Haku

VKL 235/15

Tulosta

Asianumero: VKL 235/15 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 19.04.2016

Oliko nilkan pitkittynyt oireilu seurasta tapaturmasta? Nilkan muljahtaminen sählypelissä. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Hoitokulujen korvaaminen.

Tapahtumatiedot

Vakuutetun (s. 1977) vasen nilkka oli 20.8.2012 muljahtanut sählypelissä hänen kääntyessään napakasti oikealle, jolloin kenkä oli suunnanvaihdon yhteydessä tarttunut lattiaan. Vakuutetun vasen nilkka oli napsahtanut uudelleen 7.1.2013, kun hän oli väistänyt rautatieasemalla VR:n jakeluautoa laitureiden välissä. Nilkasta on molempien vahinkotapahtumien jälkeen otettu magneettikuva. Vakuutettu hakeutui uudestaan lääkärin hoitoon 13.9.2013, koska nilkka ei ollut parantunut. Nilkka on operoitu 21.10.2013.

Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksessään todennut, että vakuutetulle on sattunut vakuutusehtojen mukaiset tapaturmat 20.8.2012 ja 7.1.2013, jolloin hän on loukannut vasemman nilkkansa. Yhtiö on kuitenkin katsonut, että tapaturmista aiheutuneen vamman osuus oireilusta ja hoitokuluista on tullut riittävästi korvatuksi 26.9.2013 mennessä. Nilkan toimenpiteessä 21.10.2013 on hoidettu nivelsiteiden vaurioita. Koska tapaturmien jälkeen tehdyissä magneettitutkimuksissa 6.11.2012 ja 11.2.2013 ei ole todettu vaurioita nilkan nivelsiteissä, ei näiden vaurioiden ole katsottava aiheutuneen edellä mainituista tapaturmista. Toimenpiteessä on hoidettu myös telaluun rustovauriota, joka ei ole mainittujen tapaturmien aiheuttama, vaan seurausta rasitusmurtumasta. Koska toimenpiteen tarve on johtunut tapaturmista riippumattomista tekijöistä, korvausta ei voida maksaa yksityistapaturmavakuutuksesta.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on ilmoittanut olevansa tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Vakuutusyhtiön päätös olla korvaamatta vahinkoa on perustunut lääkärin tekemään väärään diagnoosiin. Vakuutetun nilkka on taittunut sählyssä elokuussa 2012, ja siitä on otettu magneettikuvat lokakuussa 2012 ja tammikuussa 2013. Radiologi ja ortopedi ovat tulkinneet kivun johtuvan rasitusmurtumasta. Diagnoosi on kuitenkin väärä, eikä nilkassa ole ollut rasitusmurtumaa.

Vakuutettu oli kesällä 2013 mennyt toiselle ortopedille, joka oli nilkkaa tunnustelemalla ja magneettikuvien perusteella todennut, että nivelsiteet olivat poikki. Nilkan kivut ovat tämän ortopedin mukaan aiheutuneet yhdestä katkenneesta ja toisesta lähes irronneesta nivelsiteestä. Näistä johtuen nilkan nivel oli löysä ja siihen oli päässyt kasvamaan ylimääräistä kasvustoa, joka oli aiheuttanut tulehduksen nilkan luuhun. Tämän tulehduksen radiologit ja ortopedit ovat tulkinneet parantumisvaiheessa olevaksi rasitusmurtumaksi. Vakuutusyhtiön tulee korvata nilkan leikkaus- ja hoitokulut.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan katsonut, että yhtiön tekemä korvauspäätös on oikea ja vakuutusehtojen mukainen. Vakuutetulle 21.10.2013 tehdyssä nilkan leikkauksessa ei ole hoidettu 20.8.2012 ja 7.1.2013 sattuneissa tapaturmissa aiheutunutta vasemman nilkan vammaa. Leikkauksessa on leikkauskertomuksen mukaan hoidettu telaluun rustovauriota ja ulompien nivelsiteiden vaurioita. Telaluun rustovaurio on seurausta tapaturmasta riippumattomasta rasitusmurtumasta, joka on todettu jo ensimmäisessä 6.11.2012 tehdyssä magneettitutkimuksessa. Magneettitutkimuksissa ei ole todettu ulompien nivelsiteiden vaurioita. Yhtiö katsoo, että nivelsiteiden vauriot eivät ole yhteydessä tapaturmiin. Hoidon tarve 26.9.2013 jälkeiseltä ajalta on aiheutunut tapaturmasta riippumattomasta tilasta.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissään vakuutetun nilkan hoitoa koskevia lääkärinlausuntoja ja sairauskertomusmerkintöjä ajalta 20.8.2012–21.10.2013.

Vakuutettu on 20.8.2012 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen hakeutunut lääkärin hoitoon ensimmäisen kerran 25.10.2012. Kyseisen sairauskertomusmerkinnän mukaan nilkan vihlonta on alkanut kaksi kuukautta aikaisemmin. Vakuutettu on kerran viikossa pystynyt pelaamaan sählyä, ajoittain kova vihlaisu. Rappujen kulkeminen ylös on vaikeaa. Kliinisessä tutkimuksessa vakuutetun kävelyssä ei esiinny ontumista eikä vasen nilkka ole turvoksissa. Vasemman nilkan mainitaan olevan stabiili eli siinä ei ole todettu epävakaisuutta. Vasemmassa nilkassa on todettu lievää kosketteluarkuutta ulomman kehräsluun alapuolella. Nilkan inversioliike kuvataan voimakkaaksi ja kivuttomaksi sekä akillesjänne intaktiksi.

Röntgentutkimuksessa 23.10.2012 nilkassa ei ole todettu traumaattisia eikä patologisia luumuutoksia. Nilkan nivelpinnat ja luuvälit ovat normaalit eikä pehmytosakalkkeumia ole.

Magneettitutkimuksessa 6.11.2012 nilkassa on todettu telaluun osteokondraalileesioon eli luu-rustoiseen vaurioon sopiva rustonalaisen luun eksaktiasentoinen, skleroottinen murtumalinja, jota ympäröi laajempialainen luun korostunut nestemäärä. Ylemmässä nilkkanivelessä on todettu lievästi korostunut nestemäärä. Irtokappaleita ei nilkassa ole todettu. Vasemman nilkan nivelsiteet ja jänteet ovat lausunnon mukaan kuvautuneet ehjinä.

Vakuutettu on 7.1.2013 sattuneen tapaturman jälkeen hakeutunut lääkärin hoitoon ensimmäisen kerran 4.2.2013. Kyseisen sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutettu oli kävellessä väistänyt ajoneuvoa. Vasemmassa nilkassa kivulias naksahdus, joka tuntuu jokaisella askeleella, varsinkin ylämäessä. Tilankuvauksen mukaan vasemmassa nilkassa ei ole turvotusta. Nilkan mainitaan olevan stabiili eli epävakaisuutta nilkassa ei ole todettu. Vivutuskokeessa nilkka ei ole aristanut. Kosketteluarkuutta on todettu ulomman kehräsluun edessä nivelraossa.

Magneettitutkimuksessa 11.2.2013 on todettu edellisessä tutkimuksessa todetun hohkaluun korostuneen nestemäärän olevan olennaisesti ennallaan. Korostuneen nestemäärän keskelle on muodostunut skleroosireunainen, pieni subkortikaalinen rakkula. Radiologi arvioi lausunnossaan löydöksen sopivan luurustoiskuvamman jälkitilaan. Vasemman nilkan nivelsiteet ovat kuvautuneet säännöllisinä ja ehjinä.

Röntgentutkimuksesta koskevassa lähetteessä 18.2.2013 mainitaan, että nilkassa on todettu OCD eli osteochondritis dissecans, joka tarkoittaa nilkan luurustokappaleita irrottavaa sairautta. Radiologian erikoislääkärin lausunnon mukaan vasemman nilkan röntgenkuvauksessa ei ole todettavissa tapaturmaperäisiä muutoksia. Osteokondriittiin viittaavaa pesäkettä ei ole todettu.

Vakuutetun nilkka on operoitu 21.10.2013. Leikkauskertomuksen mukaan ylemmän nilkkanivelen etuosasta on poistettu nivelkalvon liikakasvua tähystystoimenpiteessä. Tähystyksessä on todettu luuhun asti ulottuva pieni rustopintavaurio telaluussa. Nilkkaan tehdyssä avauksessa on poistettu epävakaaksi kuvattu rusto, minkä seurauksena telaluuhun on tullut 4-5 mm läpimittainen luuhun asti ulottuva rustovaurioalue. Tähän paljastuneeseen luuhun on toimenpiteen yhteydessä tehty piikkimäisellä instrumentilla niin sanottu mikrofraktuuratoimenpide. Leikkaustoimenpiteen yhteydessä on tehty myös ulomman kehräsluun etupuolelle kaarimaisesta viillosta avaus, jossa on irrotettu löysäksi mainittu etummainen pohjeluun ja telaluun välinen nivelside kehräsluusta. Lisäksi on muokattu kyseisen nivelsiteen kiinnitysseutua telaluussa verestämällä kyseistä kiinnitysaluetta. Nivelside on kiinnitetty lanka-ankkurityyppisin kiinnittimin telaluuhun. Pohjeluun ja kantaluun välinen nivelside mainitaan irronneeksi kantaluusta, ja tämän seudusta on löydetty myös sormenpään kokoinen pinnetilassa ollut nivelkapselimöykky, joka on poistettu. Pohjeluun ja kantaluun välinen nivelside on asennettu kantaluun pinnalle tehtyyn luukalvon alaiseen taskuun ja kiinnitetty sekä ankkurikiinnittimellä että ompeleella. Etummainen pohjeluu-telaluunivelside on kiinnitetty ulomman kehräsluun etureunaan luukanavien kautta menevillä ompeleilla.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon professori, lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä.

Pihlajamäki on lausunnossaan todennut, että terveen ja normaalirakenteisen nilkan ulompaan kehräsluuhun kiinnittyvien nivelsiteiden repeäminen tai luurustomuutoksen kehittyminen telaluuhun kuvatunkaltaisissa vahinkotapahtumissa on epätodennäköistä.

Vakuutettua hoitaneen ortopedin tilankuvauksen 25.10.2012 mukaan nilkka on ollut stabiili eli siinä ei ole todettu epävakaisuutta. Epävakaisuuden puuttuminen viittaa siihen, että nilkassa ei ole ollut nilkan ulompaan kehräsluuhun kiinnittyvien nivelsiteiden venähdystä vaikea-asteisempaa revähtymää tai nivelsiteiden irtoamista kiinnytyskohdistaan luussa. Sairauskertomusmerkinnän 4.2.2013 mukaan vasen nilkka on kuvattu stabiiliksi eli tämänkään tilankuvauksen mukaan vaikea-asteisemmasta nilkan nivelsidevauriosta ei näytä olevan kyse. Radiologian erikoislääkärin lausunnon mukaan magneettikuvauksessa 6.11.2012 nilkan nivelsiteet ovat ehjät ja lihasrakenteet tavalliset. Vastaavasti radiologian erikoislääkärin lausunnon mukaan nilkan magneettikuvauksessa 11.2.2013 nilkan ylemmän nilkkanivelen nivelsiteet ovat säännölliset ja ehjät.

Nilkan natiiviröntgenkuvauksessa 18.2.2013 ei ole radiologin lausunnon mukaan todettu tapaturmaperäisiä muutoksia eikä osteokondriittiin eli luurustosairauteen viittaavaa muutosta. Lieväasteiset muutokset eivät useinkaan ole erotettavissa röntgenkuvauksessa, vaikka tulevatkin esiin magneettikuvauksessa. Magneettikuvauksessa on sekä 6.11.2012 että 11.2.2013 todettu nilkan telaluussa luurustomuutosta. Kyseinen muutos on siis todettu jo ennen tammikuun alussa 2013 sattunutta vahinkotapahtumaa. Leikkauskertomuksen 21.10.2013 mukaan leikkauksessa on hoidettu telaluussa sen sisemmällä puolella (mediaalisesti) todettua rustopinnan vaurioaluetta. Leikkaustoimenpiteessä epävakaa rusto on poistettu ja esiin tulleeseen, luuhun asti ulottuvaan muutokseen on tehty piikkimäistä metallipuikkoinstrumenttia käyttäen niin sanottu mikrofraktuuratoimenpide.

Kuvatun telaluun vaurion kehittyminen vahinkotapahtumissa 20.8.2012 ja 7.1.2013 on epätodennäköistä. Huomionarvoista on myös, että alkuvaiheen sairaus- tai potilaskertomuksissa ei ole mainittu vakuutetun nilkan oireilun alkuun liittyneen lainkaan tapaturmaa. Usean viikon pituinen hoitoonhakeutumisviive molempiin vahinkotapahtumiin liittyen viittaa vähäiseen oireiluun ja lievään tapaturmavammaan. Lieviin tapaturmavammoihin ei liity kuvatunlaisia nivelrustopinnan muutoksia normaalirakenteisessa ja terveessä nilkan telaluussa. Nivelrustopinnan muutokseen lienee olennaisesti myötävaikuttanut sairausperäinen kehitys. Telaluussa tavataan kuvatunkaltaisia luurustomuutoksia luu- ja rustokappaleita irrottavaan nivelsairauteen liittyen. Muutosten synty ei edellytä nilkkaan kohdistunutta tapaturmaa, vaan luurustomuutokset ovat sairausperäisen kehityksen seurausta.

Käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla arvioiden on tapaturmavamman osuus vakuutetun oireilusta tullut jo huomioiduksi. Pitkittynyt oireilu liittynee leikkauksella hoidettuihin nilkan nivelsidemuutoksiin sekä telaluun nivelruston ja sen alla olevan luun muutoksiin, joiden syy-yhteys vahinkotapahtumiin 20.8.2012 ja 7.1.2013 on epätodennäköinen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun nilkan pitkittynyt oireilu syy-yhteydessä 20.8.2012 ja 7.1.2013 sattuneisiin tapaturmiin vai onko sen katsottava olevan seurausta näistä tapaturmista riippumattomista, sairausperäisistä muutoksista.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan to­deta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden totea­minen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vamma­tyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäi­sessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammameka­nismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiassa on riidatonta, että vakuutetulle on 20.8.2012 ja 7.1.2013 sattunut vakuutusehtojen mukaiset tapaturmat, joissa hän on loukannut vasemman nilkkansa. Elokuun 2012 tapaturmassa nilkka on muljahtanut sählypelissä äkillisen suunnanvaihdon yhteydessä, ja tammikuussa 2013 nilkka on napsahtanut vakuutetun kävellessä ja väistäessä ajoneuvoa.

Vakuutettu on 20.8.2012 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen hakeutunut lääkärin hoitoon ensimmäisen kerran 25.10.2012 eli yli kaksi kuukautta tapaturman sattumisen jälkeen. Toisen 7.1.2013 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen vakuutettu on hakeutunut lääkärin hoitoon 4.2.2013 eli noin kuukausi tapaturman sattumisen jälkeen. Pitkä viive hoitoon hakeutumisessa viittaa yleisesti siihen, että tapaturmasta on aiheutunut lievä vamma, kuten ruhje-, isku- tai venähdystasoinen vamma.

Lääkärikäynneillä 25.10.2012 ja 4.2.2013 nilkka on sairauskertomusmerkintöjen mukaan ollut stabiili eli siinä ei ole todettu epävakaisuutta. Asiantuntijalausunnon mukaan epävakaisuuden puuttuminen viittaa siihen, että nilkassa ei ole ollut todettavissa nilkan ulompaan kehräsluuhun kiinnittyvien nivelsiteiden venähdystä vaikea-asteisempaa revähtymää tai nivelsiteiden irtoamista kiinnytyskohdistaan luussa. Vakuutetulle tehdyissä nilkan magneettitutkimuksissa 6.11.2012 ja 11.2.2013 nilkan nivelsiteet ovat olleet ehjät.

Lautakunta katsoo, että kuvatut tapaturmamekanismit sopivat aiheuttamaan nilkkaan lähinnä venähdys- tai revähdystyyppisen vamman, joka paranee itsestään eikä vaadi leikkaushoitoa. Tätä johtopäätöstä tukee myös pitkä viive hoitoon hakeutumisessa.

Magneettitutkimuksissa on sekä 6.11.2012 että 11.2.2013 todettu nilkan telaluussa luurustomuutosta. Asiantuntijalausunnon mukaan lieviin tapaturmavammoihin ei liity vastaavanlaisia nivelrustopinnan muutoksia normaalirakenteisessa ja terveessä nilkan telaluussa. Vakuutetulla todetun telaluun vaurion kehittyminen vahinkotapahtumien 20.8.2012 ja 7.1.2013 seurauksena on siten epätodennäköistä. Lisäksi telaluun muutos on todettu magneettikuvauksessa jo ennen tammikuussa 2013 sattunutta vahinkotapahtumaa. Asiantuntijalausunnon mukaan telaluussa tavataan kyseisenlaisia luurustomuutoksia luu- ja rustokappaleita irrottavaan nivelsairauteen liittyen. Muutosten synty ei edellytä nilkkaan kohdistunutta tapaturmaa, vaan luurustomuutokset ovat sairausperäisen kehityksen seurausta.

Asiassa esitetyn selvityksen perusteella leikkauksessa 21.10.2013 ei ole hoidettu tapaturmaperäisiä vammoja, vaan nilkan nivelsidemuutoksia ja telaluun rustovaurioita, jotka asiantuntijalausunnon mukaan eivät ole syy-yhteydessä tapaturmiin 20.8.2012 ja 7.1.2013.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetun nilkan oireilun pitkittyminen ja leikkauksen tarve ovat aiheutuneet tapaturmasta riippumattomista syistä eli nilkan nivelsidemuutoksista sekä telaluun nivelruston ja sen alla olevan luun muutoksista. Tapaturmavamman osuus nilkan oireilusta on tullut riittävästi korvatuksi 26.9.2013 mennessä. Tämän jälkei­nen tutkimusten ja hoidon tarve ei ole lääketieteellisessä syy-yhtey­dessä kysees­sä oleviin tapatur­miin.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Pöllänen

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia