Tapahtumatiedot

Vakuutettu teki 17.8.2011 matkavakuutusyhtiöönsä vahinkoilmoituksen, jonka mukaan hän sai lomamatkalla 19.7.2011 oikean jalan isovarpaaseen naarmun.

Vakuutusyhtiön pyydettyä vakuutetulta lisäselvitystä asiassa vakuutettu kertoi 20.9.2011 tekemässään korvaushakemuksessa vahingon sattuneen vanhempiensa mökillä. Vakuutettu kertoi huomanneensa 18.7.2011 jalassa punoituksen ja arkuuden.

Terveyskeskuksen 20.7.2011 päivätyn sairauskertomuksen mukaan vakuutettu hakeutui mökkipaikkakunnalla jalkaterän punoituksen vuoksi lääkäriin. Sairaus­kertomusmerkinnän mukaan vakuutetulla on 2-tyypin diabetes. Hänellä oli neljä päivää aiemmin alkanut oikean jalkaterän ja nilkan aristaminen ilman traumaa. Kaksi päivää aiemmin jalkaterä ja nilkka oli alkanut punoittamaan ja turpoamaan, eniten isovarpaan seudussa. Kipua oli tuntunut isovarpaassa, jalkaterässä ja sääressä asti. Tutkimuksissa todettiin oikean jalan isovarvas ja sen tyvi voimakkaasti punoittavaksi ja sinipunaiseksi. Tämän lisäksi koko jalkaterä oli punoittava ja punoitus jatkui pohkeen alaosaan asti. Jalkaterä ja nilkka olivat turvoksissa. Vakuutetulla todettiin varvasvälisilsaa ja paikoittain ihossa hieman halkeamia. Vakuutetulla diagnosoitiin ruusu ja hänelle aloitettiin antibiootti­hoito.

Tilanne muuttui kuitenkin septiseksi ja isovarvas meni kuolioon. Vakuutetulle tehtiin päivystysluontoisesti isovarpaan amputaatio 24.7.2011. Veriviljelyssä kasvoi Staphylococcus aureus.

Vakuutettu haki matkustajavakuutuksen perusteella korvausta hoitokuluista.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä ei ole ollut vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma, sillä tapaturman kaikki tunnusmerkit eivät täyty ulkoisen ja äkillisen tekijän puuttuessa. Tapaturmana ei korvata vakuutustapahtumaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta. Näin ollen vahinkoasia on käsitelty matkustajavakuutuksen perusteella ennestään olleen sairauden pahenemisena. Vakuutusyhtiö korvasi ainoastaan akuuttihoidon matkakohteessa 20.7.2011. Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä ei ole yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan matkalla alkanut sairaus. Sairauskertomusmerkintöjen mukaan vakuutetulla oli todettu diabetes jo ennen matkaa. Näin ollen hoidon tarve on johtunut todennäköisimmin olemassa olleen sairauden eli diabeteksen matkalla ilmaantuneesta komplikaatiosta. Kyseessä on siis ennestään olleen sairauden äkillinen paheneminen matkalla. Tällöin korvataan ainoastaan matkakohteessa annettu akuutti hoito.

Uusintakäsittely

Vakuutettu pyysi vakuutusyhtiötä käsittelemään asian uudelleen. Hän oli tyytymätön päätökseen siltä osin kun isovarpaaseen tulleen naarmun ei ole katsottu aiheutuneen tapaturmasta, vaan sairaudesta. Vakuutettu katsoi, että kysymyksessä on tapaturma. Hän kertoi olleensa paljain jaloin mökillä ja tällöin isovarpaaseen tuli naarmu, johon pääsi bakteeri, mikä aiheutti tulehduksen. Vakuutetulla on diabetes, mutta hoidon tarve ei johtunut diabeteksen matkalla ilmaantuneesta komplikaatiosta. Ennestään oleva sairaus ei siis ole äkillisesti pahentunut matkalla. Diabetes ei aiheuta itse tulehdusta. Vakuutettu viittasi 29.12.2011 päivättyyn lääkärintodistukseen, josta ilmeni, että oikeassa jalassa on ollut ruusu. Ruusu oli saanut alkunsa ulkopuolisen haavauman aiheuttamasta tulehduksesta. Pieni naarmu riittää aikaansaamaan tulehduksen.

Vakuutusyhtiö totesi, että sen saama uusi selvitys ei anna aihetta muuttaa aikaisempaa päätöstä. Sairauskertomustietojen perusteella kysymyksessä on matkan aikana pahentunut sairaus eikä varsinaisesta tapaturmasta ole kertomusten perusteella kysymys.

Valitus

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisua asiassa.

Vakuutettu toteaa olleensa mökillä 19.7.2011 ja kävelleensä paljain jaloin. Hän huomasi, että oikean jalan isovarpaassa ja jalkapöydässä oli turvotusta ja punotusta. Seuraavana aamuna hän meni terveyskeskukseen. Lääkäri sanoi, että joku pieni naarmu voi aiheuttaa sen, että bakteeri on päässyt jalkaan. Bakteeri puolestaan aiheutti tulehduksen.

Vakuutettu katsoo, että kysymyksessä on tapaturma. Hänellä on diabetes, mutta hoidon tarve ei johtunut diabeteksen matkalla ilmaantuneesta komplikaatiosta. Ennestään ollut sairaus ei äkillisesti pahentunut matkalla. Diabetes ei sinällään aiheuta tulehdusta.

Vakuutettu vaatii korvausta 20.7.2011–31.1.2012 välisenä aikana syntyneistä hoitokuluista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa antamiinsa päätöksiin ja katsoo, että sen ratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen mukainen. Valituksessa ei tuoda esille mitään uutta, jonka perusteella ratkaisua olisi muutettava.

Vakuutusyhtiö viittaa lääketieteellisestä selvityksestä ilmeneviin seikkoihin. Lääkärintodistuksessa 29.12.2011 diagnoosina on E11.5 eli aikuistyypin diabetes, diabetekseen liittyvät ääreisverenkierron häiriöt mukaan lukien diabeteksen haavauma ja I70 eli raajojen valtimoiden ateroskleroosi.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että kyseessä on ennestään olleen sairauden äkillinen paheneminen matkalla ja yhtiö on korvannut akuuttihoidon kulut matkakohteessa.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman. Vakuutettu ei ole tässä tapauksessa esittänyt selvitystä siitä, mistä naarmu on jalkaan tullut. Sairauskertomuksen mukaan jalan aristaminen on alkanut ilman traumaa ja jalassa on todettu paikoittain hieman halkeamia.

Lääketieteellisen tietämyksen mukaan diabetekseen liittyy hyvin usein jalkojen haavaumat, jotka voivat tulehtua. Saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella on erittäin todennäköistä, että vakuutetun oikeassa jalassa ollut haavauma ja sen tulehtuminen ovat syy-yhteydessä diabetekseen. Kyseessä on näin ollen ennestään olleeseen sairauteen eli diabetekseen liittyvä äkillinen komplikaatio matkalla. Näissä tapauksissa korvataan vakuutusehtojen mukaisesti vain matkakohteessa annettu akuuttihoito.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Matkustajavakuutuksen ehtojen kohdan 4.1.1 mukaan matkatapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman.

Ehtokohdan 4.2.1 mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana tai jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Ehtokohdan 4.2.2 mukaan korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennestään olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli paheneminen tai tilan muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan matkakohteessa enintään yhden viikon aikana annettu akuutti hoito.

Vakuutetulle kehittyi lomamatkalla oikean isovarpaan kuolio, jonka vuoksi hänelle tehtiin varpaan amputaatio. Vakuutettu sairastaa insuliinihoitoista 2-tyypin diabetesta. Lisäksi hänellä on verenpainetauti, hyperkolesterolemia sekä astma. Vakuutetulla on myös ylipainoa ja hän tupakoi. Amputaation jälkeen vakuutettu kävi verisuonikirurgin arviossa, jossa alustavasti todettiin, ettei välitöntä toimen­pidetarvetta ole. Magneettikuvassa todettiin kuitenkin ATA-linjassa rosoisuutta, minkä vuoksi harkitaan kuvausta ja pallolaajennusta.

Asiassa on ensinnäkin kyse siitä, oliko kuolion kehittyminen oikeaan isovarpaaseen seurausta matkavakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta. Toiseksi kyse on siitä, oliko infektio ja sen seurauksena kehittynyt kuolio vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden (diabetes) äkillinen paheneminen tai tilan muutos vai oliko kyseessä vakuutusehtojen mukainen matkasairaus.

Lautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että vakuutetulle kehittyi matkan aikana oikeaan isovarpaaseen bakteeri-infektio, joka levisi jalkaterään. Infektio paheni hoidosta huolimatta niin, että isovarvas meni kuolioon ja jouduttiin amputoimaan.

Asiakirjoista ei ilmene, että vakuutetulle olisi ennen infektion alkamista sattunut vakuutusehdoissa määritelty matkatapaturma. Vakuutettu itse arvelee, että hänelle on voinut oikeaan jalkaan tulla jokin pieni naarmu, koska hän käveli mökillä paljain jaloin. Lääketieteellisestä selvityksestä ei kuitenkaan ilmene, että vakuutetulla olisi jokin tällainen naarmu todettu. Sen sijaan vakuutetulla on todettu varvasvälisilsaa ja paikoittain ihossa hieman halkeamia. Silsa voi aiheuttaa ihoon rikkoumia, jotka puolestaan voivat olla portti bakteeri-infektiolle. Diabetekseen liittyy infektioherkkyys eli pienetkin haavat voivat tulehtua herkästi. Vakuutetulla infektioherkkyyttä on vielä lisännyt tupakointi ja alaraajojen verenkiertohäiriöt.

Hoitokulujen korvaaminen matkatapaturmana tässä tapauksessa edellyttäisi sitä, että vakuutettu voisi osoittaa, että hänelle sattui matkalla hänen tahtomattaan äkillinen tapahtuma, joka johtui ulkoisesta syystä ja aiheutti ruumiinvamman. Tällaista vahinkotapahtumaa vakuutettu ei lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen perusteella ole voinut osoittaa. Tämän vuoksi lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä matkatapaturman osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Asiassa on kiistatonta, että vakuutetun oikeaan jalkaan kehittyi bakteeri-infektio. Kyseisen tyyppinen bakteeri-infektio voi tulla myös täysin terveelle henkilölle ja jopa ilman ihorikkoa, mutta yleensä potilaalla on perustauteja ja jonkinasteinen ihorikkouma, joka toimii infektioporttina bakteerille päästä syvempiin kudoksiin. Altistavia tekijöitä infektiolle ovat mm. diabetes ja ihosairaudet.

Vaikka vakuutetun sairastama diabetes ja varvasvälisilsa ovat altistaneet hänet bakteeri-infektion kehittymiselle, bakteeri-infektio ei kuitenkaan ole kummankaan sairauden äkillistä pahenemista, vaan kyseessä on erillinen sairaus, joka käytettävissä olevan selvityksen mukaan on kehittynyt matkan aikana.

Lautakunta toteaa, että vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla ennestään olleen sairauden pahenemisena voidaan pitää mm. sellaisia elinmuutoksia, jotka johtuvat kyseisestä perussairaudesta. Tällaisia ovat diabeteksen osalta esimerkiksi silmän verkkokalvomuutos, munuaisten pienten hiussuonten ja munuaiskerästen vauriot sekä alaraajojen hermostomuutokset ja -vauriot. Sen sijaan bakteeri-infektiota, joka johtuu suoranaisesti ihorikosta ja sen kautta elimistöön päässeestä bakteerista, ei voida pitää diabeteksen pahenemisena, vaikka diabetes siihen altistaakin.

Edellä todetun perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetulle matkan aikana kehittynyt oikean jalkaterän bakteeri-infektio, sen kehittyminen kuolioksi ja sen vuoksi tehty amputaatio tulee korvata matkasairautta koskevien vakuutusehtojen mukaisesti.

Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa vakuutetulle oikean alaraajan infektion hoidon matkasairautena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros, jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Haapasaari.


VAKUUTUSLAUTAKUNTA