Haku

VKL 231/13

Tulosta

Asianumero: VKL 231/13 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 31.03.2015

Lääketieteellinen arviointi. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Kuinka pitkältä ajalta vakuutetun lanneselän, lantion ja vasemman alaraajan kipuoireistoon liittyvät tutkimus- ja hoitokulut tuli korvata tapaturmaan liittyvänä?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1972) putosi 2.1.2012 pelästyneen ja laukkaan lähteneen hevosen selästä maahan takapuolelleen ja edelleen selälleen ja löi lopulta takaraivonsa maahan. Alkuvaiheessa A:lla epäiltiin röntgentutkimuksen perusteella nikamamurtumaa ja lantiomurtumaa, mutta 5.1.2012 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin vain verenpurkauma pakara-alueella. Lanneselän, lantion ja vasemman alaraajan kipuoireilu pitkittyi ja ongelmaa on sittemmin pidetty SI-nivelperäisenä. A haki oireiluun liittyvistä tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 7.6.2012 saakka. Tämän jälkeiseltä ajalta yhtiö hylkäsi korvausvaatimuksen katsoen, että oireilu johtui selän rappeumaperäisistä muutoksista.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja katsoo, että hoitokulut tulee korvata myös 7.6.2012 jälkeen. A:n alaselässä todettuja kulumamuutoksia on ilmeisesti epäilty oireiden syyksi siksi, ettei muuta näkyvää selitystä tuntunut löytyvän. Nyttemmin oireilun syyksi on paljastunut tapaturmassa saatu SI-nivelen asentovirhe ja toimintahäiriö. Kyseessä on toiminnallinen vaiva, joka ei näy kuvauksissa tai normaaleissa selkätesteissä. Oireiston näkyminen A:lla todettuihin SI-nivelongelmiin ja lantion toimintahäiriöön on todettu myös A:ta hoitaneen fysiatrin tutkimuksissa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja toteaa lisäksi, että A:n tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, hyvin suurella todennäköisellä selän rappeumamuutokset. Hoidon tarve on johtunut tapaturmasta 7.6.2012 asti. Yhtiö pitää tekemäänsä päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 4.1.2012, 29.3.2012, 19.4.2012 ja 24.5.2012, B-lausunnot 28.6.2012, 29.6.2012, 31.7.2012, 31.8.2012, 29.8.2012, 13.11.2012, 27.11.2012 ja 25.1.2013, sairauskertomustekstejä ajalta 3.1.2012–27.3.2013, ultraäänitutkimuslausunto 19.4.2012, magneettitutkimuslausunnot 4.1.2012 ja 29.5.2012 sekä A-todistuksia ja fysioterapiapalautteita.

Vahingon jälkeistä ensimmäistä lääkärikäyntiä koskevan sairauskertomusmerkinnän 3.1.2012 mukaan A on pudonnut laukkaan lähteneen hevosen selästä selälleen ja lyönyt hieman päätään. Kipua on ollut vasemmalla istuinluussa ja alaselässä. Röntgenkuvan perusteella on epäilty kolmannen lannenikaman päätelevyn ja lonkkamaljan murtumaa. Magneettitutkimuslausunnon 5.1.2012 mukaan luurakenteissa ei todettu ajankohtaisia signaalimuutoksia. Vasemman ison pakaralihaksen päällä todettiin verenpurkaumaksi sopiva, 3,7 cm x 1,3 cm nestekertymä ja lihaksissa hentoa turvotusta.

Oireilun jatkuttua tehtiin 4.5.2012 lonkan ultraäänikuvaus, jossa ei nähty hankalaa oirekuvaa selittävää. Verenpurkauma oli sulanut pois. Lausunnon mukaan uusi magneettikuvaus on tarpeen. A:lle tehtiin 29.5.2012 lantion, lonkan ja reiden laaja magneettitutkimus, jossa rakenteet todettiin säännöllisiksi ja pakara-alueen verenpurkauma ja lihasruhje lähes normalisoituneiksi. Lannerangassa todettiin välilevyjen lievää pullotusta ja vasen L5 juuri oli tulehdustyyppisesti hieman paksuuntunut. Kolmannen lannenikaman mahdollisesta murtumasta ei ole magneettitutkimuslausunnossa mainintaa. 8.11.2012 on tehty ENMG-tutkimus, jossa ei ole todettu merkkejä hermovaurioista.

Selvitysten mukaan A:lle on jäänyt lanneselän, lantion ja vasemman alaraajan kipuoireisto, jonka syitä on selvitelty em. tutkimuksin ja useampien lääkärien toimesta ja jota on hoidettu mm. kipulääkityksellä, fysioterapialla, akupunktiolla, jäsenkorjauksella ja kiropraktiikalla. Fysiatrin sairauskertomusmerkinnän 24.9.2012 mukaan A:lla on alaselän kipupohjainen toimintaongelma, jonka taustalla on putoamistapaturma, mutta johon liittyvät myös alaselän selvät rappeumamuutokset. Toisen fysiatrin sairauskertomustekstin 24.1.2013 mukaan A:lla on todettu puoliero SI-nivelen seudun rakenteissa ja kiputilan oireisto sopii SI-nivelperäiseen kipuoireistoon. Fysioterapiapalautteen 8.11.2012 mukaan A:lla on lumbopelvisen rytmin häiriö, joka on toiminnallinen häiriö. Lisäksi vasemmalla puolella on SI-nivelproblematiikkaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Kivioja toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:lle on hevosen selästä putoamisen jälkeen kuvattu kehittyneen merkittävä kipuongelma hoitoineen ja sairauslomineen. Vammalöydöksenä on kuitenkin todettu vain ison pakaralihaksen päällä pienehkö verenpurkauma, joka on seurantakuvauksen perusteella sulanut pois. Kuvauksissa todetut annulusprotruusio, radikuliittipaksuuntuma ja juurikysta eivät ole tapaturmaperäisiä muutoksia, kuten eivät myöskään alaselän toimintahäiriö, lantion lievä asentovirhe ym. A:n ilmoittama SI-nivelen sijoiltaanmeno olisi erittäin harvinainen vamma, onhan SI-nivel elimistön vahvin nivel. Kahdessa magneettikuvauksessa ei ole todettu sijoiltaanmenoa tai muutakaan SI-nivelen vaurioon viittaavaa.

Yhteenvetona Kivioja toteaa, että vahinkotapahtuman 2.1.2012 jälkeen on todettu pakaralihaksen ruhje, johon on liittynyt enintään 3,7 cm nestekertymä ihonalaisessa rasvakudoksessa. Kontrollikuvauksessa toukokuussa 2012 ruhje on todettu käytännössä parantuneeksi. A:n hoito ja tutkimus on ollut tapaturmaperäisin syin perusteltua korkeintaan 7.6.2012 saakka. A:lla on todettu vahinkotapahtuman ajallisesti yhteydessä oleva kiputila, jonka pitkittymiselle ei kuitenkaan ole löytynyt vammaperäistä selitystä. Murtumaa, nivelvauriota tai muutakaan vauriota ihonalaista verenpurkaumaa lukuun ottamatta ei ole voitu osoittaa radiologisissa tutkimuksissa. Lannerangassa on todettu rappeumaperäisiä muutoksia.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n lanneselän, lantion ja vasemman alaraajan kipuoireistoon liittyvä tutkimuksen ja hoidon tarve on syy-yhteydessä tapaturmaan 2.1.2012.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 5.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 6.2 mukaan (…) jos korvattavaan tapaturman aiheuttamaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, hoitokuluja ja haittakorvausta maksetaan vain siltä osin, kuin ne ovat aiheutuneet tästä korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A on 2.1.2012 pudonnut hevosen selästä vasemmalle pakaralleen ja lyönyt sen jälkeen selän ja pään maahan. A:lle on jäänyt vahingon jälkeen lanneselän, lantion ja vasemman alaraajan kipuoireisto, joka aiheuttaa rajoitteita istumiseen, seisomiseen ja liikkumiseen. Tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu muita tapaturmaperäisiä muutoksia kuin ison pakaralihaksen verenpurkauma, joka on parantunut toukokuuhun 2012 mennessä. Toukokuun 2012 magneettitutkimuksissa on todettu lanneselän rappeumaperäisiä muutoksia; välilevyjen lievää pullotusta ja hermojuuritulehdustyyppistä paksuuntumaa. A:ta hoitanut fysiatri on nyttemmin pitänyt tilannetta SI-nivelperäisenä. Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut pakaralihaksen ruhje, jonka osuus oireilusta on ollut ohi viimeistään 7.6.2012 mennessä. SI-nivelen vaurioon viittaavaa ei ole todettu tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ja SI-nivelen sijoiltaanmeno olisi muutenkin erittäin harvinainen vamma. Alaselän toimintahäiriö ja lantion lievä asentovirhe eivät ole tapaturmaperäisiä muutoksia.

Vakuutuslautakunta viittaa käytettävissään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja pitää epätodennäköisenä, että A:lle olisi valituksessa esitetyllä tavalla aiheutunut SI-nivelen vaurio tapaturman 2.1.2012 seurauksena. Tähän vaurioon viittaavaa ei ole todettu tehdyissä kuvantamistutkimuksissa. Sen sijaan on todettu tapaturmaisena muutoksena ison pakaralihaksen verenpurkauma sekä lannerangassa rappeumaperäisiä muutoksia. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tapaturman seurauksena aiheutuneen lantion ruhjevamman osuus oireilusta on 7.6.2012 mennessä tullut asianmukaisesti korvatuksi. Pitkittyneelle kipuoireilulle ei tehdyissä tutkimuksissa ole löytynyt tapaturmaperäistä selvittävää syytä. Koska näyttötaakka vahingon ja oireilun välisestä syy-yhteydestä on korvauksen hakijalla, Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvausratkaisua 7.6.2012 jälkeen syntyneiden tutkimus- ja hoitokulujen osalta asianmukaisena.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia