Tapahtumatiedot
Vahinkotietojen mukaan toinen henkilö astui vakuutetun A (s. 1967) jalkaterän päälle korkokengällä 31.10.2011. Jalkaterän röntgentutkimuksessa ei näkynyt murtumia. Oikean nilkan magneettitutkimuksessa 29.12.2011 havaittiin telaluussa ja jalkapöydänluissa hohkaluuturvotusta, luurakenteessa pieniä halkeamamuutoksia merkkinä luuruhjeesta sekä kantaluun etuosassa luuruhjeen korjautumassa oleva jälkitila. A haki korvausta pysyvästä haitasta henkilövakuutukseen sisältyvästä tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan turvasta.
Vakuutusyhtiö hylkäsi 21.12.2012 päivätyn korvaushakemuksen eikä myöntänyt korvausta pysyvästä haitasta. Yhtiö totesi, että alkuperäinen ruhjevamma kohdistui 2. ja 3. jalkapöydänluun alueelle kengällä päälle astuttaessa. Tämä ei selitä laaja-alaista nivelrikkoa eikä tela- ja kantaluun luuruhje/turvotus löydöksiä, jotka ovat sairausperäisiä muutoksia ja selittävät oireilun voimakkuuden.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen. Hän viittaa jalan tilasta laadittuihin selvityksiin ja vaatii korvausta elinikäisestä vammasta sekä viivästyskorkojen maksamista.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutetulla on todettu ruhjetasoinen vamma 2. ja 3. jalkapöydän luun alueella 31.10.2011 sattuneen tapaturman seurauksena. Alkuvaiheen merkintöjen mukaan tapaturma ei aiheuttanut mustelmia ja vakuutettu on hakeutunut lääkärin vastaanotolle ensimmäistä kertaa vasta 14.11.2011. Kahden viikon viive hoitoon hakeutumisessa viittaa lievään, ruhjetasoiseen vammaan. Yhtiö katsoo, ettei jalkaterään jäänyt mahdollinen pysyvä haitta ole tapaturmavakuutuksen edellyttämässä lääketieteellisessä syy-yhteydessä 31.10.2011 sattuneeseen tapaturmaan. Löydökset ovat ruhjevammaa lukuun ottamatta tapaturmasta riippumattomat, eikä pelkkä ajallinen yhteys tapaturman ja löydösten toteamisen välillä ole riittävä tapaturmavakuutuksen edellyttämän lääketieteellisen syy-yhteyden toteamiseksi.
Yhtiö toteaa myös, että korvausta hoitokuluista ei ole maksettu, koska vakuutetun tapaturmavakuutuksessa ei ollut turvaa tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään sairauskertomukset 14.11.2011, 29.12.2011, 30.12.2011, 12.11.2012–10.12.2012, 16.4.2013, 5.8.2013–25.9.2013, 23.8.2015, 17.11.2015, terveysaseman käyntimerkinnät ja tutkimustulokset aikana 22.11.2011–7.10.2015, lausunto oikean nilkan magneettitutkimuksesta 29.12.2011, A-lääkärintodistus 24.7.2015 ja E- lääkärinlausunnot 26.11.2013, 19.3.2014 ja 28.10.2014.
Tapaturman 31.10.2011 jälkeisen ensikäyntiä koskevan sairauskertomuksen 14.11.2011 mukaan ystävä astui vahingossa A:n jalkaterälle korkokengällä pari viikkoa sitten. Jalkaa särkee ja se on kipeä astuessa. Toisen ja kolmannen jalkapöydänluun seudussa on eniten kipua. Röntgentutkimuksessa ei näkynyt murtumia. Ortopedian sairauskertomuksen 29.12.2011 mukaan mustelmia ei vahinkotapahtumasta tullut, mutta jalkaterään on jäänyt kiputila. Magneettitutkimuslausunnon 29.12.2011 mukaan telaluussa havaittiin hohkaluuturvotusta ja merkkinä luuruhjeesta luurakenteessa pieniä halkeamamuutoksia sekä ympärillä pehmytosaturvotusta. Kantaluun etuosassa oli luuruhjeen korjautumassa oleva jälkitila sekä II ja III jalkapöydänluun hohkaluuturvotusta sopien ruhjeeseen.
Ortopedian sairauskertomuksen 12.11.2012 mukaan jalkaterän oireet ovat jatkuneet, mutta tilanne on jonkin verran parempi, kun noin kuukausi sitten tyhjennettiin nestettä nilkan etuosasta. Röntgentutkimuksessa todettiin telaluun kaulaosan olevan poikkeavan muotoinen sekä sen ja veneluun välisessä nivelessä nivelrikkoa. Hoitona annettiin niveleen kortisonipuuduteinjektio. Nivelen luuduttamista voidaan harkita jatkossa. Sairauskertomuksen 10.12.2012 mukaan uudessa magneettitutkimuksessa 28.11.2012 todettiin kyseisessä nivelessä nivelrikkoa, mutta ei kovin laajaa telaluun luukuoliota. Luudutustoimenpiteestä sovittiin.
Oikean jalkaterän telaluun ja veneluun välisen nivelen luudutustoimenpide tehtiin 5.8.2013. Leikkauskertomuksen 5.8.2013 mukaan tietokonetomografiatutkimuksessa havaittiin lievää nivelrikkoa myös I ja II jalkapöydänluiden tyvinivelissä.
E-lääkärinlausunnon 26.11.2013 mukaan oikean jalkaterän kipu on pahempi kuin ennen leikkausta. Röntgenkuvassa nähtiin nivelen olevan hyvin luutumassa.
E-lääkärinlausunnon 19.3.2014 mukaan luudutuksessa käytetyt ruuvit poistettiin helmikuussa 2014, mutta kipua on laaja-alaisesti jalkaterän alueella. Jalkaterään tehdyissä tietokonetomografia – ja magneettitutkimuksissa todettiin säären taaimmaisen lihaksen jänteen kalkkeutumista ja halkeamaa.
E-lääkärinlausunnossa 28.10.2014 on mainittu ongelman olevan ensisijaisesti jalkateräalueen kipeytyminen rasituksessa. Lausunnon mukaan potilaalla on perussairautena II-tyypin sokeritauti ja taudinkuvassa on Charcot-tyyppisiä piirteitä. Jalkaterään on jäänyt pysyvä haitta.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja hoitotiedot ja toteaa, että hoitoon hakeutuminen tapahtui viiveellä eikä kliinisesti ja röntgentutkimuksessa todettu vaurioita. Jalkaterän etuosan pinnallinen ruhje on mahdollinen, mutta siitä ei ole kliinisessä tutkimuksessa havaittu löydöksiä. Karjalainen katsoo, ettei pinnallisesta ruhjeesta voida todeta aiheutuneen pysyvää haittaa. Tapaturmasta yli vuoden kuluttua tehdyissä röntgen- ja magneettitutkimuksissa todetut nivelrikko telaluun ja veneluun välissä sekä nivelrikko I ja II jalkapöydänluun tyvinivelessä eivät liity tapaturmaan. Jalkaterän oireisto johtuu nivelten sairausperäisestä nivelrikkokehityksestä, jonka etenemiseen on Karjalaisen mukaan voinut myötävaikuttaa sokeritautiin liittyvä luuston rakenteen heikentyminen, Charcot-tyyppisen tilan kehittyminen.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt oikeaan jalkaterään tapaturmasta 31.10.2011 johtuvaa pysyvää haittaa.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Tapaturmavakuutuksiin sovellettavien vakuutusehtojen HEN 100.10 (Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä) mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)
Ehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman päätöksen (1012/86) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa. (…)
Ehtojen kohdan 4.2.1 kohdan 2 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Asian arviointi
Tapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaturman 31.10.2011 jälkeisen ensikäyntiä koskevan sairauskertomuksen 14.11.2011 mukaan jalkaa särki ja se oli astuessa kipeä, mutta muita kliinisiä löydöksiä ei havaittu. Röntgentutkimuksessa ei todettu murtumia. Mikään ei viittaa siihen, että A:lle olisi aiheutunut tapaturmassa oikeaan jalkaterään lievää vaikeampaa vammaa. Tapaturmassa 31.10.2011 on todennäköisesti aiheutunut jalkaterän etuosan pinnallinen ruhjevamma. Lautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan tällaisesta ruhjevammasta ei kuitenkaan ole voitu todeta aiheutuneen pysyvää haittaa. Jalkaterän myöhempi oireisto ja sittemmin kuvantamistutkimuksissa todetut nivelrikkomuutokset telaluun ja veneluun välisessä nivelessä sekä I ja II jalkapöydänluiden tyvinivelissä eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Oireisto johtuu nivelten sairausperäisestä nivelrikkokehityksestä ja sen etenemiseen on voinut myötävaikuttaa vakuutetun muuhun sairauteen liittyvä luuston rakenteen heikentyminen.
Lopputulos
Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sen muuttamista.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Saikkonen
Jäsenet:
Ahlroth
Koskiniemi
Kummoinen
Sibakov