Tapahtumatiedot
Korvaushakemuksen mukaan vakuutetun (s.16.2.1960) vasen käsi oli heilahtanut rajusti kävelylenkillä 3.9.2011. Potilaskertomuksen merkinnän 12.9.2011 mukaan vakuutettu oli horjahtanut ja käsi jotenkin heilahtanut voimakkaasti taaksepäin. Sen jälkeen vasemmassa lavan seudussa ja olkapäässä oli ollut samanlaista kipua kuin aiemmin sattuneessa oikean olkapään osittaisessa kiertäjäkalvosinvauriossa. Ultraäänitutkimuksessa 19.9.2011 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen etuosassa puristusvammaan sopiva muutos ja osittainen repeämä. Röntgenkuvauksessa olkalisäkkeen muoto todettiin pinnetilalle altistavaksi. Magneettikuvauksessa 25.10.2011 kiertäjäkalvosimen vaurio todettiin pinnalliseksi. Nivelkuopan reunan yläosassa oli repeämä ja pieniä kystia. Olkapään leikkauksessa 16.11.2011 pinnallista jännerepeämää siistittiin ja olkalisäkkeen alapuolista niveltilaa avarrettiin. Olkapään oireiden vuoksi vakuutettu katsottiin työkyvyttömäksi maanviljelijän työhönsä 31.3.2012 saakka.
Vakuutusyhtiö maksoi työkyvyttömyyskorvausta 23.11.2011 saakka ja vamman hoitokuluja leikkauksineen 16.11.2011 saakka. Tämän jälkeiseltä ajalta yhtiö on evännyt korvaukset vedoten siihen, että tapaturma oli lievä, kiertäjäkalvosimen osittainen repeämä on sairausperäinen muutos eikä leikkauksessa todettu nivelen rustoreunuksessa tapaturmaisia muutoksia. Leikkaus kohdistui rakenteelliseen muutokseen, jossa olkalisäkkeen reuna oli hangannut kiertäjäkalvosinta aiheuttaen siinä todetut muutokset. Kyse on tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, jota ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutettu vaatii korvamaan myös 23.11.2011 jälkeisen työkyvyttömyysajan, koska olkapäävamma johtuu horjahduksen yhteydessä tapahtuneesta äkillisestä, rajusta käden heilahduksesta eikä sairaudesta. Vauriot olivat vähäisiä ja pinnallisia. Jos kiertäjäkalvosin olisi hankautunut pitemmän ajan kuluessa, kudokset olisivat tulehtuneet ja paksuuntuneet. Tämäntyyppisistä muutoksista ei mainita.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Kysymyksessä olevaan vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa, tai tuki ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vakuutettu on ilmoittanut horjahtaneensa kävelylenkillä 3.9.2011, jolloin vasen käsi on heilahtanut rajusti ja vasen olkapää on kipeytynyt. Kuvattu vammautumismekanismi on arvioitava lieväksi. Sellaisena se ei sovi tyypillisesti aiheuttamaan olkanivelen rakenteisiin merkittäviä vammoja. Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan, eikä nyt kuvattu vammautumistilanne ole verrattavissa sellaiseen.
Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa sen repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita.
Asiakirjojen perusteella ei ole syytä epäillä sitä, etteivätkö vakuutetun olkanivelessä todetut vauriot sinänsä olisi ilmenneet 3.9.2011. Kuvattu vahinkotapahtuma ei kuitenkaan ole ollut laadultaan niin voimakas, että yksinomaan se olisi lääketieteellisen tietämyksen perusteella voinut aiheuttaa tapaturman jälkeen todetut olkanivelen kiertäjäkalvosimen jännevauriot ja nivelkuopan reunavaurion. Näiden vammojen syntymiseen on täytynyt olla olennaisesti vaikuttamassa vahinkotapahtumasta riippumaton jännekudosta heikentänyt rappeuma sekä magneettikuvauksessa ja leikkauksessa todettu olkalisäkkeen alapuolisen niveltilan ahtaus. Tämän vuoksi vakuutusyhtiön vakuutusehtojen kohtaan 4.3 perustuvaa kielteistä päätöstä on pidettävä asianmukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Rissanen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA