Tapahtumatiedot

Vahinkoa kärsinyt M.M. (syntynyt 1962) liukastui 17.2.2010 vakuutuksenottajana olevan huoltoaseman pihalla kaatuen vasen olkapää edellä suoraan maahan. Terveyskeskuksessa todettiin tutkimuksissa vahinkopäivänä, että vasen yläraaja nousee etusivukautta ylös asti, riisuminen ja pukeminen onnistuu hyvin. Yläraajan puristusvoima on hyvä eikä siinä ole tuntopuutoksia. Potilas ei aristele solisluuta ja olkapäät nousevat ylös. Olkapäässä todettiin aavistus sinerrystä etupuolelta. Sairauskertomuksen mukaan vaikuttaa kontuusiovammalta.

M.M. hakeutui kotipaikkakuntansa terveyskeskukseen 22.3.2010 vasemman olkapään oireilun vuoksi. Olkalisäkkeen kohdalla tuntui kipua ja liikkeet olivat hivenen kivuliaat, mutta täydet. Olkanivelen röntgentutkimuksessa todettiin normaali luurakenne, ei traumaattisia muutoksia eikä artroosia. Myös vasemmasta kyynärpäästä otettiin röntgenkuva, koska ihon alla tuntui jonkinlainen resistenssi. Myöskään tässä tutkimuksessa ei todettu poikkeavaa.

M.M:lle tehtiin 29.3.2010 vasemman olkanivelen ultraäänitutkimus, jossa ei todettu traumaperäisiä muutoksia.

Koska olkapää jäi kuitenkin kipeäksi ja siinä oli sekä rasituskipua että yösärkyä, M.M. hakeutui uudelleen lääkäriin. Lääkärinlausunnon 14.9.2010 mukaan olka­nivelen liikerata oli kaikkiin suuntiin täysi. Abduktio ja fleksio aristivat ja AC-nivelen kohdalla oli voimakas palpaatioarkuus ja AC-provokaatiot olivat positiiviset. Koska oireisto sopi joko AC-nivelperäiseen vammaan tai esim. supra­spinatus-vaurioon, M.M:lle tehtiin 30.9.2010 vasemman olkanivelen magneettitutkimus. Kiertäjäkalvosimen jänteissä ei tullut esille mitään laajempaa osarepeä­mää, aivan supraspinatusjänteen kiinnityskohdassa näkyi hyvin pieni kirkkaamman signaalin fokus, joka voisi edustaa vähäistä osarepeämää. Supraspina­tus­jänteen alapinnassa näkyi pieni pinnallinen rispaava vaurio. Etulabrumissa näkyi hentoa juostemaista repeämää, labrum ei ollut dislokoitunut. Takalabrumin yläosassa oli pieni rispaantuma. AC-nivelessä todettiin nivelkapselin pullotusta. Solisluun nivelpinnassa oli kystamuodostusta ja ilmeisesti jonkin verran resorptiota kiinni. AC-nivelessä todettiin mahdollisesti olevan posttraumaattinen tilanne. Nivelessä todettiin lieväasteista hypertrofiaa. Olkalisäke oli muodoltaan tyyppiä 2, olkalisäkkeen alaosassa ei todettu merkitsevää turvotusta.

M.M:lle suunniteltiin tehtäväksi artroskooppinen AC-resektio.

Korvausta aiheutuneesta henkilövahingosta haettiin huoltoaseman vastuuvakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä on vastuuvakuutuksesta korvattava henkilövahinko. Yhtiö maksoi M.M:lle korvauksena tilapäisestä haitasta 400 euroa. Hoitokulujen osalta vakuutusyhtiö katsoi, että vasemman olkapään artroskooppisen AC-resektion tarve ei johdu korvattavasta vahingosta.

Valitus

Vahinkoa kärsinyt M.M. on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen vasemman olkapään artroskooppisen toimenpiteen osalta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että voimassa olevan oikeuden mukaan henkilövahinkojen ja niistä aiheutuneiden hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että vahingonkärsineen vamma tai sairaus on syy-yhteydessä vahingon aiheuttaneeseen tekoon tai laiminlyöntiin. Näyttövelvollisuus syy-yhteyden olemassaolosta ja vammoista kuuluu korvausta vaativalle. Näin ollen hän on velvollinen osoittamaan, että vammat ja hoitotoimenpiteet ovat johtuneet vahinkotapahtumasta. Sen arvioiminen, onko korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yh­tey­dessä tapaturmaan, perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimus­aineistoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä.

Vakuutusyhtiö katsoo käytössään olevien lääkärinlausuntojen perusteella, että M.M:n vasemman olkapään nykyoireet eivät ole syy-yhteydessä 17.2.2010 sattuneeseen vahinkoon, vaan oireilu johtuu muusta, tapaturmasta riippumattomasta sairausperäisestä viasta tai vammasta. Vasemman olkapään hoitaminen artroskooppisella AC-resektiolla ei johdu 17.2.2010 sattuneesta vahingosta eikä ole korvattava vastuuvakuutuksen perusteella.

Vakuutuksenottajan vastine

Vakuutuksenottajana oleva yritys viittaa vakuutusyhtiön antamiin lausuntoihin ja perusteluihin.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Harri Pihlajamäeltä.

Asiantuntijalääkäri listaa käytettävissään olleet sairauskertomuskopiot ja muut lääkärin laatimat lääkärintodistukset tai lääkärinlausunnot:

• sairauskertomusmerkintä 17.2.2010
• potilaskertomusmerkintä 22.3.2010
• potilaskertomusmerkintä 22.3.2010
• potilaskertomusmerkintä 29.3.2010
• potilaskertomusmerkintä 22.3.2010
• potilaskertomusmerkintä 29.3.2010
• potilaskertomusmerkintä 27.5.2010
• E-lääkärinlausunto 26.8.2010
• E-lääkärinlausunto 14.9.2010
• olkapään laajavahvakenttämagneettikuvaus, radiologin lausunto 30.9.2010
• E-lääkärinlausunto 4.10.2010

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalääkäriä lausumaan näkemyksensä siitä, johtuivatko M.M:n vasemman olkapään myöhemmät oireet ja AC-resektion tarve todennäköisesti 17.2.2010 sattuneesta kaatumisesta.

Pihlajamäen asiantuntijalausunnon mukaan käsillä olevassa tapauksessa ensimmäisen vahinkotapahtuman jälkeisen lääkärin vastaanotolla tehdyn tutkimuksen tilankuvaus ei viittaa vaikea-asteiseen olkapään tapaturmavammaan. Röntgenkuvauksissa ei tullut esiin, kuten ei magneettikuvauksessakaan olkalisäkesolisluunivelen selkeään tapaturmavammaan viittaavia muutoksia, kuten niveliin ulottuvaa murtumaa tai olkalisäkesolisluunivelen sijoiltaanmenoa. Olkalisäke-solisluunivelessä magneettikuvauksessa esiin tulleet muutokset (hypertrofia, nivelkapselin pullotus ja rakkulamuodostus nivelpinnassa) sopivat sairausperäiseen olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkokehitykseen. Olkalisäkesolisluuniveleen suunniteltua resektiotoimenpidettä käytetään usein olkalisäkesolisluunivelen oireilevan nivelrikkosairauden hoitoon.

Pihlajamäki toteaa myös että, pitkittyneeseen olkalisäke-solisluunivelenseudun oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut olkalisäke-solisluunivelen sairaus- ja rappeumaperäinen kehitys, johon liittyviä muutoksia magneettikuvaus toi esiin. Röntgen-, ultraääni- ja magneettikuvaukset eivät myöskään tuoneet esiin olkalisäkesolisluunivelen seudussa merkittävään tapaturmavammaan viittaavia muutoksia, kuten olkalisäkesolisluunivelen sijoiltaanmenoa tai tämän seudun murtumaa.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Yrityksen toiminnan vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 2 mukaan vakuutuksesta korvataan toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, kun vakuutuksen­ottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa vahingosta.

Lainkohdat

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, onko vahingonkärsijä M.M:n olkapään suunnitellun olkalisäke-solisluuniveleen kohdistuvan tähystystoimenpiteen tarve johtunut 17.2.2010 sattuneesta kaatumistapaturmasta vai olkanivelen sairaus- ja rappeumaperäisestä kehityksestä.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan M.M. kaatui 17.2.2010 liukkaalla huoltoaseman pihalla. M.M:n selvityksen mukaan hänen vasen kyynärpäänsä sekä vasen olkapäänsä saivat kovan iskun jäähän osuessa. M.M. hakeutui kaatumisen johdosta lääkäriin samana päivänä ja myöhemmin hoitoa jatkettiin työterveyslääkärillä.

17.2.2010 päivätyn epikriisin mukaan olkanivelen liikerajoissa ei ole tullut esiin vajeita eikä solisluussa ole todettu kosketusarkuutta. Esitetyn selvityksen perusteella lautakunta katsoo siten, ettei ensimmäisen lääkärikäynnin tilankuvaus viittaisi vaikea-asteiseen olkapään tapaturmavammaan. Myöskään 22.3.2010 tehdyssä olka- ja kyynärpään röntgentutkimuksessa ei ole tullut esiin tapaturmaperäisiä muutoksia, kuten ei 29.3.2010 tehdyssä olkanivelen ultraäänitutkimuksessakaan. Vasemman olkapään 30.9.2010 tehdyssä magneettivarjoainekuvauksessa ei ole tullut esiin kiertäjäkalvosinta läpäisevää repeämää. Lapalihaksen jänteen alapinnalla on ollut pieni pinnallinen rispaantumamuutos. Nivelkuopanreunuksen etuosassa on radiologin lausunnon mukaan ollut todettavissa juostemainen repeämä ja nivelkuopanreunuksen takaosassa on ollut pientä rispaantumaa. Olkalisäke-solisluunivelen nivelkapselissa on todettu radiologin lausunnon mukaan pullotusta. Solisluun nivelpinnassa on ollut rakkulamuodostusta (kystamuodostusta).  E-lääkärinlausunnon 4.10.2010 mukaan on magneettikuvauslöydösten jälkeen olkapäähän suunniteltu tehtäväksi tähystystoimenpiteenä olkalisäkesolisluunivelen reseptiota.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että tapauksessa on kysymys sinänsä vastuuvakuutuksesta korvattavasta vakuutustapahtumasta, mutta M.M:lle suunnitellun vasemman olkapään artroskooppisen AC-resektiotoimenpiteen tarve ei ole syy-yhteydessä M.M:lle 17.2.2010 sattuneeseen tapaturmaan.

Lautakunta toteaa, että voimassa olevan oikeuden mukaan henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä on, että vahingonkärsineen vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingonaiheuttajan tekoon tai menettelyyn. Syy-yhteyden olemassaolon toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kyseisessä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Käsillä olevassa tapauksessa Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa lääketieteellisen syy-yhteyden arvioinnista kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Harri Pihlajamäeltä. Pihlajamäki on todennut lausunnossaan muun muassa, että käsillä olevassa tapauksessa ensimmäisen vahinkotapahtuman jälkeisen lääkärin vastaanotolla tehdyn tutkimuksen tilankuvaus ei viittaa vaikea-asteiseen olkapään tapaturmavammaan. Myöskään röntgen- magneetti- tai ultraäänikuvakset eivät tuoneet esiin olkalisäkesolisluunivelen selkeään tapaturmavammaan viittaavia muutoksia, kuten niveliin ulottuvaa murtumaa tai olkalisäkesolisluunivelen sijoiltaanmenoa. Pihlajamäen mukaan kuvauksissa havaitut muutokset (hypertrofia, nivelkapselin pullotus ja rakkulamuodostus nivelpinnassa) sopivat sen sijaan sairausperäiseen olka-solisluu-

nivelen nivelrikkokehitykseen. Lausunnossa Pihjalamäki toteaa, että olka-solisluuniveleen suunniteltua resektiotoimenpidettä käytetään usein olka-solisluunivelen oireilevan nivelrikkosairauden hoitoon.

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella ja huomioiden asiantuntijalausunnossa lausutun Vakuutuslautakunta ei ole voinut todeta, että M.M:lle suunnitellun vasemman olkapään AC-resektiotoimenpiteen tarve johtuisi 17.2.2010 sattuneesta tapaturmasta.

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena, eikä suosita sitä muutettavaksi.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Korpiola ja Rusanen sekä varajäsenet Hirviniemi ja Pesonen. Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA