Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1972) on 6.11.2006 nostanut 25 kg painaneen lihalaatikon kiertävällä liikkeellä noin 1,5 metrin korkeuteen, jolloin vakuutetun vasen olkapää ja alaselkä ovat kipeytyneet. Vakuutettu on hakeutunut lääkäriin ensimmäisen kerran 4.1.2007. Magneettikuvauksessa 5.1.2007 vakuutetulla on todettu alaselässä L2-3 ja L3-4 nikamaväleissä rappeumamuutoksia sekä vasemman olkapään labrum-vaurio. Myöhemmin on todettu myös ENMG-tutkimuksessa 25.9.2007 vasemman C7-hermojuuren vaurio ja kaularangan magneettikuvauksessa 22.10.2007 C5-6-välin oikealle suuntautuva prolapsi. Vakuutettu on hakenut korvausta lainaturvavakuutuksestaan, johon on mm. sisältynyt korvaus tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on 7.4.2010 antanut kielteisen korvauspäätöksen koskien tapaturmaista pysyvää haittaa. Yhtiön mukaan kyseessä ei ollut vakuutusehtojen mukainen ulkoisen tekijän aiheuttama tapaturma, vaan työliike. Yhtiö viittaa korvauspäätökseensä 6.3.2008, jolla yhtiö on maksanut vakuutetulle työkyvyttömyyden perusteella vakuutusehtojen mukaiset täydet 12 kuukausikorvausta ja toteaa kuukausikorvausten maksamisen vakuutuksesta päättyneen tämän vahinkotapahtuman osalta.

Vakuutusyhtiö on käsitellyt asian uudelleen vakuutetun toimittamien asiakirjojen perusteella. Yhtiö on antanut 15.6.2010 uuden kielteisen korvauspäätöksen koskien tapaturmaista pysyvää haittaa vedoten aikaisemmassa korvauspäätöksessään 7.4.2010 esittämiinsä perusteisiin.

Valitus

Vakuutettu vaatii korvattavaksi pysyvän haitan korvausta jo suoritetun 12 kuukauden korvauksen lisäksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutettu on hakeutunut lääkäriin ensimmäisen kerran vasta 4.1.2007 eli lähes kaksi kuukautta tapahtuman jälkeen. Yhtiö vetoaa vakuutusoikeuden päätökseen Dnro 806/2008/3030, josta yhtiön mukaan ilmenee, että vakuutetulla on ollut alaselän vaivoja aiemminkin ja vahinkotapahtuman 6.11.2006 seurauksena ne ovat pahentuneet. Toimitettujen sairauskertomusten ja lääkärinlausuntojen mukaan kyseessä ei siten ole ollut ulkoisen tekijän aiheuttama vakuutusehtojen 6.1 mukainen tapaturma vaan työliikkeestä aiheutunut vamma. Yhtiön mukaan se on maksanut vakuutetulle tästä vammasta vakuutusehtojen mukaisen työkyvyttömyyskorvauksen ajalla 31.1.2007 – 8.2.2008 eli yhteensä 12 kuukautta diagnooseilla S43.0 olkanivelen sijoiltaanmeno sekä M47.2 muu nikamasairaus ja hermojuurisairaus. Saatujen selvitysten perusteella yhtiö myös katsoo, että vammautuminen 6.11.2006 ei johtanut vähintään haittaluokan 10 mukaiseen vammaan.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunto 29.7.2008, B-lääkärinlausunnot 30.5.2007 ja 10.8.2007, leikkauskertomus 23.4.2007 sekä merkinnät kontrollikäynniltä 30.5.2007, lääkärinlausunnot 29.7.2008 ja 2.12.2008, magneettikuvauslausunto 10.1.2011 sekä A-lääkärinlausunnot 26.9.2007, 4.12.2007, 18.12.2007, 31.1.2007, 28.2.2007, 21.3.2007 ja 23.4.2007.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 6.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta vakuutuksen voimassa ollessa. Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistosta tai paleltumista. Tapaturmakäsitteen ulkopuolelle jäävät sairaudet, taudit, luonnollisesti ilmaantuvat vaivat ja rappeutumista aiheuttavat sairaudet.

Vakuutusehtojen kohdan 6.2.1 mukaan korvaukseen oikeuttava tapaturmainen pysyvä haitta tarkoittaa lääketieteellistä ja yleistä haittaa (invaliditeettia), joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmasta. Oikeus korvaukseen syntyy, kun haitta on todettu pysyväksi ja peruuttamattomaksi. Tapaturman tulee olla haitan välitön ja riippumaton aiheuttaja. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan 12 kuukauden kuluttua tapaturmasta, ellei haitan pysyvyys ja peruuttamattomuus ole sitä ennen varmuudella todettavissa. Pysyvän haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta ja haitan suuruuden tulee olla vähintään 50 % sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätökseen mukaan (vastaa haittaluokkaa 10). Haittaluokkaan eivät vaikuta vakuutetun ammatti tai hänen harrastuksensa.

Asian arviointi

Asiassa on kysymys siitä, onko tapahtumassa 6.11.2006 ollut kyse vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta ja jos on, ovatko vakuutetun alaselän ja vasemman olkapään oireistot aiheutuneet kyseisen tapaturman seurauksena vai siitä riippumattomista syistä.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta vakuutuksen voimassa ollessa. Vakuutettuun ei ole käytettävissä olevin tiedoin kohdistunut mitään ulkoista tapaturmaa aiheuttavaa tekijää kuten kaatumista, vaan vakuutettu on itse nostanut laatikkoa ylös lavalle noin 1,5 metrin korkeudelle. Kyseessä on ollut tahdonalainen vakuutetun itse tarkoittama liike.

Näin ollen lautakunta katsoo, että kipeytymisessä 6.11.2006 ei ole ollut kyse vakuutusehtojen edellyttämästä tapaturmasta, joten tapaturmaisen pysyvän haitan korvausta ei tule vakuutuksesta suoritettavaksi. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Stormbom.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA