Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 1982) on varusmiesaikanaan 11.2.2005 hypännyt moottorikelkalla laskettelurinteen hyppyristä ja pudonnut kelkan päältä. Vakuutetulle on aiheutunut aivovamma, vasemman silmänpohjan murtuma, molempien keuhkojen ruhje ja ilmaa välikarsinassa ja kaulalla, vasemman reisiluun varren murtuma, nilkoissa molempien kantaluiden murtumat sekä vasemman telaluun murtuma.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksessään 21.12.2011 todennut, että vakuutetulle on yhtiön käytössä olevien asiakirjojen mukaan aiheutunut tapaturman 11.2.2005 seurauksena alaraajojen toiminnan vajavuus sekä lievä aivovamma. Yhtiön arvion mukaan toiminnan vajavuus kokonaisuutena oikeuttaa enintään haittaluokkaan 10. Koska vakuutusehtojen mukaan haitan suuruuden tulee vastata vähintään haittaluokkaa 12, korvauksen maksamisen edellytykset eivät täyty.
Yhtiö on käsitellyt asian uudelleen ja tästä antamassaan korvauspäätöksessä 24.8.2012 toteaa, että reisiluun kaulan murtuman jälkitila sekä kantaluiden murtumat aiheuttavat yhteensä lievän toiminnanvajavuuden, joka kuuluu haittaluokkaan 5. Tapaturmasta johtuva aivovamma on yhtiön mukaan lieväasteinen, joka kuuluu haittaluokkaan 5. Kokonaisuudessaan haittaluokka asettuu haittaluokkaan 9. Yhtiö toteaa, että vakuutetulla on ollut jo ennen tapaturmaa viivästynyttä puheenkehitystä, keväällä 1998 mopo-onnettomuus, omatekoisen pommin aiheuttama käsitrauma vuonna 1994, oikean silmän kontuusiovamma nyrkin iskusta vuonna 1990 sekä 2000-luvun alussa epäsosiaalista käytöstä, tuskaisuutta ja ahdistuneisuutta. Yhtiön mukaan näistä vahingoista jääneitä toiminnanvajavuuksia ei voida sisällyttää 11.2.2005 sattuneen tapaturman jälkeen ilmenneisiin toimintavajavuuksiin. Koska vakuutusehtojen mukaan haitan suuruuden tulee vastata vähintään haittaluokkaa 12 ja haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa, korvauksen maksamisen edellytykset eivät täyty.
Valitus
Vakuutettu vaatii tapaturmaan 11.2.2005 liittyvää pysyvän haitan haittaluokkaa korotettavaksi.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö vetoaa korvauspäätöksissään esittämiinsä perusteluihin ja toteaa lisäksi, että asiassa on poikkeuksellisesti käyty läpi myös sairauskertomukset yli 24 kuukauden kuluttua tapaturmasta. Yhtiö toteaa tapaturman 11.2.2005 seurauksena aiheutuneen toiminnanvajavuuden sijoittuvan korkeintaan haittaluokkaan 9, joten annettuja korvauspäätöksiä ei ole syytä muuttaa.
Lautakunnalle toimittamassaan oikaisussa vakuutusyhtiö on vielä ilmoittanut, että aiemmassa vastineessa on todettu sivulla 1 haittaluokan tulevan olla vähintään 12 ja sivulla 2 taas vähintään 10. Vakuutusyhtiö pahoittelee kirjoitusvirhettä, mutta toteaa, että se ei ole vaikuttanut korvauspäätöksen sisältöön.
Vakuutetun lisäkirjelmä
Lautakunnalle toimittamassaan lisäkirjelmässä vakuutettu vetoaa hoitavan lääkärin arvioon siitä, että alaraajojen haittaluokka on 7. Vakuutetun mukaan tämä haittaluokka 7 lisättynä aivovamman aiheuttamaan haittaluokkaan 5 on haittaluokka 12 ja usean eri haitan laskukaavalla saadaan tulos 10,25.
Vakuutusyhtiön lisävastine
Lisävastineessaan vakuutusyhtiö toteaa, että asiassa ei ole ilmennyt sellaista uutta tietoa, joka antaisi aihetta muuttaa annettua korvauspäätöstä. Yhtiö katsoo vakuutetulle jääneen pysyvän tapaturmaisen haitan kuuluvan haittaluokkaan 9. Vakuutusehtojen mukaan korvattavan haittaluokan tulee olla haittaluokka 12.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalla on ollut käytettävissään E-lääkärinlausunnot 13.1.2011, 23.3.2011, 5.5.2011, 31.8.2011 ja 18.10.2011, B-lääkärinlausunto 18.10.2011, neurologian erikoislääkärin lausunto ajolupaa varten 18.10.2011, sairauskertomusmerkinnät 11.2.2005 – 15.2.2005, 17.2.2005, 24.2.2005, 22.5.2005, 8.3.2005, 15.3.2005, 7.4.2005, 19.5.2005, 21.6.2005, 24.8.2005, 26.10.2005, 18.1.2006, 3.2.2006, 5.2.2006, 27.2.2006, 1.3.2006, 9.3.2006, 20.4.2007, 24.4.2007, 29.5.2007, 3.12.2007, 5.3.2009, 7.3.2009, 9.3.2009, 13.3.2009, 23.11.2009, 26.11.2009, 12.1.2010, 22.2.2010, 3.11.2011, 15.2.2012, 21.2.2012, ylävatsan ultraäänilausunto 21.2.2012 sekä Valtiokonttorin haittarahapäätös 9.8.2011.
Sairauskertomusmerkintöjen 20.4.2007 mukaan vakuutetulle on tehty 16.4.2007 T2-ydinnaulan poisto ja osteotomia externifiksaatio Dynafixilla. Pidennykset on suunniteltu aloitettavaksi 23.4.2007.
Sairauskertomusmerkintöjen 24.4.2007 mukaan reisi on fiksoitu ydinnaulalla ja reiteen on jäänyt lyhentymää vakuutetun mukaan noin 3 cm. Eilen aloitettu luun pidennys ja vasemmassa reidessä externi Dynafix-osteotomia-laite. Reidessä palpaatioarkuutta, piikkien juuret tällä hetkellä siistit.
Lääkärinlausunnon 13.1.2011 mukaan vakuutetulla on vasemmassa alaraajassa reisimurtuman jälkitila, polven rustovaurio ja subtalaarinivelen artroosi kantaluun murtuman jäljiltä. Vakuutetulle on tehty reisiluun pidennys, mutta jatkuvien infektiokomplikaatioiden takia aivan optimaalista asentoa ei saavutettu. Polvinivel on myös ollut hyvin jäykkä, mutta se on saatu täysin vapautettua. Vakuutetun mainitaan käyvän aivovammakuntoutuksessa.
Lääkärinlausunnon 5.5.2011 mukaan posttraumaattista amnesiaa oli arvioitu aiemmin kuukauden mittaiseksi, mutta myöhemmin vakuutettu oli kokenut sisäistäneensä asioita vasta kolmen kuukauden kuluttua vammasta.
Lääkärinlausunnossa 31.8.2011 on fyysisten haittojen haittaluokaksi arvioitu haittaluokka 7. Arvio perustuu siihen, että vakuutettu kulkee koko ajan erittäin vaikeasti vasenta alaraajaansa ontuen joko kahdella tai yhdellä kyynärsauvalla avustaen.
Lääkärinlausunnon 18.10.2011 mukaan vakuutettu käyttää liikkumiseen kahta kyynärsauvaa, hitaasti tasamaalla pystyy kävelemään muutaman lyhyen askeleen ilmankin, mutta kivut ovat hankalia. Alaraajoihin on suunnitteilla operaatioita. Lisäksi vakuutettu on kipupoliklinikan konsultaatiossa ja nyt suositeltu myös kivunhallintakurssille. Näin ollen mahdollisesti alaraajojen toimintakyky jatkossa kohenee, mutta lausunnon laatimishetkellä kokonaisuudessaan alaraajojen toimintakyky täyttää vaikean toiminnanvajauksen kriteerit eli haittaluokka on vähintään 11.
Asiantuntijalausunto 1
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, neurologian erikoislääkäri, professori Juha Öhman on todennut, että esitietojen mukaan vakuutettu oli aikaisemmin terve, mutta hänellä oli ollut viivästynyt puheen kehitys ja joitakin pienempiä tapaturmia, kuten mopo-onnettomuus kesällä 1998, omatekoisen pommin aiheuttama käsivamma syksyllä 1994 ja oikean silmän kontuusiovamma 1990, joka seurannut sisaruksen nyrkin iskusta. Lisäksi mainitaan 2000-luvun alusta epäsosiaalista käytöstä, tuskaisuutta ja ahdistuneisuutta ja umpimielisyyttä, lähinnä itsenäistymisen ongelmia. Minkäänlaista diagnoosia ei kuitenkaan käytössä olevien dokumenttien mukaan ole asetettu. Mitään mainintaa ADHD:sta tai vastaavasta ei myöskään ole.
Vakuutettu oli 11.2.2005 hypännyt moottorikelkalla laskettelurinteen hyppyristä ja pudonnut kelkan päältä. Kypärästä ei ole mainintaa, ilmeisesti olettamuksen mukaan kypärää vakuutetulla ei ollut päässä. Vakuutettu on ollut primaaristi tajuton ja tuotu ambulanssilla keskussairaalaan. Ensiavussa vakuutettu on ollut tajuissaan, nenä, huulet ja kasvojen vasen puoli turvoksissa. Vasemman reiden diafyysi-murtuma, samaten vasemmalla calkaneus-murtuma. Kaulalla subkutaani emfyseemaa ja thorax-kuvassa ilmaa subkutiksessa. Thorax-kuvassa molemmin puolin keuhkokontuusiot. Femurin murtuma hoidettiin ensin, tämän jälkeen tehty pään ja kasvojen luiden ja vasemman nilkan CT-tutkimukset. Vasemmalla todettu pään CT:ssä orbitan murtuma, os nasissa pieni fissura, muuten ei dokumenttien mukaan erityistä. Vasemmassa jalassa erittäin pirstaleinen calkaneus-murtuma.
Vakuutettu kävi läpi useita operaatioita ja oli onnettomuudesta lähtien työkyvytön. Vakuutettua hoidettiin yliopistollisessa sairaalassa, sittemmin muuton takia toisessa yliopistollisessa sairaalassa ja jälleen muuton vuoksi hoitoa jatkettu ensin mainitussa yliopistollisessa sairaalassa. Dokumenteista ilmenee, että vakuutetulla on ollut noin kuukauden pituinen posttraumaattinen amnesia. Kuten edellä on todettu, primaari-CT:ssä ei ole ollut poikkeavaa, sittemmin vakuutetulle tehty joulukuussa 2008 pään magneettitutkimus, jossa ei traumaan viittaavaa todettu. Mitään mainintoja sekvensseistä ei ole eikä kuvia ole käytettävissä.
Nykytilanne on sellainen, että vakuutettu kävelee kahteen kyynärsauvaan tukeutuen, ilman kyynärsauvaa seistessä paino siirtyy jalkaterien sisäsyrjille ja nilkkojen kivut estävät pystyasennossa tarkemman liikearvioinnin eikä vakuutettu pysty liikkumaan muuta kuin seiniin tukeutuen. Alaraajojen liikkeet nilkoista alaspäin ovat hyvinkin kivuliaat ja alaraajojen tunto on puutteellinen, jalkaterästä se puuttuu kokonaan. Neuropsykologisesti muisti ja uusien asioiden mieleen painaminen etenkin kielellisen materiaalin osalta tehotonta ja oppimistulos odotettua vaatimattomampi. Näönvarainen muisti on hieman vahvempaa, mutta tässäkin viiveisen palautuksen yhteydessä on opitun materiaalin sekoittumista. Toiminnan ohjauksessa ja tarkkaavaisuuden säätelyssä on huomattavaa vaikeutta. Lisäksi kielellistä tarkkaavaisuusproblematiikkaa, jota ilmeisesti ollut aikaisemminkin, ja nyt aivovamma on tuonut sen korostetusti esille. Vakuutetulle on laadittu kuntoutussuunnitelma.
Paitsi neuropsykologiset löydökset, vakuutetulla on todettu noin kuukauden mittainen amnesia (takautuva muistinmenetys), joka viittaa erittäin vaikeaan aivovammaan. Kallonmurtuma on lienee todettu CT:llä, tästä on mainintoja dokumenteissa. Röntgenlausuntoa ja kuvia ei ole ollut käytettävissä. Myöskään mitään selvyyttä siitä, mitä magneettikuvauksessa on löytynyt, ei ole.
Kuten aikaisemmin on todettu, vakuutetulle ei ole asetettu mitään spesifiä diagnoosia, dokumenteissa on ollut vain maininta asosiaalisesta käyttäytymisestä ja keskittymiskyvyn vaikeuksista sekä mopokolarista ja käsivammasta omatekoisen pommin seurauksena. Professori Öhman pitää erittäin epätodennäköisenä sitä, että vakuutetulla olisi joku aiempi aivosairaus, joka olisi progressiivinen ja aiheuttaisi vakuutetulle näin vaikeat muisti- ym. kognitiivisen toiminnan häiriöt. Mikäli vakuutetulla on jotakin häiriöalttiutta ollut aivoissa, on selkeää, että aivovamma pahentaa sitä, mutta tästä ei ole näyttöä.
Neurologian erikoislääkärin 5.5.2011 allekirjoittamassa E-lääkärinlausunnossa todetaan seuraavaa: "lievän aivovamman diagnostiset kriteerit täyttyvät". Samassa lausunnossa todetaan kuitenkin, että posttraumaattinen amnesia oli kuukauden tai jopa kolmen kuukauden mittainen, jolloin nämä ovat täydellisessä ristiriidassa keskenään. Kuukauden mittainen posttraumaattinen amnesia merkitsee erittäin vaikeaa aivovammaa ja tässä tapauksessa mielestäni kyseessä on vähintään, ottaen huomioon alaraajaoireisto sekä aivovamma, haittaluokka 12. Tätä tukee lisäksi se, että vakuutetun kuntoutus on suurelta osin estynyt ja ainakin suuresti hidastunut vakuutetun kooperaation puutteen takia. Kooperaation puute puolestaan johtuu aivovammasta. Haittaluokan määrittämiseen vaikuttavat siis alaraajakivut sekä kävelyvaikeudet ja aivovamma. Öhmanin mielestä vamma voidaan määrittää pysyväksi vuoden 2012 aikana tehtyjen dokumenttien perusteella, vaikka se olisi voitu tarkemmin tutkimuksin määrittää pysyväksi jo aikaisemminkin.
Vaikka erillinen ortopedin lausunto pyydetään alaraajojen osalta, professori Öhman on kuitenkin todennut lisäävänsä alaraajojen kivut neurologiseen haitta-asteeseen. Tämä sen takia, että kipu kuuluu olennaisena osana siihen, että kuntoutusta ei pystytä toteuttamaan, jos vakuutetulla on vaikea aivovamma.
Asiantuntijalausunto 2
Lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja on todennut, että vakuutetulla todettiin aivovamma, vasemman silmänpohjan murtuma, molempien keuhkojen ruhje ja ilmaa välikarsinassa ja kaulalla, vasemman reisiluun varren murtuma, nilkoissa molempien kantaluiden murtumat sekä vasemman telaluun murtuma. Alkuvaiheessa molempien kantaluiden murtumat hoidettiin kirurgisesti. Reisiluun varren murtuma hoidettiin ydinnaulalla keskussairaalassa. Reidessä todetun noin kolmen senttimetrin lyhentymän vuoksi on tehty yliopistosairaalassa lukuisia reisiluun pidennysleikkaustoimenpiteitä huhtikuusta 2007 alkaen; viimeisin leikkaus on ollut ydinnaulan poisto keskussairaalassa maaliskuussa 2009.
Tilakuvauksen 13.1.2011 mukaan aivovamman lisäksi haittaa on vasemman alaraajan reisimurtuman jälkitilasta, vasemman polven rustovauriosta sekä vasemman alemman nilkkanivelen nivelrikosta kantaluun murtuman jälkeen. Lääkärinlausunnossa 23.3.2011 mainitaan vasemman jalan alemman nilkkanivelen luutuneen spontaanisti, polven turvotus, pohjejänteen pinnetila (lateraalinen peroneus impingement) ja II varpaan vasaravarvastilanne.
Todetuista vammoista on kuvattu jääneen haittaa vasemman alaraajan vammoista, myös oikean kantaluun vamman jälkitila mainitaan. Vakuutetulla ei ole ollut käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella reisiluun kaulan murtumaa, vaikka tällainen mainitaan useassa päätöksessä.
Vakuutusehtojen mukaan haitan olisi tullut ilmetä 24 kuukauden kuluessa. Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö ilmoittaa huomioineensa myös myöhempiä selvityksiä. Esitetyssä materiaalissa ei ole yhtään varhaisempaa E-lausuntoa kuin vuodelta 2011, jolloin siis vammasta on kulunut jo 6 vuotta. Sarjan ensimmäisessä 13.1.2011 lausunnossa viitataan aikaisempiin lausuntoihin, joita ei ole. Asiakirjoista puuttuvat kaikki yliopistollisen sairaalan sairauskertomukset, joissa on varmuudella potilaasta tilakuvauksia vuodelta 2007 eli kun oli kulunut kaksi vuotta vammautumisesta. Vuosien 2010 ja 2011 merkintöjen mukaan käyttää liikkuessa kyynärsauvoja apuna, mutta liikkumiskyvystä vuonna 2007 ei siis löydy asianmukaista tietoa. Vakuutetun liikkumiskyvystä on ristiriitaista tietoa eri lausunnoissa; lausunnon 23.3.2011 mukaan "sauvojen kanssa ei pystynyt lainkaan varaamaan vas. alaraajalla" ja lausunnon 5.5.2011 mukaan "kävele pääasiassa ilman kyynärsauvoja".
Vakuutetulle tapaturman 11.2.2005 seurauksena aiheutunut pysyvä haitta tulisi määritellä nyt kyseessä olevan vakuutuksen vakuutusehtojen perusteella vuoden 2007, ei vuoden 2011 tilakuvausten perusteella. Vuonna 2007 24 kk kuluttua vammasta reiden lyhentymästä olisi ollut nollaa suurempi haitta-aste, muun muassa 4 cm lyhentymä olisi haitta-aste 2. Kun reisi on myöhemmin pidennetty, on tältä osin haitta korjautunut. Toisaalta reiden pidennykseen liittyen on kuvattu syntyneen polvivaivoja. Vuoden 2007 tilakuvaustietoja, joita ainakin olisi yliopistollisen sairaalan teksteissä ja mitä ilmeisimmin aikaisemmissa E-lausunnoissa, ei ole toimitettu, joten haittaluokkaan ei voi näin puutteellisilla tiedoilla ottaa kantaa.
Vakuutusyhtiön lisävastine 2
Vakuutusyhtiö on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän lautakunnan pyytämien asiantuntijalausuntojen johdosta. Vakuutusyhtiö toteaa, että asiassa ei ole ilmennyt sellaista uutta tietoa, jonka perusteella olisi syytä muuttaa päätöstä. Aikaisemmin toimitettujen lääkärinlausuntojen perusteella yhtiö katsoo, että vakuutetulle 11.2.2005 sattuneessa tapaturmassa pysyvän haitan haittaluokka asettuu ilmoitettujen toimintavajavuuksien mukaan haittaluokkaan 9 vakuutusehdoissa mainitun 24 kuukauden kuluessa tapaturman sattumisesta eli 11.2.2007 mennessä.
Koska vakuutusehtojen mukaan pysyvän haitan tulee olla haittaluokka 12 eli 60 % sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkapäätökseen perustuen todennettuna 24 kuukauden kuluessa tapaturman tapahtumahetkellä, yhtiöllä ei ole käsityksensä mukaan syytä muuttaa jo annettua päätöstä asiassa. Lisäksi yhtiö toteaa, että ei kiistä haittaluokan mahdollista nousua 11.2.2007 jälkeisenä aikana, joka on kuitenkin myöhemmin kuin 24 kuukauden kuluessa tapaturman tapahtumahetkestä.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 5.2 mukaan korvaukseen oikeuttava tapaturmainen pysyvä haitta tarkoittaa lääketieteellistä ja yleistä haittaa (invaliditeettia), joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmasta. Oikeus korvaukseen syntyy, kun haitta on todettu pysyväksi ja peruuttamattomaksi. Tapaturman tulee olla haitan välitön ja riippumaton aiheuttaja. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan 12 kuukauden kuluttua tapaturmasta, ellei haitan pysyvyys ja peruuttamattomuus ole sitä ennen varmuudella todettavissa. Pysyvän haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta ja haitan suuruuden tulee olla vähintään 60 % sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan (vastaa haittaluokkaa 12). Haittaluokkaan ei vaikuta vakuutetun ammatti eivätkä hänen harrastuksensa.
Asian arviointi
Tapauksessa on kysymys siitä, mihin haittaluokkaan vakuutetulle tapaturmassa 11.2.2005 aiheutuneiden vammojen jälkitila sijoittuu.
Vakuutusehtojen mukaan pysyvän haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta ja haitan suuruuden tulee olla vähintään haittaluokka 12. Ehdon sanamuodosta ei käy ilmi, että sen lisäksi, että haitta todetaan 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta, myös haitan vähintään haittaluokkaa 12 vastaavuuden olisi oltava todettuna 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta. Asiassa on riidatonta, että vakuutetulla on todettu tapaturman 11.2.2005 aiheuttamaa pysyvää haittaa 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta. Käytettävissä ei ole selvitystä, että pysyvän haitan luokka olisi tuolloin vuonna 2007 varmasti yltänyt vähintään haittaluokkaan 12. Kysymys on kuitenkin korvattavasta vakuutustapahtumasta, jos tuo pysyvä haitta myöhemmin voidaan todeta vähintään haittaluokan 12 suuruiseksi.
Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman päätöksen (1012/86) 1 §:n 2 momentin mukaan haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (esimerkiksi alaraajat kokonaisuutena).
Vakuutetun tapauksessa on alaraajojen toiminnallista haittaa arvioitava kokonaisuutena, koska yksityiskohtaiseen vammaluetteloon vertaamalla ei voida selvittää haitan suuruutta. Haitta voi aiheutua yhden tai molempien alaraajojen toiminnan vajavuudesta. Lievä toiminnanvajavuus kattaa haittaluokat 0 – 5 ja se edellyttää että kävely on lievästi ontuvaa ja liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunutta. Keskivaikea toiminnanvajavuus kattaa haittaluokat 6 – 10 ja edellytyksiin kuuluu ontuminen, merkittävät liikerajoitukset, jatkuva kävely vaikeaa tai hidasta sekä apuneuvon tarve lyhyilläkin matkoilla.
Hoitavan lääkärin lausunnossa 31.8.2011 on fyysisten haittojen haittaluokaksi arvioitu haittaluokka 7, koska vakuutettu kulkee koko ajan erittäin vaikeasti vasenta alaraajaansa ontuen joko kahdella tai yhdellä kyynärsauvalla avustaen. Toisen hoitavan lääkärin lausunnon 18.10.2011 mukaan vakuutettu käyttää liikkumiseen kahta kyynärsauvaa ja hitaasti tasamaalla pystyy kävelemään muutaman lyhyen askeleen ilmankin, mutta kivut ovat hankalia. Lausunnon laatimishetkellä alaraajojen toimintakyvyn on arvioitu täyttävän vaikean toiminnanvajauksen kriteerit eli haittaluokka olisi vähintään 11.
Käytettävissä olevin tiedoin vakuutettu käyttää liikkumiseen yhtä tai kahta kyynärsauvaa ja kykenee kävelemään ilman apuvälinettä vain pieniä matkoja tasamaalla lyhyin askelin. Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutetun alaraajojen pysyvä haitta sijoittuu keskivaikean toiminnanvajavuuden keskivaiheille haittaluokkaan 8.
Alaraajojen toiminnanvajavuuden lisäksi vakuutetulle tapaturman 11.2.2005 seurauksena jäänyt pysyvä haitta aiheutuu aivovamman jälkitilasta. Haittaluokituspäätöksen aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa koskevan 3 §:n A 7 kohdan mukaan kysymyksessä on lievän aivovamman jälkitila, kun vamman primaarioireet viittaavat lievään aivovammaan ja objektiiviset tutkimuslöydökset ovat niukkoja tai puuttuvat. Subjektiivisia oireita kuten päänsärkyä, huimausta tai väsyvyyttä esiintyy yleisesti ja ne voivat intensiivisinä jatkua jopa vuosia. Kyse on keskivaikean aivovamman jälkitilasta, kun vamman primaarioireet viittaavat aivoruhjeeseen ja tutkimus osoittaa selvää aivovauriota, joka kuitenkaan ei ole huomattava. Subjektiivisia oireita voi esiintyä kuten lievien vammojen jälkitiloissa, mutta jälkitilaan liittyy myös vaurion paikallisuudesta johtuvia, selvästi todettavia, käytännössä haittaavia erityishäiriöitä kuten lieväasteisia pareeseja, psyko-orgaanisia yleis- tai erityishäiriöitä. Tällainen keskivaikean aivovamman jälkitila sijoittuu haittaluokitusasteikolla haittaluokkiin 6 – 10.
Kuten lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa todetaan, vakuutetulla on muistiongelmia sekä toiminnan ohjauksessa ja tarkkaavaisuuden säätelyssä huomattavaa vaikeutta. Lisäksi vakuutetulla on kielellistä tarkkaavaisuusongelmaa, jota on ollut aikaisemminkin, mutta aivovamma on tuonut sen korostetusti esille. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetulla esiintynyt yli kuukauden mittainen posttraumaattinen amnesia merkitsee erittäin vaikeaa aivovammaa. Tätä tukee asiantuntijan näkemyksen mukaan lisäksi se, että vakuutetun kuntoutus on suurelta osin estynyt vakuutetun kooperaation puutteen takia, joka puolestaan johtuu aivovammasta.
Ensivaiheen tiedot sekä vakuutetulla esiintyvät kognitiiviset oireet ja postraumaattinen amnesia viittaavat vaikeaan aivovammaan, mutta käytettävissä olevin tiedoin aivojen magneettikuvauksessa ei ole kuitenkaan voitu todeta aivotrauman jälkiä. Vaikka tällaisia objektiivisia tutkimuslöydöksiä ei ole käytettävissä, vakuutetun tilasta käytettävissä olevan selvityksen ja selostetun haittaluokituspäätöksen perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetun oireisto täyttää keskivaikean aivovamman jälkitilan edellytykset ja sen aiheuttama haitta sijoittuu sen keskivaiheille haittaluokkaan 8.
Haittaluokkapäätöksen 2 §:n mukaan kahden tai useamman sairauden tai vamman aiheuttama yhteinen haitta on yleensä pienempi kuin yksittäisten haittojen summa. Tällöin arvioinnissa voidaan käyttää sekä sopivaa yleisempää nimikettä että yleisen toiminnanvajavuuden käsitettä. Kohtuullinen pienennys on eräissä tapauksissa pääteltävissä kaavasta: K = A + B - A x B/20
Kaavassa K on kokonaishaitan luokka sekä A ja B ovat eri sairauksien tai vammojen taulukon mukaiset haittaluokat.
Vakuutetulle tapaturman 11.2.2005 seurauksena jäänyt pysyvä haitta koostuu alaraajojen toiminnanvajavuudesta ja keskivaikean aivovamman jälkitilasta, joiden molempien haittaluokka erikseen on haittaluokka 8. Edellä kuvatulla kaavalla näiden haittojen yhteiseksi haitaksi tulee 8 + 8 – 8 x 8/20 = 12,8. Pysyvä haitta on vakuutusehtojen mukaan korvattavaa, kun vakuutetulle tapaturmasta aiheutunut haitta sijoittuu vähintään haittaluokkaan 12.
Lopputulos
Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan vakuutetulle haittaluokan 12 perusteella vakuutussopimuksen mukaisen pysyvän haitan korvauksen.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Stormbom.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA