Haku

VKL 23/15

Tulosta

Asianumero: VKL 23/15 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 28.08.2015

Lakipykälät: 69, 70

Nilkan nivelsidevamma. Vakuutusyhtiön korvausmenettely. Selvittelyyn menetetyn ajan, matkakulujen, pitkittyneestä hoidosta syntyneiden kulujen ja muutoksenhakua varten hankitun lääkärinlausunnon korvaaminen.

Tapahtumatiedot

Puhelimitse 4.6.2014 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1958) oli 25.5.2014 patikoimassa metsätiellä, kun hän astui ilmeisesti kiveen ja oikea nilkka nyrjähti. Hetken päästä nilkka nyrjähti vielä uudelleen. A hakeutui lääkärin tutkittavaksi 4.6.2014, jolloin kliinisessä tutkimuksessa todettiin voimakasta turvotusta ja nilkan ulkosyrjän kipua sekä nilkan löysyyttä. Magneettitutkimuksessa 27.6.2014 todettiin muutoksia nivelsiteissä ja rustopinnoilla. Nilkkaan tehtiin leikkaustoimenpide 11.12.2014. A haki nilkan tutkimus- ja hoitokuluista korvausta ammattiliiton ryhmätapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi nilkan hoito- ja tutkimuskuluja 15.8.2014 saakka. Tämän jälkeisiä kuluja yhtiö ei korvannut, koska katsoi, että magneettitutkimuksen löydökset olivat sairaus-, eivät tapaturmaperäisiä. Saatujen selvitysten perusteella nilkassa oli ollut nivelrikkoa ainakin vuodesta 2005 lähtien, minkä lisäksi nilkkaan oli aiemminkin kohdistunut tapaturmia. Magneettikuvauksessa ei yhtiön käsityksen mukaan ollut todettu mitään tuoreita, tapaturmaperäisiä löydöksiä.

Vakuutusyhtiön ratkaisun jälkeen A haki hylätyistä hoitokuluista korvausta toisessa vakuutusyhtiössä olevasta henkilövakuutuksesta, josta kulut korvattiin.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A katsoo, että vakuutusyhtiö on toiminnallaan aiheuttanut ylimääräisiä matka- ja menetetyn työ- ja vapaa-ajan kustannuksia selvittelyihin ja lääkärikäynteihin. A vaatii näiden kulujen täysimääräistä korvaamista. Korvausvaatimus koostuu vakuutusyhtiön kanssa asiointiin, lääkärikäynteihin 15.8.2014 ja 24.9.2014 ja muutoksenhakukirjelmän laatimiseen kuluneesta ajasta, matkakuluista em. lääkärikäynteihin liittyen, pitkittyneestä hoidosta aiheutuneista tukisidekuluista sekä muutoksenhakua varten hankitun lääkärinlausunnon kuluista. Lääkärikäynti 15.8.2014 on ollut vakuutusyhtiön edellyttämä käynti ortopedin tutkittavana. Vakuutusyhtiön kielteisen päätöksen jälkeen A on hakeutunut toiselle paikkakunnalle hänet lopulta leikanneen ortopedin tutkittavaksi. Tämän käynnin perusteella laadittu lääkärinlausunto on kuitenkin korvattu.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kantansa tapaturman ja korvattavaksi vaaditun nilkan oireiston välisen syy-yhteyden osalta. Yhtiö pitää nilkan magneettikuvauksessa todettuja muutoksia vanhoina ja pääasiassa nivelrikosta johtuvina. A:n korvattavaksi vaatimien kulujen osalta yhtiö katsoo, että kyseessä ovat välilliset kustannukset, joita ei vakuutuksen ehtojen mukaan korvata. Vakuutuksesta korvataan vain tapaturman hoitokuluja.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus vaatimaansa korvaukseen vahingon selvittelyyn ja muutoksenhakuun liittyvistä kustannuksista sekä tukisidekuluista, jotka A:n mukaan ovat aiheutuneet, kun hoito on viivästynyt vakuutusyhtiön kielteisen päätöksen vuoksi.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen huomioon myös vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Lain 70.1 §:n mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot. 70.3 §:n mukaan viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa (633/82) säädetty viivästyskorko.

Vakuutusehtojen kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. (…) Hoitokulukorvausta ei makseta (…) 3) matka- ja yöpymiskuluista (…).

Ehtojen kohdan 5 (Hoitokulukorvauksen hakeminen) mukaan korvaukseen oikeutetun tulee itse maksaa hoitoon liittyvät kulut ja sen jälkeen hakea sairausvakuutuslain mukainen korvausosuus Kelan (Kansaneläkelaitoksen) toimistolta kuuden (6) kuukauden kuluessa kulujen maksupäivästä. (…) Vakuutusyhtiö maksaa hoitokulukorvauksen omavastuulla ja mahdollisella Kelan korvausosuudella ja mahdollisilla Kelan maksaman korvauksen hakukustannuksilla vähennettynä.

Asian arviointi

1) Vahingon selvittelyyn liittyvä ajankäyttö ja matkakustannukset

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan korvattavia hoitokuluja eivät ole mm. hoitoon liittyvät matkakulut.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttövelvollisuus vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Korvausta hakevan vakuutetun tulee omalla kustannuksellaan osallistua vahingon selvittämiseen ja toimittaa vakuutusyhtiölle yhtiön vastuun selvittämiseksi tarpeelliset asiakirjat ja tiedot. Velvollisuus osallistua vahingon selvittämiseen koskee niitäkin tapauksia, joissa vakuutusyhtiön korvauspäätös on lopulta kielteinen.

Edellä kerrottuun viitaten vakuutuskorvauksen hakijalla ei ole oikeutta korvaukseen tavanomaisista vahingon selvittelyyn liittyvistä kustannuksista, kuten puhelin- ja postikuluista ja tavanomaisista matkakuluista tai selvittelyyn kuluneesta ajasta. Vakuutuslautakunnan vakiintuneen käytännön mukaisesti vakuutusyhtiön tulee kuitenkin korvata sellainen maksullinen asiantuntijaselvitys, jonka toimittamista se on vastuunsa arvioimiseksi edellyttänyt. Tällaisia selvityksiä voivat vahingon lajista riippuen olla esimerkiksi lääkärinlausunnot.

A on vaatinut korvausta vakuutusyhtiön kanssa asiointiin ja lääkärikäynteihin 15.8.2014 ja 24.9.2014 kuluneesta ajasta ja käynteihin liittyvistä matkakuluista. Viitaten edellä kerrottuun koskien vakuutetun velvollisuutta osallistua vahinkoasian selvittelyyn omalla kustannuksellaan Vakuutuslautakunta katsoo, etteivät A:n vaatimat korvaukset ole sen laatuisia, että vakuutusyhtiö olisi niistä korvausvelvollinen. Tapauksessa ei muutenkaan ole selvitetty, että oman ajan käytöstä olisi aiheutunut A:lle todellista taloudellista vahinkoa. Vakuutusyhtiö on asianmukaisesti korvannut edellyttämänsä vastaanottokäynnin 15.8.2014 ja siihen liittyvän lääkärinlausunnon sekä lisäksi A:n hankkiman, vastaanottokäyntiin 24.9.2014 liittyvän lääkärinlausunnon.

2) Tukisiteet

Vakuutuksesta korvattavat hoitokulut on lueteltu vakuutusehdoissa. Korvattavien hoitokulujen luettelossa ei mainita tukisiteitä tai sidetarpeita.

A on vaatinut korvausta tukisidekuluista, jotka ovat syntyneet, kun nilkkaan tehtyä toimenpidettä ei vakuutusyhtiön kielteisen korvauspäätöksen vuoksi ole tehty alun perin suunniteltuna ajankohtana. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutetun tulee vakuutusehtojen mukaan lähtökohtaisesti maksaa hoidon kustannukset ensin itse ja hakea tämän jälkeen korvausta vakuutusyhtiöltä. Lisäksi vakuutetulla on velvollisuus omilla toimillaan estää ja rajoittaa vahingon syntymistä. Vakuutusyhtiö ei lautakunnan näkemyksen mukaan ole vastuussa mahdollisesta vahingon lisääntymisestä, joka aiheutuu siitä, ettei vakuutettu korvauspäätöstä odottaessaan hakeudu hoitoon tai ryhdy muihin vahingon korjaustoimiin. A:n korvattavaksi vaatimat, tukisiteiden hankkimisesta aiheutuneet kustannukset eivät siten ole sen laatuisia kuluja, joista vakuutusyhtiö voisi olla korvausvelvollinen siinäkään tapauksessa, että sen tekemä korvauspäätös osoittautuu myöhemmin muutoksenhaussa virheelliseksi.

3) Valitusprosessiin liittyvä ajankäyttö ja sitä varten hankittu lääkärinlausunto

Ohjesääntönsä 6 §:n mukaan Vakuutuslautakunta ei käsittele sille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvausta, ellei kyse ole siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta. Lautakunta ei siten ota kantaa siihen, onko A:lla oikeus korvaukseen valituksen laatimiseen käytetystä ajasta ja muutoksenhakua varten hankitusta lääkärinlausunnosta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita korvausta A:n vaatimista kustannuksista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia