Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1937) oli matkalla olleessaan kaatunut portaissa 3.8.2011. Kaatuessaan hän loukkasi oikean kätensä ja olkapäänsä. Kaatumisen jälkeen olkapäässä todettiin kiertäjäkalvosimen repeämä ja olkapää leikattiin 4.10.2011.

Korvauksia olkapäävamman aiheuttamista hoitokuluista haettiin ammattiliiton vastuuvakuutuksesta, jossa A oli vakuutettuna.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jonka mukaan A:lle sattunut tapaturma on ollut vammamekanismiltaan suhteellisen vähäenerginen, eikä se näin ollen aiheuta terveeseen kiertäjäkalvosimeen repeämää. Päätöksen mukaan, mikäli tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vakuutuksesta suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin vamman voidaan katsoa aiheutuneen tapaturmasta. Päätöksen mukaan A:lla on magneettikuvauksessa todettu kiertäjäkalvosinjänteen rappeumamuutoksia ja lihassurkastumaa. Edellä mainituin perustein vakuutusyhtiö korvaa olkapään hoitokuluja enintään 4 - 6 viikkoa.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan Kuluttajariitalautakunnalta ratkaisua. Kuluttajariitalautakunta antoi A:lle 10.4.2014 ilmoituksen käsittelyn päättymisestä perustein, ettei sillä ole toimivaltaa sellaisessa asiassa, jossa vakuutuksenottajana on ammattiliitto. Samalla Kuluttajariitalautakunta siirsi asian Vakuutuslautakunnan käsiteltäväksi.

Valituksessaan A toteaa ensinnäkin olevansa ikäisekseen erittäin terve ja hyväkuntoinen mies. A:n näkemyksen mukaan hänelle sattunut tapaturmamekanismi on myös ollut voimakkuudeltaan sellainen, että se vaurioittaisi täysin terveenkin kiertäjäkalvosimen. Näin ollen sitä ei voida pitää vähäenergisenä. Valituksen mukaan myös A:ta hoitanut lääkäri oli todennut syy-seuraussuhteen olemassaolon. Koska kädessä ei ole aiemmin ollut mitään ongelmaa, katsoo A ensisijaisesti olevansa oikeutettu täyteen korvaukseen tapaturmasta myös siitä syystä, että koska käsi on ollut ennen tapahtumaa täysin kunnossa, ei rappeuman vaikutus vamman syntymiseen ole ollut millään tavoin merkittävä tekijä.

Valituksen mukaan, mikäli vahinkoa ei korvata vaatimuksen mukaan, olisi matkustajavakuutuksen markkinoinnissa tullut selkeästi tuoda esille se, miten iän tuomat rajoitteet vaikuttavat vahingon korvattavuuteen. A toteaa, että kuluttajamarkkinointia suoritettaessa ei saa menetellä sopimattomalla tavalla antamalla kuluttajalle harhaanjohtavia tietoja taikka jättämällä olennaisia tietoja antamatta. Vaikka nyt sovellettava vakuutusehto on kirjoitettu vakuutusehtoihin, ei sen käytännön merkitystä ole tuotu vakuutusyhtiön osalta millään tavoin esille. Valituksen mukaan ehdon soveltaminen johtaa A:n kannalta tässä tapauksessa kohtuuttomuuteen ja näin ollen ehtoa tulee vähintäänkin sovitella A:n hyväksi.

Edellä mainituin perustein, mikäli katsotaan, että rappeumat olisivat jollain tavoin vaikuttaneet A:lle vahinkotapahtumasta aiheutuneeseen vammaan, on tapauksessa toissijaisesti korvattava vähintään ¾ leikkauskustannuksista, koska ilman tapaturmaa ei olkapäätä olisi tarvinnut leikata lainkaan.

Asiassa sittemmin pyydetyn asiantuntijalausunnon jälkeen A on todennut vielä, että asiantuntijalääkäri on antanut lausuntonsa väärien tietojen perusteella. Toisin kun 4.8.2011 päivätyssä lääkärinlausunnossa on todettu, A kiistää, että oikea olkapää olisi ollut aiemmin kipeä. Käynnillä hän oli puhunut nimenomaan vasemmasta olkapäästään, jonka hän oli loukannut noin 15 vuotta sitten töissä ollessaan. Aikaisemmat olkapäävaivat viittaavat siis nimenomaan vasemman olkapään vammaan. Syyksi sille, että tapaturma on tullut puheeksi vasta sen jälkeen kun tieto leikkauksen tarpeesta on ilmennyt, A kertoo sen, ettei hän tiennyt tätä aiemmin vamman todellisesta laadusta. A:n käsityksen mukaan tällä ei voi olla vaikutusta vamman korvattavuuteen. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö uudistaa päätöksissään lausutun. Yhtiö katsoo edelleen, että kiertäjäkalvosimen repeämään ovat vaikuttaneet MRI-tutkimuksissa todetut sairausperäiset muutokset. A:n väitteeseen virheellisestä markkinoinnista liittyen yhtiö viittaa selvitykseen siitä, mitä ammattiliiton jäsenille on etukäteen kerrottu vakuutuksen sisällöstä.

Asiantuntijalausunto

Tapauksessa on pyydetty asiantuntijalausuntoa kiertäjäkalvosimen repeämän ja tapaturman välisestä lääketieteellisestä syy-yhteydestä sen ollessa vielä Kuluttajariitalautakunnan käsittelyssä. Lausunnon on antanut myös Vakuutuslautakunnan käyttämä kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäki.  

Finanssialan sopimuspohjaisen asiakasorganisaation ohjesäännön 9 §:n mukaan lautakunta voi omasta aloitteestaan kuulla asiantuntijaa tai hankkia asiantuntijalausunnon. Nyt käsillä olevassa tapauksessa lautakunta ei ole pitänyt tarpeellisena hankkia asiassa erikseen uutta asiantuntijalausuntoa Kuluttajariitalautakunnan pyytämän professori Pihlajamäen lausunnon lisäksi.

Asiantuntijalausunnossaan Pihlajamäki listaa asiassa käytettävissä olleen lääketieteellisen selvityksen, jonka perusteella hän toteaa, että A:lla on todettu olkapäässä kiertäjäkalvosimen rappeumamuutoksia.

Esimerkiksi oikean olkapään ultraäänitutkimus 9.8.2011 viittasi radiologian erikoislääkärin lausunnon mukaan ylemmän lapalihaksen jänteen tulehdukseen, kyseisen jänteen ympärystulehdukseen, ahdasolka -oireyhtymään (pinnetila) sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelkalvon tulehdukseen ja nivelrikkokehitykseen, jotka ovat kaikki sairaus- tai rappeumaperäiseen kehitykseen viittaavia muutoksia. Magneettikuvaus 29.8.2011 toi radiologin lausunnon mukaan esiin olkanivelen nivelkuopan reunuksen yläosan muutoksen (SLAP-muutos), hauislihaksen pitkän pään jänteen muutosta, lavanaluslihaksen jänteen repeämämuutosta, ylemmän lapalihaksen jänteen ohentumaa, alemman lapalihaksen jänteen jännesairauteen viittaavaa muutosta (tendinopatia) sekä olkanivelen ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkokehitykseen viittaavia muutoksia. Lisäksi radiologin lausunnon mukaan magneettikuvauksesta oli lihaksistossa todettavissa lievää surkastumaa ja rasvoittumista (lievää atrofista rasvoittumista), jotka asiantuntijalausunnon mukaan yleensä liittyvät pidempiaikaiseen kehitykseen, eivätkä ole seurausta vain muutaman viikon takaisesta tapaturmasta. Kaikkia edellä kuvatun kaltaisia, radiologin magneettikuvauksesta antamassa lausunnossa mainittuja muutoksia tavataan sairaus- ja rappeumaperäisen kehityksen seurauksena ilman, että mikään näistä muutoksista osoittaisi, että tapauksessa kyseiset muutokset olisivat syy-yhteydessä kompastumisvahinkoon.

Asiantuntijalausunnossa viitataan myös sairauskertomusmerkintään 8.11.2011, jonka mukaan MRI-kuvaus on viitannut reiluun nesteilyyn nivelessä, jonka leikkaava ortopedi on epäillyt olevan verta. Pihlajamäen mukaan sairausperäiseen kehitykseen liittyen nivelessä esiintyy hyvin usein nivelkalvon tulehduksen aiheuttamaa korostunutta nivelnestemäärää. Lisäksi tähystyskertomuksen 4.10.2011 mukaan A:lla todettiin oikeassa olkapäässä selkeä nivelkalvon tulehdus.

Lausunnon mukaan kiertäjäkalvosimen repeämät ovat keski-ikäisillä ja vanhemmilla ikäluokilla varsin yleisiä. Tapaturmaisena korvattavalle kiertäjäkalvosimen repeämälle onkin asetettu ehdot, joiden kaikkien tulisi samanaikaisesti täyttyä. Korvattavalta kiertäjäkalvosintapaturmalta edellytetään seuraavaa:

- selkeä, voimakas tapaturma olkaseutuun kohdistuvalla isku- tai vääntömekanismilla
- välitön hoitoon hakeutuminen
- merkittävä toiminnanvajaus olkanivelen liikerajoituksen muodossa heti ensikäynniltä alkaen
- ei merkityksellistä sairausperäistä kudosmuutosta olkanivelen alueella eikä aikaisempia olkanivelseudun oireita.

Pihlajamäki toteaa, etteivät A:n tapauksessa esitetyt edellytykset täyty. Pihlajamäki viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen, jonka mukaan olkapäässä on ennen vahinkotapahtumaa todettu sairausperäisiä kudosmuutoksia ja nivelrikkomuutosta. Pihlajamäen mukaan olkapään pitkittynyt oireilu ja tähystyksen tarve liittyvät käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella arvioituna nimenomaan sairaus- ja rappeumaperäisen kehityksen myötävaikutuksella syntyneisiin muutoksiin

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on to kysymys siitä, onko vakuutetulla todettu kiertäjäkalvosimen repeämä lääketieteellisessä syy-yhteydessä hänelle 3.8.2011 sattuneeseen tapaturmaan. Tapauksessa on lisäksi kysymys siitä, onko vakuutettu saanut vakuutuksen sisällöstä vakuutussopimuslain 76 §:n mukaiset tiedot.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain ryhmävakuutuksia koskevan 76 §:n mukaan, jos ryhmävakuutussopimuksessa on sovittu, että vakuutuksenantaja pitää luetteloa ryhmävakuutuksen piiriin kuuluvista vakuutetuista, vakuutuksenantajan on ryhmävakuutuksen voimaantultua ja sen jälkeen kohtuullisin väliajoin lähetettävä vakuutetuille tiedot vakuutusturvan laajuudesta, vakuutusturvan olennaisista rajoituksista, vakuutussopimukseen perustuvista vakuutetun velvollisuuksista sekä siitä, millä tavalla vakuutuksen voimassaolo riippuu vakuutetun kuulumisesta ryhmävakuutussopimuksessa mainittuun ryhmään. Jos vakuutetuista ei pidetä luetteloa, edellä mainitut tiedot on annettava vakuutetuille olosuhteet huomioon ottaen sopivalla tavalla.

Jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on jättänyt vakuutetulle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai on antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutuksen katsotaan olevan voimassa vakuutetun hyväksi sen sisältöisenä kuin hänellä oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

Vakuutussopimuslain 9 §:n mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

Tapaukseen sovellettavien ryhmävakuutusehtojen kohdan 1 mukaan matkustajavakuutus on vakuutus tapaturman ja sairauden hoitokulujen sekä matkan peruuntumis- ja keskeytymiskulujen varalle.

Ehtojen kohdan 4 mukaan tapaturma on äkillinen, ennalta arvaamaton ruumiinvamman aiheuttama tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Ehdon mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vahinkotapahtumasta.

Ehdossa todetaan myös, että jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvaus vain siltä osin kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Lääketieteellinen syy-yhteys

Käsillä olevassa tapauksessa vakuutettu A on loukannut oikean olkapäänsä kaatuessaan portaissa 3.8.2011. Olkapäässä on sittemmin todettu olevan kiertäjäkalvosimen repeämä, joka tähystettiin 4.10.2011. Vakuutusyhtiön mukaan kiertäjäkalvosimen repeämä ei ole ollut lääketieteellisessä syy-yhteydessä 3.8.2011 tapaturmaan, vaan sen syntymiseen on vaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, eli MRI-tutkimuksessa havaitut rappeumamuutokset, lihassurkastuma sekä nivelkuluma. A vaatii korvauksia maksettavaksi sillä perusteella, että olkapää on ennen tapaturmaa ollut täysin toimintakykyinen ja oireeton eikä tähystykselle siten olisi ollut tarvetta ilman tapaturmaa.

Käsillä olevassa tapauksessa on pyydetty asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä. Pihlajamäki on katsonut lausunnossaan, että tapaturmavamman 3.8.2011 osuus oireilusta on tullut jo sivuutettua 4 - 6 viikon jälkeen.  Lausunnon mukaan tämän jälkeiseen olkapään oireiluun sekä tähystysleikkauksen tarpeeseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vakuutetulla todetut, tapaturmasta riippumattomat olkapäässä jo ennen vahinkotapahtumaa todetut sairausperäiset kudosmuutokset sekä nivelrikkomuutokset.

Edellä selostetuilla perusteilla ja asiassa hankitun asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että A:lla todetun kiertäjäkalvosimen repeämän syntyyn on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla.

Vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus

A on vedonnut valituksessaan myös siihen, ettei vakuutusyhtiö ole antanut hänelle tietoa vakuutuksen sisällöstä eikä etenkään siitä, ettei vakuutuksesta korvata mitään tapaturmia, mikäli vakuutetulla on todettu iän mukanaan tuomia rappeumia, joiden voidaan katsoa myötävaikuttaneen vamman syntymiseen. Hänen mukaansa ehdon tulkinta nyt käsillä olevassa tapauksessa johtaisi kohtuuttomuuteen. Näin ollen ehto on jätettävä huomioon ottamatta, taikka sitä on soviteltava.

Vakuutusyhtiö on vastineessaan viitannut selvitykseen siitä, mitä tietoja vakuutetulle on annettu. Liiton jäsenille on ensinnäkin olemassa räätälöity vakuutussivusto, jossa on ollut saatavilla tietoa matkustajavakuutuksen sisällöstä. Jäsenille on toimitettu myös vakuutusedusta kertova esite, joka on postitettu vakuutetuille. Esitteessä on kehotettu tutustumaan myös vakuutusehtoihin, joista käy ilmi vakuutusturvan tarkempi sisältö ja rajoitukset. Vakuutusehdot ovat olleet esillä vakuutussivustolla. Tämän lisäksi vakuutuksesta on ollut artikkeli liiton jäsenlehdessä, jossa on kerrottu, että lisätietoja vakuutuksesta saa myös vakuutusyhtiön asiakaspalvelusta. Yhtiön selvityksen mukaan vakuutetuille on annettu myös liiton tekemä taskuopas, jossa on kuvattu vakuutuksen sisältöä ja kerrottu, että vakuutuksen tarkemman sisällön sekä rajoitukset ja ehdot on nähtävissä liiton jäsensivuilla.

Nyt käsillä olevan kaltaisen ryhmävakuutuksen sisällöstä tiedottamiseen sovelletaan vakuutussopimuslain 76 §:ä, joka edellyttää, että vakuutuksesta tulee antaa vakuutetulle tarpeelliset tiedot vakuutusturvan laajuudesta, vakuutusturvan olennaisista rajoituksista, vakuutussopimukseen perustuvista vakuutetun velvollisuuksista sekä siitä, millä tavalla vakuutuksen voimassaolo riippuu vakuutetun kuulumisesta ryhmävakuutussopimuksessa mainittuun ryhmään. Tiedot on annettava vakuutetuille olosuhteet huomioon ottaen sopivalla tavalla.  Säännöstä koskevien lakiperustelujen mukaan harkittaessa sitä, mikä on olosuhteisiin nähden sopiva tapa antaa tietoja, tulee ottaa huomioon toisaalta vakuutettujen mahdollisuudet tavoittaa tiedot ja toisaalta vakuutuksenantajan käytännön mahdollisuudet tietojen antamiseen ilman, että siitä seuraa vakuutuksesta muuten aiheutuviin kustannuksiin nähden kohtuuttomia kuluja. Tiedonantovelvollisuus voidaan täyttää myös esimerkiksi siten, että vakuutetuille jaettavassa ammattilehdessä julkaistaan momentissa tarkoitetut tiedot sisältävä ilmoitus.

76 §:ä koskevissa perusteluissa todetaan myös, että säännöksessä luetellut tiedot ovat osittain samoja kuin yksilöllisissä vakuutuksissa vakuutussopimuslain 5 §:n mukaan annettavat tiedot. Näiltä osin viitataan 5 §:n perusteluihin, joissa puolestaan todetaan, että pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään tiedonantovelvollisuutta. Yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille edellytetyt tiedot.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiö on toimittanut lautakunnalle ne esitteet, joihin se on vastineessaan viitannut, lukuun ottamatta liiton laatimaa taskuopasta. Yhtiö on todennut liiton laativan oppaan itse, eikä sitä myöskään lähtökohtaisesti toimiteta vakuutusyhtiölle. Edellä mainituissa esitteissä ei kuitenkaan ole selvitetty esimerkiksi sitä, mitä matkatapaturmalla tarkoitetaan taikka sitä, mikä merkitys annetaan paranemista mahdollisesti pitkittävälle vakuutetun sairaudelle. Esitteissä on erikseen mainittu korvauspiirin ulkopuolelle jäävinä tapaturmina esimerkiksi tiettyjen urheilulajien yhteydessä aiheutuneet vahingot. Muiden tapaturmien osalta esitteissä todetaan korvattavan matkan aikana sattuneen tapaturman hoitokulut ilman ylärajaa. Vakuutuksen korvauspiirin tarkemman sisällön ja rajoitusten selvittämiseksi esitteissä viitataan vakuutusehtoihin. Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan esitteistä ei siten ilmene, mitä korvattavalla matkatapaturmalla tarkoitetaan taikka, mitä vahinkotapahtumia vakuutuksesta korvataan ja mitä ei korvata.

Lautakunta toteaa, että vakuutusyhtiöllä on näyttötaakka siitä, että vakuutetuille on ryhmävakuutuksen voimaantultua annettu vakuutussopimuslain edellyttämät tiedot vakuutuksen sisällöstä ja vakuutusturvan olennaisista rajoituksista.  Nyt on kyse matkustajavakuutuksesta, joka otetaan mm. matkalla sattuneen tapaturman varalta. Tämäntyyppisessä vakuutuksessa muun tapaturmasta riippumattoman vian tai sairauden osalta oleva rajoitus on sellainen olennainen vakuutusturvan laajuutta koskeva rajoitus, johon vakuutuksenantajan ja edustajan tulee selkeästi kiinnittää vakuutetun huomio ennen vakuutussopimuksen tekemistä.

Koska vakuutusyhtiö ei ole voinut näyttää, että se olisi antanut vakuutetuille tietoa vakuutuksen sisällöstä, vakuutussopimus on voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutetulla oli saamiensa tietojen perusteella aihetta käsittää. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seurausten osalta hallituksen esityksessä viitataan yksilöllisiä vakuutuksia koskevaan vakuutussopimuslain 9 §:ään ja sen esitöihin. 76 §:n säännöstä on hallituksen esityksen mukaan tulkittava samalla tavalla kuin 9 §:ää siten, että vakuutetun käsitystä arvioitaessa on lähtökohdaksi asetettava sen arviointi, mihin käsitykseen tavallinen vakuutettu voi kyseisessä tilanteessa perustellusti päätyä.

Vakuutuslautakunta katsoo, että kuluttaja-asemassa oleva vakuutettu voi perustellusti olettaa, että matkustajavakuutuksesta korvataan mm. matkalla sattuneen tapaturman ja matkalla alkaneen sairauden hoitokulut ja muut niistä aiheutuneet ylimääräiset kulut sekä tapaturman tai sairauden vuoksi keskeytyneestä matkasta aiheutuneet ylimääräiset kulut ja menetykset. Lautakunnan näkemyksen mukaan myös vakuutetulle annettu aineisto vakuutuksen korvauspiiristä tukee käsitystä siitä, ettei muun tapaturmasta riippumattoman vian tai sairauden myötävaikutuksella ole merkitystä korvattavuuden kannalta.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein sekä käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan A:lle korvauksen olkapään leikkauskustannuksista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Norros, puheenjohtaja
Hanén, sihteeri

Jäsenet:
Eskuri
Hirviniemi
Korpiola
Rusanen