöket. Nämnden rekommenderar inte att besöket ersätts.

Enligt besöksanteckningen 16.10.2012 hade kronan på en implantattand lossnat. Enligt anteckningen behandlades kronan och sattes fast på nytt. A:s tanduppsättning försågs med kronan av en orsak som hänför sig till olycksfallet.  Av utredningen framgår ändå inte att kronan skulle ha lossnat av en omständighet som berodde på olycksfallet. På basis av den tillgängliga utredningen anser nämnden att den upprepade fastsättningen av en krona som ursprungligen hade satts in omkring 10 år tidigare är en normal vårdåtgärd. Nämnden rekommenderar inte att besöket ersätts.

Enligt besöksanteckningen 13.10.2015 hade A kommit på eget initiativ för att visa upp små mörka strimmor upptill på implantatkronorna dd 21 och 22. Det var fråga om ytliga missfärgningar, och de slipades bort. Vid besöket togs dessutom en tandfilm, eftersom en djup tandköttsficka samt lindrig blödning och ljust sekret upptäcktes vid implantatet. Den behandlande läkaren rekommenderade fortsatt vård med anledning av inflammationstillståndet.

A företog det här vårdbesöket på grund av strimmor på implantatkronorna. Med beaktande av den tillgängliga utredningen anser nämnden att avlägsnande av missfärgningar från en krona som satts in 10 år tidigare är en normal tandvårdsåtgärd och att besöket till denna del inte hänför sig till 1993 års olycksfall. Under vårdbesöket har dock en inflammation i anslutning till ett implantat upptäckts. Av utredningen framgår inte att någon annan av A:s tänder skulle ha varit inflammerad i det sammanhanget. Nämnden anser att det har utretts i tillräcklig grad att de vårdåtgärder som gällde utredning av inflammationen är en följd av de protetiska vårdåtgärder som vidtagits med anledning av olycksfallet år 1993; vårdkostnaderna är därmed orsakade av olycksfallet. Med beaktande av detta rekommenderar nämnden att försäkringsbolaget ersätter vårdbesöket 13.10.2015 i sin helhet.

Slutresultat

Försäkringsnämnden rekommenderar att försäkringsbolaget till A betalar en med försäkringsavtalet förenlig ersättning för vårdbesöket 13.10.2015. Nämnden rekommenderar inte att vårdbesöken 23.10.2007, 16.8.2011 och 16.10.2012 ersätts.

Försäkringsnämnden var enig.

 

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

 

Ordförande Melander

Sekreterare Korkeamäki

 

Medlemmar:

Ahlroth

Helenius

Kummoinen

Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia