Tapahtumatiedot

Vakuutuksen kohteena olevaa hevosta tutkittiin ähkyoireiden vuoksi 8.5.2012. Hevonen vietiin seuraavana yönä eläinsairaalaan, jossa sen suolistossa todettiin olevan kaksi jalkapallon kokoista ummetusmassaa. Kipulääkityksestä ja nesteytyksestä huolimatta hevosen kivut jatkuivat ja pahenivat päivän mittaan. Hevonen rauhoitettiin useita kertoja. 10.5.2012 päivätyssä epikriisissä on todettu, että koska leikkauslupaa ei ollut, hevonen lopetettiin enemmän kärsimyksen välttämiseksi kun kipuja ei saatu kuriin.

Vakuutusyhtiön päätökset

Vakuutusyhtiö korvasi eläinlääkärikuluvakuutuksesta ähkyn hoitokuluja ja ilmoitti, että henkivakuutuskorvausta ei makseta, koska hevonen oli lopetettu vaikka kaikkia olemassa olevia hoitokeinoja ei ollut käytetty. Klinikalta saadun tiedon mukaan hevonen olisi vielä voitu leikata ja tätä oli tarjottu hoitovaihto­ehdoksi, mutta omistajalta ei saatu siihen lupaa.

Vakuutusyhtiö maksoi toisella päätöksellään korvausta eläinlääkärikuluvakuutuksen enimmäiskorvausmäärään saakka, yhteensä 2.546,24 euroa. Yhtiö toteaa tulleensa asiakasta vastaan siinä, että eläinlääkärikuluvakuutuksesta on korvattu se summa, joka eläinsairaalaan olisi maksettu, jos hevosta olisi hoidettu eläinlääkärin hoitosuosituksen mukaan. Ähkyleikkaus olisi maksanut 4.000–5.000 euroa.

Valitus

Asiakas kertoo, että hoitava eläinlääkäri oli ollut häneen puhelimitse yhteydessä ja he olivat keskustelleet hevosen hoitamisesta. Asiakas katsoo saaneensa tuolloin riittämättömiä tietoja hevosen tilasta. Lääkäriltä saatu käsitys oli johtanut asiakkaan mielipiteeseen siitä, että leikkaukseen ei mennä. Lääkäri ei ollut vastustanut asiakkaan esittämää mielipidettä.

Asiakas katsoo, ettei hän hevosta näkemättä ole voinut ottaa realistisesti kantaa hevosen vointiin ja hoitoon. Eläinlääkärin olisi pitänyt tehdä päätös leikkaukseen ryhtymisestä eikä siirtää vastuuta leikkauspäätöksen tekemisestä asiakkaalle. Eläinlääkärin olisi myös pitänyt varoittaa asiakasta siitä, että asiakkaan mielipiteen noudattaminen saattaa aiheuttaa hänelle vahinkoa hänen hakiessaan korvausta vakuutusyhtiöstä.

Asiakas katsoo lisäksi, että ei ollut mitään taetta siitä, että leikkaus olisi pelastanut hevosen, klinikan lausunnossa hevonen todetaan todella sairaaksi. Asiakas on myös pyytänyt eläinsairaalalta tarkentavia tietoja epikriisiin muttei ole saanut niitä.

Vakuutusyhtiön vastine

Ehtojen mukaan henkivakuutuskorvaus maksetaan, kun hevonen on vakuutuksen voimassaoloaikana sairastunut niin vaikeasti, että se on asianmukaisesta hoidosta huolimatta eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämättä lopetettava.

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että hevosen lopettaminen ei ollut ehtojen edellyttämällä tavalla välttämätöntä, vaan leikkausvaihtoehto olisi ollut käytettävissä. Ähkyleikkauksissa toipumisennuste on yleisesti noin 75 %. Tämän hevosen kohdalla kyse oli hyvänlaatuisesta ummetusähkystä, jonka hoitomuodoksi eläinlääkärit suosittelevat leikkaushoitoa. Toipumisennuste olisi ollut jopa 80–90 %.

Ähkyleikkaus on hintava toimenpide, ja sen suorittaminen vaatii aina omistajan hyväksynnän. Omistajalla on aina viimekätinen valta ja vastuu päättää hevosen hoidosta. Tapauksessa eläinsairaalan edustaja oli keskustellut leikkaushoitomahdollisuudesta omistajan kanssa, mutta omistajan päätöksellä tähän hoitomuotoon ei päädytty.

Yhtiö toteaa vielä maksaneensa uudelleenkäsittelyvaiheessa ns. vastaantulona ehdot ylittävää korvausta eläinlääkärikuluvakuutuksesta. Se huomioon ottaen asiassa on määrällisesti kyse noin 2.600 euron henkivakuutuskorvauksesta.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien hevosen perushenkivakuutuksen ehtojen kohdan 2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan koko vakuutusmäärä ilman omavastuuta mm. silloin, kun hevonen on vakuutuksen voimassaoloaikana sairastunut niin vaikeasti, että se on asianmukaisesta hoidosta huolimatta eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämättä lopetettava.

Ratkaisu

Asiakas on valituksessaan katsonut, että hoitava eläinlääkäri ei ollut asianmukaisesti informoinut asiakasta, minkä vuoksi hän oli päätynyt siihen, ettei ähkyleikkaukseen mennä. Vakuutuslautakunta toteaa kuitenkin, että vakuutusyhtiön korvausvelvollisuuden kannalta merkityksellistä on se, oliko tilanteessa käytettävissä jotain asianmukaisia hoitomahdollisuuksia, vai oliko hevonen sellaisessa tilassa, että se oli pakko lopettaa.

Esitetyn selvityksen mukaan hevosella oli diagnosoitu ummetus ja ähky, jota yritettiin hoitaa konservatiivisesti nesteyttämällä ja kipulääkityksellä. Epikriisistä ilmenee, että hoidosta huolimatta hevosen kivut vain yltyivät ja että hevonen lopetettiin, koska leikkauslupaa ei ollut.

Esitetystä eläinlääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene mitään sellaista, jonka perusteella asiakkaalle ehdotettu ja hoitomuotona vakiintunut ähkyleikkaus ei olisi tässä tapauksessa ollut asianmukainen hoitovaihtoehto. Hevosen lopettaminen ei ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla välttämätöntä, koska tämä hoitovaihtoehto oli käytettävissä.

Näillä perusteilla lautakunta ei suosita korvausta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Taipale ja jäsenet Laapotti, Sario, Vaitomaa ja Uimonen. Sihteerinä toimi Raulos.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA