Haku

VKL 234/15

Tulosta

Asianumero: VKL 234/15 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 03.03.2016

Pysyvän haitan määrittäminen putoamistapaturmasta aiheutuneiden selkärankamurtumien perusteella.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1952) putosi 19.2.2013 remonttia tehdessään tikapuilta noin neljän metrin korkeudesta tuolin päälle. Vakuutetulla todettiin tapaturman jälkeen muun ohessa rintanikamien V-XI okahaarakkeiden murtumat, lannenikamien I-V oikeanpuoleisten poikkihaarakkeiden murtumat ja useita kylkiluumurtumia.

Vakuutetulle on jäänyt tapaturman seurauksena toiminnanvajausta, josta hän on hakenut pysyvän haitan korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on maksanut pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 4 mukaisesti.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on aluksi vaatinut, että pysyvän haitan korvaus korotetaan vähintään haittaluokkaan 12. Lisäkirjelmässään vakuutettu on ilmoittanut hyväksyvänsä haittaluokan 8 mukaisen korvauksen sekä mahdollisen muun korvauksen, kuten maksusitoumuksen fysioterapiaan.

Vakuutetulla on selkä, niska ja lannerankavammojen vuoksi kipuja ympäri vuorokauden. Hänen on kipujen takia noustava yöllä usein jaloittelemaan, eikä hän pysty tekemään mitään päivälläkään. Kipuja on niskassa, lonkassa ja erityisesti selässä. Käveleminen, seisominen ja istuminen aiheuttavat selän ja jalan kipeytymistä ja puutumista.

Tapaturmasta jäänyt jatkuva vaiva ja kipu haittaavat vakuutettua jokapäiväisissä toimissa ja askareissa. Hän tarvitsee apua monissa asioissa, joista hän ennen selviytyi yksin, esimerkiksi peseytymisessä ja pukeutumisessa. Monia asioita hän ei voi enää tehdä lainkaan, kuten kantaa raskaita taakkoja, siivota, käyttää tiskikonetta ja viedä mattoja ulos. Hän ei myöskään voi tehdä metsänhoitotöitä, maatalouskoneiden huoltotöitä eikä rakennustöitä. Vakuutettu on tapaturman jälkeen joutunut luopumaan monista hänelle tärkeistä harrastuksistaan. Hän ei myöskään voi toimia enää ammatissaan, minkä takia hän on menettänyt työtuloja. Ilman tapaturman aiheuttamia vammoja hän olisi voinut olla töissä eläkeikään asti.                                

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että tapaturmasta on voinut jäädä vakuutetulle pysyvää haittaa selkärankamurtumien seurauksena. Kylkiluiden ja rintanikamien murtumat ovat sen sijaan parantuneet oireettomiksi. Vakuutetulle on E-lääkärinlausuntojen 17.4. ja 24.10.2014 perusteella vahvistettu haittaluokkaa 4 vastaava pysyvä haitta laaja-alaisen selkävamman ja alaraajojen hermotukseen kohdistuneen vamman perusteella.

Vakuutetulle 20.5.2014 tehdyssä vasemman olkapään magneettikuvauksessa on todettu sairausperäisiä nivelrikkolöydöksiä, jotka eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Tapaturma on voinut aiheuttaa vakuutetun vasempaan olkapäähän ruhjevamman. Koska vasemman olkapään löydökset ovat sairausperäisiä, ei olkapään tilaa ole otettu huomioon haittaluokan arvioinnissa.

Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Näin ollen haitta-arvioissa ei voida ottaa huomioon vakuutetun kuvaamia arjen askareissa, työssä ja harrastuksissa ilmeneviä esteitä ja vaikeuksia.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytössään vakuutetun hoitoa koskevia sairauskertomustietoja ja lääkärinlausuntoja ajalta 19.2.2013–5.1.2016.

Sairauskertomusmerkinnän 19.2.2013 mukaan tapaturman jälkeen tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa on todettu oikealla rintakehällä reilu turvotus ja kylkiluissa molemmin puolin arkuutta, vasemmalla hengitysäänet hiljentyneet ja oikea lonkka aristava, takaraivolla kuhmu, tajuissaan ollut koko ajan. Potilas on lähetetty jatkohoitoon sairaalaan, jossa hän on ollut asiallinen ja orientoitunut, mutta hieman unelias. Kaularankaa ei arista, rintakehä stabiili, oikealla takana laaja verenpurkauma ja turvotus, hengitysääni oikealla vaimeampi, lantiorengas stabiili, oikean lonkan sarvennoisen seudun aristus. Potilaalla on todettu oikealla keuhkoruhje ja verenvuotoa rintaontelossa, minkä takia on asetettu laskuputki.

Röntgentutkimuksessa on todettu rintanikamien V-XI okahaarakkeiden murtumat ja lannenikamien I-V oikeanpuoleisten poikkihaarakkeiden murtumat ja useita kylkiluumurtumia, joiden johdosta hoito teho-osastolla on ollut alkuun tarpeen.

E-lääkärinlausunnon 15.4.2013 mukaan vakuutetun vasemmassa olkapäässä on vamman jälkeinen kiertäjäkalvosimen repeämäepäily. Etenkin yöllä vasemmassa olkapäässä on kipua, eikä vakuutettu pääse kivun vuoksi ylös. Kliinisessä tutkimuksessa 28.3.2013 vasen olkapää on rauhallinen, tunnustellen ei arkuutta, sivunosto 45 astetta, vastustettuna kivulias, kierrot kivuttomat, lihaksissa ei surkastumista. Koputellen ja tunnustellen selässä ei ole arkuutta, eteen taivutuksessa kädet polviin, ei säteilykipua. Rintakehä on tunnustellen aristamaton, vaikeuksia nousta tuolista ja liikkua itsenäisesti.

Vasemman olkapään magneettitutkimuksessa 20.5.2013 on todettu ylemmän lapalihaksen jänteen alapinnan osittainen repeämä sekä lavanaluslihaksen rispaantumista ja hauiksen pitkän pään jänteen kalkkeutumista sekä olkanivelen ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa.

Olkanivelen tähystysleikkauksessa 17.9.2013 on todettu olkalisäkkeenalisessa tilassa kiinnikkeisyyttä, jota on siistitty, sekä ylemmän lapalihaksen etuosan rispaantumista mutta ei jännerepeämää eikä avarrusta edellyttämää ahtaumaa.

E-lääkärinlausunnon 18.9.2013 mukaan vakuutetun alaselässä on kipuja sekä rasituksessa että levossa. Rinta- ja lannerangan röntgentutkimuksissa taivutuskuvineen ei ole todettu nikamien luhistumia eikä siirtymiä. Kliinisessä tutkimuksessa etutaivutuksessa sormet jäävät 30 senttimetriä lattiasta, ylös nousu käsin on tukematon ja vaivaton. Passiiviset lannerangan kierrot istuen testattuna ovat kivuttomat, mutta taivutukset oikealle ja vasemmalla kivuliaat. Alaraajatoiminnot ja tunnot ovat normaalit, lähinnä lannerangan alueella koputellen diffuusia arkuutta. Jatkohoidoksi määräytyi lihastoimintojen vahvistaminen mobilisaatioharjoittein fysioterapian tuella.

E-lääkärinlausunnon 31.10.2013 mukaan kliinisessä tutkimuksessa vasemmalla olkanivelen taivutus on 165 ja sivunosto 170 astetta, kämmenen vienti selän taakse sujuu ongelmitta, sisä- ja ulkokierto ovat normaalit. Ei lepo- eikä liikekipua, ja yöt pystyy nukkumaan hyvin.

Sairauskertomusmerkinnän 9.12.2013 mukaan olkanivelen todetaan toipuneen erinomaisesti. Vasen yläraaja kestää kohtalaisesti rasitusta, ja käsi on täysiliikkeinen ja kivuton. Jatkohoidoksi määräytyi käden käyttö kivun sallimissa rajoissa välttäen äärirasittamista.

E-lääkärinlausunnon 17.4.2014 mukaan selkä ei kestä tärinää, esimerkiksi moottorikelkalla ajoa. Kliinisessä tutkimuksessa sormet jäävät 30 senttimetriä lattiasta, ylös noustessa tukeutuminen käsillä reisiin, sivutaivutukset ja kierrot ovat arat, taaksetaivutusta kestää huonosti. Hoidoksi määräytyi lihaskunnon ylläpitäminen fysioterapiajaksoin sitä tukien.

Lääkärinlausunnon 24.10.2014 mukaan olkapää on hyvä leikkauksen jälkeen. Rankamurtumien jälkitiloista aiheutuu kipua, ja oikea jalka puutuu sekä pettää toisinaan. Liikkuminen on hitaampaa ja varovaisempaa kuin aiemmin. Pitkä istuminen ja pitkä seisominen on hankalaa. Tärinää ei kestä. Kumartumiset ja kyykistyminen eivät suju kuten ennen, mikä vaikeuttaa kodin remonttitöiden ja polttopuiden tekemistä. Kipu ja puutuminen vaikeuttavat nukkumista. Paino on noussut.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen on lausunnossaan todennut, että vakuutetulla on todettu vahinkotapahtuman jälkeen kylkiluiden murtumia ja veri-ilmarinta, rintanikamien V-XI okahaarakkeiden murtumat, oikeanpuoleiset lannenikamien I-IV poikkihaarakkeiden murtumat, takaraivon kuhmu sekä oikean lonkan arkuutta.

Vahinkotapahtuman yhteydessä ei ole todettu aiheutuneen vasemman olkapään vammaa. Vasemman olkapään myöhemmä oireiston on katsottava aiheutuneen olkalisäkkeenalisen tilan ahtaumakehityksen aiheuttamasta jännehankaumasta ja rakenteiden rappeumamuutoksista. Nämä on todettu tähystyksessä, jossa on myös tehty puhdistus olkalisäkkeenalisen tilan kiinnikkeisyyden takia. Myöhemmässä seurannassa olan liikkeiden on todettu palautuneen ja olka on kivuton.

Vakuutetun rintakehä on kontrollissa 28.3.2013 ollut tunnustellen aristamaton eikä seurannassa ole ilmennyt kylkiluumurtumista aiheutuvaa haittaavaa oireistoa, joten niiden osalta paraneminen on sujunut hyvin. Myös rintanikamien okahaarakkeiden ja lannenikamien poikkihaarakkeiden murtumien paranemisen voidaan todeta sujuneen hyvin.

Vakuutettu on 18.9.2013 käynyt alaselän kipuoireiston takia tutkimuskäynnillä. Käynnin yhteydessä tehdyissä tukirangan röntgentutkimuksissa ei ole todettu nikamien luhistumia eikä siirtymiä. Kyseisin murtumiin ei myöskään liity hermojuurten vaurioita. Mahdollista iskias-tyyppistä, alaraajoissa ilmenevää oireistoa ei siten voida pitää näistä murtumista aiheutuvana. Nikamahaarakkeiden murtumiin liittyy niihin kiinnittyvien lihasten tuntemuksia, jotka ilmenevät kuormittaessa ja samalla vartaloa kiertäessä tai voimakkaasti taivutettaessa.

Kliinisessä tutkimuksessa 24.6.2013 rangan toiminnallinen tila on todettu hyväksi. Etutaivutuksessa sormet jäävät 20 senttimetriä lattiasta, sivu- ja taaksetaivutukset onnistuvat hyvin, lanneranka tunnustellen aristaa hieman, alaraajatoiminnot, kävely ja istualta nousu ovat normaalit. Kliinisessä tutkimuksessa 17.4.2014 sormet jäävät 30 senttimetriä lattiasta, ylös noustessa tukeutuminen käsillä reisiin, sivutaivutukset sekä kierrot arat ja taaksetaivutusta kestää huonosti. Nämä oireet kuvaavat haarakemurtumien monilukuisuuden ja niistä lihastoimintoihin kuormittaessa aiheutuvien tuntemusten ja kuormituskestävyyden alentumisen johdosta vahingon jälkitilasta aiheutuvaa pysyvää haittaa.

Kyseisten nikamien murtumien jälkitiloista aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokituspäätöksen kohdan 4, selkä, keskivaikea toiminnanvajavuus mukaisesti (kohtalaisia ja kivuliaita rangan liikerajoituksia, kohtalainen ryhtivirhe, liikkuminen, pukeutuminen ja riisuutuminen selvästi poikkeavaa, kohtalaisia neurologisia oireita alaraajoissa ja selviä alaraajojen neurologisia löydöksiä, todettu keskivaikea hermovaurio). Kyseistä toiminnanvajausta vastaavat haittaluokat 4-8. Vakuutetun pysyvä haitta asettuu asteikon alaosaan, ja se vastaa esitettyjen tilankuvausten perusteella haittaluokkaa 4

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä suuruinen pysyvä haitta vakuutetulle on jäänyt tapaturmasta 19.2.2013. Vakuutusyhtiö on arvioinut pysyväksi haitaksi haittaluokan 4, kun taas vakuutettu on vaatinut vähintään haittaluokan 8 mukaista korvausta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 2.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritellään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.4.1 mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta.

Asian arviointi

Asiassa on riidatonta, että vakuutetulle on tapahtunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 19.2.2013, kun hän on pudonnut tikapuilta noin neljän metrin korkeudesta tuolin päälle. Asiassa on myös riidatonta, että vakuutetulle on jäänyt tapaturmasta pysyvä haitta, mutta haitan suuruus on riidanalainen.

Pysyvän haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksen kohdan 4, selkä, mukaan keskivaikeaa toiminnanvajausta (haittaluokat 4-8) vastaa tila, jossa on kohtalaisia ja kivuliaita rangan liikerajoituksia, kohtalainen ryhtivirhe, liikkuminen, pukeutuminen ja riisuutuminen selvästi poikkeavaa, kohtalaisia neurologisia oireita alaraajoissa ja selviä alaraajojen neurologisia löydöksiä, todettu keskivaikea hermojuurivaurio.

Vaikeaa toiminnanvajausta (haittaluokat 9-14) vastaa tila, jossa on pysyvä vaikea-asteinen ryhtivirhe, rintakehän tai lantion vaikea epämuotoisuus, selkäranka huomattavan jäykkä ja kivulias, riisuuntuminen ja pukeutuminen huomattavasti vaikeutuneet, vaikeita alaraajojen neurologisia oireita ja löydöksiä, todettu vaikea yhden tai keskivaikea useamman hermojuuren vaurio.

Haitta-asteen määritteleminen tapahtuu hoitavan lääkärin antamissa lausunnoissa vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Näin ollen haitta-astetta määritettäessä ei voida ottaa huomioon vakuutetun työkyvyttömyyttä eikä sitä, että vakuutettu on joutunut luopumaan harrastuksistaan.

Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutetulle on jäänyt tapaturmasta aiheutuneiden rankamurtumien jälkitilasta toiminnanvajausta. E-lääkärinlausunnon 17.4.2014 mukaan vakuutetun sormet jäävät 30 senttimetriä lattiasta, hän joutuu ylös noustessa tukeutumaan käsillä reisiin, sivutaivutukset sekä kierrot ovat arat ja taaksetaivutusta vakuutettu kestää huonosti.  Asiantuntijalääkärin mukaan nämä oireet ovat seurausta haarakemurtumien monilukuisuudesta ja niistä lihastoimintoihin kuormittaessa aiheutuvien tuntemusten ja kuormituskestävyyden alentumisesta, ja ne kuvaavat vamman jälkitilasta aiheutuvaa pysyvää haittaa. Lääkärinlausunnon 24.10.2014 mukaan rankamurtumien jälkitiloista aiheutuu vakuutetulle kipua, ja hänen oikea jalkansa puutuu ja pettää toisinaan. Hänen liikkumisensa on hitaampaa ja varovaisempaa kuin aiemmin, ja istuminen tai seisominen pitkän aikaa on hankalaa.

Vakuutetun kylkiluiden murtumat ovat esitetyn selvityksen perusteella parantuneet hyvin, eikä niistä ole voinut jäädä vakuutetulle pysyvää haittaa.

Asiassa esitetyn selvityksen mukaan vakuutetun vasen olkapää on kipeytynyt tapaturman jälkeen. Olkanivelen tähystysleikkauksessa 17.9.2013 on todettu olkalisäkkeenalisen tilan ahtaumakehityksen aiheuttamaa jännehankaumaa ja rakenteiden rappeumaa, jotka ovat sairausperäisiä muutoksia. Tähystyksessä on tehty olkalisäkkeenalisen tilan kiinnikkeisyyden takia puhdistus. Koska vasemman olkapään löydökset eivät ole seurausta tapaturmasta, vaan ne ovat sairausperäisiä, ei olkapään tilaa voida ottaa huomioon pysyvää haittaa arvioitaessa. Olkapään on lisäksi todettu parantuneen leikkauksen jälkeen hyvin, olkapään liikkeiden on todettu palautuneen ja olka on kivuton. Pysyvää haittaa ei siten ole tältä osin jäänyt.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja pyytämänsä asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetulle tapaturmasta aiheutuneiden rankamurtumien jälkitilasta jäänyt pysyvä haitta sijoittuu haittaluokituksen kohtaan selkä, keskivaikea toiminnanvajaus, haittaluokan ollessa 4.

Vakuutettu on lisäkirjelmässään pyytänyt lautakuntaa arvioimaan haittaluokan lisäksi myös mahdollisen muun korvauksen, esimerkiksi maksusitoumuksen fysioterapiaan. Vakuutettu on lisäkirjelmänsä liitteenä toimittanut E-lääkärinlausunnon 5.1.2016, jonka mukaan vakuutetulle on selkäkipujen vuoksi laitettu konsultaatio ja jatkohoitopyyntö fysioterapeutille.

Vakuutusyhtiö on 12.6.2013 antamassaan korvauspäätöksessä ilmoittanut, että mikäli vakuutetulle aiheutuu hoitokuluja selän oireiden hoidosta 20.5.2013 jälkeiseltä ajalta, hänen tulee toimittaa vakuutusyhtiölle lääkärinlausunto ja sairauskertomus, jonka perusteella kulujen korvattavuus voidaan ratkaista. Asiassa ei ole esitetty selvitystä siitä, että vakuutettu olisi hakenut yhtiöltä maksusitoumusta tai korvausta selän fysioterapiasta tai että yhtiö olisi antanut asiasta korvauspäätöstä. Mikäli vakuutettu haluaa hakea näistä kuluista korvausta, tulee hänen tehdä niistä korvaushakemus vakuutusyhtiölle yhtiön ohjeiden mukaisesti.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Pöllänen

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia