Tapahtumatiedot
Asiakirjatietojen mukaan A (s.1940) kaatui taaksepäin 5.7.2008 kurottaessaan kattotuulettimen nykäisyketjua. Kaatuessaan hän otti tukea lattiasta oikealla kädellään. Oikea ranne murtui ja rintarangan nikamaan 12 tuli kompressiomurtuma. A haki kertakorvausta rintanikaman 12 murtumasta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi selän aiheuttamaa väliaikaista haittaa haittaluokan 2 mukaan aikana 6.7.2009 – 10.2.2014 määrältään 1 546,41 euroa ja maksoi sanotulle summalle viivästyskorkoa 27,71 euroa ajalta 12.3.–6.6.2014, yhteensä 1 574,12 euroa. Lisäksi yhtiö maksoi sille toimitetun E-lääkärinlausunnon 10.2.2014 perusteella rintanikaman 12 murtumasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta selän kivut ja toimintakyky huomioon ottaen haittaluokan 2 mukaisen kertakorvauksen määrältään 3 363,80 euroa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen 1012/86 mukaisesti. Väliaikaisen ja pysyvän haitan korvausta on siten maksettu yhteensä 4 937,92 euroa, josta viivästyskoron osuus on 27,71 euroa. Ranteen osalta pysyvää haitta ei määritetty, koska ranteen nykytilasta ei ollut kuvausta lääkärinlausunnoissa.
Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon yhtiö on ilmoittanut muuttaneensa 28.4.2015 edellä selostettuja päätöksiään. Yhtiö on korottanut selän lievästä toiminnanvajavuudesta aiheutunutta haittaluokkaa yhdellä haittaluokalla ja ilmoittanut haittaluokka kolmen (3) mukaisen väliaikaisen haitan ajalta 6.7.2009 – 2.5.2010 olevan määrältään 416,27 euroa. Huolimatta haittaluokan korottamisesta yhdellä haittaluokalla lisäkorvausta ei ole tullut maksettavaksi, sillä asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan haittaluokan kolme (3) mukainen väliaikainen haitta on kestänyt vain ajan 6.7.2009 – 2.5.2010. Haitan on katsottu muodostuneen pysyväksi 3.5.2010 eikä väliaikaisen haitan korvausta vakuutusehtojen mukaan enää voida maksaa sanotusta ajankohdasta lukien. Väliaikaisen haitan korvausta ei siten tule maksettavaksi ajalta 3.5.2010–10.2.2014. Väliaikaisen haitan korvausta on maksettu liikaa yhteensä 1130,14 euroa. Ottaen lisäksi huomioon aikaisemmalla päätöksellä 5.6.2014 maksettu viivästyskorko 27,71 euroa, liikaa korvausta väliaikaisen haitan osalta on maksettu yhteensä 1 157,85 euroa.
Haittaluokan kolme (3) mukainen väliaikainen haitta olisi yhtiön mukaan voitu arvioida jo 26.6.2009 päivätyn sairauskertomuksen perusteella. Se on saapunut yhtiölle 24.3.2010. Tästä ajankohdasta lukien 28.4.2015 saakka eli uuden päätöksen antamispäivään saakka on laskettu väliaikaisen haitan osalta yhden haittaluokan korotukselle viivästyskoroksi 54,77 euroa, mikä summa on vähennetty liikaa maksetusta 1157, 85 eurosta, jolloin liikaa maksetun korvauksen määräksi väliaikaisen haitan osalta on jäänyt 1 103,08 euroa.
Mainitun asiantuntijalääkärin lausunnon perusteella yhtiö on arvioinut myös, että vakuutetulle on jäänyt selän lievästä toiminnanvajavuudesta haittaluokan kolme (3) mukainen pysyvä haitta 3.5.2010. Yhden haittaluokan mukainen korotus on 1 681,90 euroa, joten pysyvän haitan korvauksen määrä on 5 045,70 euroa, kun otetaan huomioon päätöksellä 21.3.2014 aikaisemmin maksettu pysyvän haitan korvaus 3 363,80 euroa. Koska pysyvä haitta olisi voitu vahvistaa aikaisemmasta ajankohdasta yhtiölle 12.5.2010 saapuneen 3.5.2010 päivätyn E-lääkärinlausunnon perusteella, yhden haittaluokan korotukselle on maksettu lisäksi viivästyskorkoa 1 937,68 euroa ajalta 12.5.2010–28.4.2015.
Edellä kerrotuilla perusteilla yhtiö on suorittanut haittaluokan kolme (3) mukaisen väliaikaisen ja pysyvän haitan perusteella lisäkorvausta 2 516,50 euroa, josta viivästyskoron osuus on 1 937,68 euroa.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön maksamaan korvaukseen ja vaatii lisäkorvausta maksettavaksi 6 062,08 euroa siten, että kertakaikkinen kokonaiskorvaus selkänikaman 12 takia on 10 000,00 euroa. Haitta selästä on noin 40 prosenttia. Hän viittaa selkäkipujen vuoksi käyttämäänsä lääkitykseen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa lääkärinlausuntoon 10.2.2014, jonka mukaan selän th 12 nikama on lytyssä ja tästä aiheutuu paikallista kipua. Hermoratojen puutteita ei ole todettu. Röntgenkuvassa todetut skolioosi- ja kulumamuutokset sekä osteoporoosi eivät selity korvatun vamman perusteella eikä niitä voida huomioida haitan arvioinnissa. Oikean ranteen tila on mainittu viimeksi sairauskertomuksessa 29.8.2008, eikä ranteen osalta pysyvää haittaa ole voitu arvioida. Mikäli sen osalta tulee haittaa korvattavaksi, ranteen ja selän haittaluokat arvioidaan yhteen sovitettuna.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään sairauskertomuksia ajoilta 7.7. – 26.11.2008, 13.3.2009 – 25.9.2009 ja päivältä 15.3.2010, lausunto 3.5.2010 lannerangan ja rintarangan alaosan röntgentutkimuksesta, kaksi kuvatulostetta röntgentutkimuksesta, radiologisia tutkimuksia sisältävä cd-levy sekä E-lääkärinlausunnot 18.7.2008, 3.5.2010 ja 10.2.2014.
Tapaturman jälkeistä ensikäyntiä koskevan sairauskertomuksen 7.7.2008 mukaan A on kaatunut ja loukannut selän ja oikean ranteen. Röntgentutkimuksessa on todettu rintarangan nikaman 12 kompressiomurtuma sekä oikean värttinäluun murtuma. Ranne on kipsattu ja selkään on määrätty kuuden viikon ajaksi ojennustukiliivi. A on ollut osastohoidossa ajan 9.7. - 18.7.2008 kivun jatkohoidon vuoksi. Ranteen ja selän kontrollikuvauksessa 16.7.2008 ei todettu muutoksia murtumien asennoissa. Kontrollikuvauksessa 29.8.2008 havaittiin rintanikaman osalta luutumista ja painauman olevan yli kolmanneksen korkeudestaan. A sai selän hoidoksi kipulääkitystä ja fysioterapiaa.
Sairauskertomuksen 26.6.2009 mukaan selän kipu on pahimmillaan mm. kävellessä. Määrätyistä kipulääkkeistä ei ole enää hyötyä, jonka vuoksi lääkitystä muutettiin.
Lannerangan ja rintarangan alaosan röntgentutkimuksesta 3.5.2010 annetun lausunnon mukaan rintarangan nikama 12 on aivan kasaan painunut, rangan eteenpäin kallistuminen on korostunut ja nikaman takanurkka työntyy taaksepäin noin 5 millimetriä ylempään ja alempaan nikamaan nähden. Murtumatasolla on hieman korostunutta kyfoosia ja rangassa selkeää skolioosia. LII-nikamassa on alapäätelevyllä jonkun verran painaumaa ja LII-tasolta lähtien selkeää nikamavälilevyrappeumaa.
E-lääkärinlausunnon 10.2.2014 mukaan seisominen ja kumartaminen ovat kivuliaat, jalat ovat hieman epävarmat ja niissä on puutumista ja pistelyä, kävelymatka on 500 metriä ja selkä kipeytyy. Rinta- ja lannerangan röntgentutkimuksessa on havaittu murtumien suhteen tilanteen olevan oleellisesti ennallaan 5/2010 tehtyyn kuvaukseen nähden. Lisäksi on löydöksinä mainittu rintarangalla osteofyyttejä ja ligamenttikalkkia, lannerangassa kaikissa väleissä madaltumia ja osteofyyttejä. Lausunnon tilankuvauksen mukaan selässä rintarangassa on kyfoottinen ryhti. Taivutus eteen on heti kivulias, taakse ja sivuille ei taivu juuri ollenkaan. Selän liikkuvuuden on todettu olevan täysin olematon, samoin lihaskunnon. Tila on pysyvä eikä nyt edellytä leikkaushoitoa.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Hän toistaa lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja viittaa siihen, ettei rintanikaman 12 murtuma stabiilina edellyttänyt alkuvaiheessa leikkaushoitoa eikä seurannassakaan ilmennyt siihen tarvetta. Neurologista oireistoa ei ole ilmennyt seurannan aikana. Röntgenkontrollissa 29.8.2008 todettiin rintanikamassa luutumista ja painauman olevan yli kolmanneksen korkeudestaan. Lausunnon mukaan murtuman sijainnin johdosta seurannassa yleisesti tapahtuu lisää kasaan painumista johtuen murtuma-alueen kuormittumisesta. Tukiliivi toisaalta edistää paranemista ja vähentää kipuhaittaa, mutta toisaalta se ei estä ylhäältä suuntautuvaa kuormittumista. Ikääntymiseen liittyvää luuston heikentymistä ei voida pitää murtuman jälkitilan kehittymisen kannalta merkityksellisenä eikä sen aiheuttamaa huonontavaa vaikutusta ole todettu seurannassa. Kasaan painumisen lisääntyminen tapahtui hallitusti.
Karjalainen viittaa asiassa sovellettavaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen 1012/86 3 §:n A kohtaan 5 Selkä. Tämän kohdan mukaan kyseessä on haittaluokka 0-3 ja lievä toiminnanvajavuus, kun selän taivutusliikkeet ovat lievästi rajoittuneet, liikkuminen on lähes häiriötöntä, on vähäisiä alaraajojen neurologisia löydöksiä. Karjalainen katsoo, että A:lle tapaturmasta aiheutunut haitta asettuu asteikon yläosaan ollen haittaluokka kolme. Röntgenkuvauksessa 3.5.2010 todettiin murtuneen nikaman kasaan painuminen ja kontrollikuvauksessa 10.2.2014 tila oli ennallaan. Murtuman jälkitilasta johtuva selän toimintavaje ja kipuhaitta ovat selkeät ja pysyvä haitta vastaa siten haittaluokkaa kolme 3.5.2010 lähtien. Väliaikainen haitta on arvioitava vastaavasti haittaluokan kolmen suuruiseksi 3.5.2010 saakka. Oikean ranteen murtumasta ei ole jäänyt pysyvää haittaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, miten suuri väliaikainen ja pysyvä haitta A:lle on aiheutunut tapaturmassa 5.7.2008 aiheutuneesta rintarangan nikama 12 murtumasta. Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle korvausta väliaikaisesta ja pysyvästä haitasta ensin haittaluokka kahden (2) mukaan, mutta oikaissut myöhemmin väliaikaisen ja pysyvän haitan haittaluokaksi kolme (3). A on vaatinut korvausta 40 %:n eli haittaluokka 8 mukaan.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksen (Yksityistapaturmavakuutus ja Matkavakuutus) vakuutusehtojen kohdan 6.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Haitan suurus määräytyy sosiaali – ja terveysministeriö antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Haitan suuruus määrätään vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 0 – 20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. Haittaluokkaan 1 kuuluvat vammat korvataan vain silmien ja sormien vammoissa, koska muissa vammoissa näin vähäinen haitta ei ole tarkoin arvioitavissa.
Ehtojen kohdan 6.3.2. mukaan jos tapaturmasta on kulunut yksi vuosi eikä haitta ole muodostunut pysyväksi, maksetaan jatkuvana korvauksena 10% vuodessa vahinkohetkellä voimassa olleen vakuutusmäärän siitä osasta, joka vastaa vamman haittaluokkaa kunakin ajankohtana.
Väliaikaisesta haitasta maksettava korvaus ei vähennä mahdollisesta pysyvästä haitasta maksettavaa korvausta.
Ehtojen kohdan 6.3.3 mukaan haitasta maksetaan kertakorvaus sen jälkeen, kun haitta on muodostunut pysyväksi. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta.
Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan vahinkohetkellä voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua vakuutustapahtumasta.
Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on pahentumisen vuoksi suoritettava sitä vastaava lisäkorvaus. Mainitun ajan jälkeen ilmenneen vamman pahentumisen johdosta ei korvauksen määrää tarkisteta.
Asian arviointi
Vakuutuslautakunnan käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A:lle on 5.7.2008 sattuneen tapaturman seurauksena aiheutunut rintarangan nikaman 12 kompressiomurtuma sekä oikean ranteen murtuma.
Lautakunta viittaa tapaturman jälkeisiin hoitotietoihin ja toteaa, ettei sen käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan rintanikaman 12 murtuma vaatinut leikkaushoitoa eikä neurologista oireistoa ilmennyt. Asiantuntijalausunnon mukaan nikaman kasaan painuminen lisääntyi seurannan aikana, mutta murtuman sijainnin johdosta seurannassa yleisesti tapahtuu lisää kasaan painumista johtuen murtuma-alueen kuormittumisesta. Sen sijaan ikääntymiseen liittyvää luuston heikentymistä ei voida pitää murtuman jälkitilan kehittymisen kannalta merkityksellisenä eikä siitä aiheutuvaa huonontavaa vaikutusta myöskään todettu seurannassa. Röntgentutkimuksessa 3.5.2010 todettiin murtuneen nikaman painuminen kasaan ja kontrollissa 10.2.2014 tilanne oli ennallaan. Tästä on aiheutunut selkeä selän toimintavaje ja kipuhaitta.
Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen 1012/86 3 §:n A kohdan 5 Selkä mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus, joka vastaa haittaluokkaa 0 – 3, kun selän taivutusliikkeet ovat lievästi rajoittuneet, liikkuminen on lähes häiriötöntä, on vähäisiä alaraajojen neurologisia löydöksiä. Keskivaikea toiminnanvajavuus, joka vastaa haittaluokkia 4 – 8, on kyseessä, kun on kohtalainen ryhtivirhe, selän liikkeet ovat tuntuvasti rajoittuneet, kumartuminen ja kääntyminen ovat huomattavasti vaikeutuneet, on merkittäviä alaraajojen neurologisia löydöksiä. Vaikea toiminnanvajavuus, joka vastaa haittaluokkia 9 – 14, on kyseessä, kun on pysyvä vaikea-asteinen ryhtivirhe, rintakehän tai lantion vaikea epämuotoisuus, selkäranka on täysin jäykkä, riisuuntuminen ja pukeutuminen ovat huomattavasti vaikeutuneet ja on vaikeita molempien alaraajojen neurologisia puutosoireita.
Lautakunta viittaa A:n selän haittaa koskevaan tilankuvaukseen sairauskertomuksessa 26.6.2009. Sen mukaan kävely sujuu hyvin, selkä on hieman kankea, VAS on levossa 0 ja toiminnassa 8. A:ta on kehotettu noudattamaan fysioterapeutin ohjeita jumppaamisen suhteen. E-lääkärinlausunnon 10.2.2014 mukaan selkä on pysynyt aikalailla samanlaisena, leposärkyä ei ole. Seisominen ja kumartaminen ovat kivuliaat. Jalat ovat hieman epävarmat ja niissä on puutumista ja pistelyä. Kävelymatka on 500 metriä ja selkä kipeytyy. Katkokävelyä ei ole. Selässä rintarangassa on kyfoottinen ryhti. Taivutus eteen on heti kivulias, taakse ja sivuille ei taivu juuri ollenkaan. Kanta- ja varvaskävely onnistuvat.
Selän toiminnasta esitettyjen tilankuvausten sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että A:lle on jäänyt tapaturman 5.7.2008 seurauksena aiheutuneesta rintarangan nikama 12 murtuman jälkitilasta lievä toiminnanvajavuus, joka vastaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen 1012/86 mukaista haittaluokkaa kolme (3) 6.7.2009 alkaen. Haittaluokka kolmen (3) mukaisen haitan on katsottava muodostuneen pysyväksi 3.5.2010. Tätä korkeampaa haittaluokkaa ei voida katsoa aiheutuneen, sillä A:lle ei ole lääketieteellisissä selvityksissä kuvattu jääneen rintanikaman 12 murtuman jälkitilasta keskivaikeaa toiminnanvajavuutta (haittaluokat 4 – 8), jolloin kyseessä olisi kohtalainen ryhtivirhe, selän liikkeet olisivat tuntuvasti rajoittuneet, kumartuminen ja kääntyminen olisivat huomattavasti vaikeutuneet, olisi merkittäviä alaraajojen neurologisia löydöksiä. Näin ollen A:n vaatimaa haittaluokka kahdeksan (8) mukaista haittakorvausta ei ole maksettava.
Lautakunnan käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan oikean ranteen murtumasta ei ole jäänyt korvattavaa haittaa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön on katsonut A:lle aiheutuneen rintarangan nikaman 12 murtumasta selän lievän toiminnanvajavuuden vastaten haittaluokkaa kolme (3). Sen seurauksena A:lle on maksettu lisäkorvausta aikaisemmilla päätöksillä maksettujen haittakorvausten lisäksi. Lautakunta katsoo, että yhtiön ratkaisu on vakuutussopimuksen ja vakuutusehtojen mukainen eikä lautakunta suosita yhtiötä maksamaan korvausta tätä korkeamman haittaluokan perusteella. Lautakunta katsoo myös, että yhtiön menettely sen määrittäessä uudelleen väliaikaista haittaa sekä korvauksille maksettavaa viivästyskorkoa on ollut tässä tapauksessa asianmukainen. A voi halutessaan pyytää vakuutusyhtiöltä tarkemman laskelman viivästyskoron muodostumisesta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Saikkonen
Jäsenet:
Kummoinen
Lehti
Niklander