Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottaja oli ottanut itselleen 28.3.1988 ns. Kansalaisvakuutuksen sairaanhoitokulujen varalta. Vakuutukseen sisältyi myös maksuvapautusetu. Osallistuessaan amerikkalaisen jalkapallon otteluun 16.4.1989 hän sai taklaustilanteessa olkanivelen sijoiltaanmenon. Tapaturman perusteella yhtiö suoritti korvausta vamman hoitokuluista, mutta ilmoitti sittemmin vakuutusehtojen muuttamisesta 1.9.1989 alkaen siten, ettei kilpaurheilussa tai sen harjoittelussa saadun sairauden tai vamman aiheuttamia kustannuksia enää korvattu. Vakuutettu ei ehtomuutoksen vuoksi enää suorittanut seuraavan vakuutuskauden maksua. Tapaturmavammasta aiheutui kuitenkin edelleen hoitokuluja, joista vakuutettu haki korvausta tapaturman sattuessa voimassa olleesta vakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätös

Yhtiö totesi; että vakuutuksen perusteella voidaan maksaa korvausta yhtiön vastuun voimassa ollessa aiheutuneista sairaanhoitokuluista. Yhtiön vastuu päättyi 1.11.1989, koska erääntynyttä vakuutusmaksua ei ole suoritettu. Selvityksen mukaan kulut ovat syntyneet mainitun päivän jälkeen ja siitä johtuen korvauksen maksaminen ei ollut mahdollista. Yhtiö pyysi myös huomioimaan, että vakuutuksen ehdot olivat muuttuneet 1.9.1989, jonka jälkeen korvausta ei suoritettu, jos sairaus tai vamma on aiheutunut siitä, että vakuutettu on ottanut osaa kilpaurheiluun tai sen harjoitteluun.

Lausuntopyyntö

Vakuutuksenottaja toteaa, että hänellä on tapaturmasta lähtien ollut jatkuvaa vaivaa olkaseudussa. Vakuutusyhtiö on muuttanut yksipuolisesti 1.9.1989 alkaen vakuutusehtoja siten, ettei kilpaurheilun tai sen harjoittelun yhteydessä syntyneitä vammoja korvata, mistä ilmoitettiin vakuutuksenottajille. Hän kertoo ottaneensa vakuutuksen nimenomaan sen vuoksi, että se korvaisi amerikkalaisen jalkapallon pelaamisen yhteydessä aiheutuneet tapaturmat. Koska vakuutus ei enää näitä tapaturmia korvannut, hän ei katsonut aiheelliseksi pitää vakuutusta voimassa.

Vakuutuksen voimassa ollessa sattuneesta tapaturmasta aiheutuu edelleen lisää kustannuksia. Kun yhtiö ilmoitti ehtojen muutokses­ta, se ei samalla ilmoittanut, että vakuutuksen voimassa ollessa sattuneista tapaturmista aiheutuvia kustannuksia ei vastaisuudessa korvata, mikäli vakuutusta ei pidetä edelleen voimassa. Vakuutuksenottaja katsoo, että kyseinen ehtokohta hänen kohdaltaan johtaa kohtuuttomuuteen. Hänen olisi pitänyt pitää voimassa vakuutus, joka ei olisi korvannut niitä vahinkoja, joita varten se oli otettu.

Hänen käsityksensä mukaan yleinen periaate on se, että vahingos­ta, joka vakuutuksen voimassaoloaikana sattuu, korvataan kulut, vaikka ne syntyisivät vakuutuksen päätyttyä. Koska vakuutuksen ehto poikkeaa hänen käsityksensä mukaan yleisestä käytännöstä, olisi siitä tullut erikseen informoida vakuutuksenottajia, joiden ei voida edellyttää olevan joka vakuutuslajin asiantuntijoita. Jos häntä olisi informoitu selkeästi kyseisestä ehtokohdasta, hän olisi varmasti pitänyt vakuutuksen voimassa niin kauan, kunnes olisi ollut selvää, että tapaturma oli parantunut.

Vakuutusyhtiön vastine

Yhtiö toteaa, että vakuutukseen on tehty ehtomuutos 1.11.1989, jolloin vakuutuksen korvauspiiriä supistettiin mm. matkakulujen, lääkinnällisten välineiden, fysikaalisen hoidon ja kilpaurheilussa tai sen harjoittelussa saadun sairauden tai vamman korvaamisen osalta. Ehtomuutoksesta johtuen vakuutusmaksua ei maksettu määräaikana, josta seurasi sittemmin vakuutuksen raukeaminen 1.11.1989. Yhtiö on evännyt haetut nyt riidanalaisena olevat kulut sillä perusteella, että vakuutus ei ole ollut voimassa haettujen kulujen syntymisajankohtana. Epäyskirjeessä on lisäksi huomautettu siitä, että vakuutus ei enää korvaa kilpaurheilussa saatua sairautta tai vammaa.

Vakuutuksenottaja on lausuntopyynnössään viitannut ehtomuutoksen yksipuolisuuteen. Yhtiö toteaa, että kyseinen ehtomuutos on tehty vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla ja vakuutuksenottajalle on annettu mahdollisuus reagoida määräajassa, jos hän ei hyväksy muutosta. Vakuutuksenottajan informaatiota koskevaan huomautukseen yhtiö toteaa, että vakuutusehtojen kohdan 12.1 mukaan korvausta maksetaan yhtiön vastuun voimassa ollessa vakuutetulle aiheutuneista sairaanhoitokuluista, joita ei korvata jonkin lain nojalla. Maksettavien korvausten määrä sekä mahdollinen omavastuu ilmoitetaan sopimuskirjassa tai sen liitteessä. Sairaanhoitokuluvakuutuksissa kulun katsotaan syntyvän sillä hetkellä, kun vakuutettua hoidetaan. Näin ollen korvausta maksetaan vain niistä hoitotoimenpiteistä, jotka on suoritettu yhtiön vastuun voimassa ollessa. Kyseistä konstruktiota käytetään yleisesti kaikissa sairauden ja tapaturman varalle tehdyissä sairaanhoitokuluvakuutuksissa. Yhtiö ei ole informoinut kyseistä asiaa ehtomuutoksen yhteydessä, koska asiassa ei ole tapahtunut muutosta aikaisempaan verrattuna. Aikaisemmat vakuutusehdot olivat tältä osin samansisältöiset.

Yhtiö katsoo tulkintansa siitä, että vakuutuksesta korvataan vain yhtiön vastuun voimassa ollessa aiheutuneet kulut - jolloin kuluja, jotka ovat syntyneet vakuutuksen rauettua 1.11.1989, ei korvata ­olevan oikea. Mikäli Vakuutuslautakunta kuitenkin katsoo, että yhtiö on tässä nimenomaisessa tapauksessa velvollinen maksamaan korvausta kuluista 1.11.1989 jälkeiseltä ajalta, niin yhtiö katsoo, että vakuutus on saatettava vastaavasti voimaan maksamalla vakuutusmaksut 1.9.1989 lähtien mahdollisine maksunkorotuksineen ja viivästyskorkoineen. Tässä tapauksessa yhtiö pyytää myös kannanottoa siitä, tuleeko yhtiön suorittaa korvausta kyseisen urheiluvamman hoidoksi mahdollisesti annettavasta fysikaalises­ta hoidosta, matkakuluista ja mahdollisesti hankittavasta lääkinnällisestä välineestä, vaikka uusien ehtojen mukaan kyseiset kululajit eivät oikeuta korvaukseen.

Selvitykset

Vakuutettua koskevan 12.12.1990 annetun lääkärinlausunnon mu­kaan 31-vuotias vakuutettu oli saanut amerikkalaisessa jalkapal­lossa taklausvamman, jossa vasen olkavarsi retkahti taaksepäin loitonnusasennossa ja potilas tunsi nivelen menevän pois pai­kaltaan. Rytäkän jälkeen hän oli saanut kannustavan iskun sel­käänsä, jolloin nivel loksahti taas paikoilleen. Tästä lähtien oli esiintynyt jatkuvaa vaivaa olkaseudussa. Lausunnon mukaan poti­las oli tarkoitus ottaa jo marraskuussa 1989 osastolle, mutta hän ei voinut tällöin tulla työ- ja kotiesteiden vuoksi. Olkanivelen tähystyksessä todettiin nyt laaja Bankart-vamma klo 8.00 - 11.00 alueella, jossa rustopinta oli irronnut osittain mukana. Lisäksi olkaluun päässä oli laaja rustoutunut alue vastaten olkanivelen nivelpintaa ja rusto oli luuta myöten pois. Lausunnon mukaan löydös indisoi leikkauksen ja potilasta kehotettiin pidättymään kai­kenlaisista kontaktilajeista, koska olkanivelen vaikea nivelrikko oli uhkaamassa.

Vakuutuslautakunnan lausunto

Kansalaisvakuutuksen 1.1.1986 alkaen voimassa olleiden vakuu­tusehtojen kohdan 9.1 mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutusaikana muuttaa yleisiä sopimusehtoja ja vakuutukseen sisällytettäviä osia koskevia erityisehtoja. Muutettuja ehtoja noudatetaan niiden voimaantulon jälkeisestä ensimmäisestä vakuutusmaksun erääntymispäivästä lukien. Muutoksesta ilmoitetaan vakuutuksenottajalle vähintään 60 päivää ennen edellä mainittua ajankohtaa. Jos vakuutuksenottaja tai muu vakuutuksenomistaja ei hyväksy ehtojen muuttamista, hänen on tehtävä siitä kirjallinen ilmoitus yhtiölle 30 päivän kuluessa siitä, kun hän sai tiedon muutoksesta. Ilmoituksen johdosta vakuutuksen käsittämä yhtiön vastuu lakkaa kohdassa 9.1 mainitusta erääntymispäivästä lukien sen vakuutusturvan osalta, jota muutos koskee. Palautettavan takaisinostoarvon määrästä yhtiö ilmoittaa vakuutuksenottajalle tiedossaan olevalla osoitteella.

1.1.1989 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohtaan 6.3 otetun uuden yleisen vastuunrajoituksen mukaan vakuutuksesta ei enää makseta korvausta sairaanhoitokuluista, hoitopäiväkorvausta sairaala-ajalta tai päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta eikä maksuvapautusta myönnetä, jos sairaus tai vamma on aiheutunut siitä, että vakuutettu on ottanut osaa kilpaurheiluun tai sen harjoitteluun. Samojen ehtojen kohdan 12.54 mukaan korvausta ei makseta, jos kysymyksessä on fysikaalinen tai siihen rinnastettava muu hoito. Niin ikään vakuutusehtojen kohdan 12.4 mukai­sesta korvattavien sairaanhoitokulujen luettelosta on poistettu matkakulut sekä sairauden tai vamman hoidossa välttämättömät pysyvät lääkinnälliset välineet.

Sekä 1.1.1986 että 1.1.1989 alkaen voimassa olleiden vakuutuseh­tojen kohdan 12.1 mukaan korvausta ehdoissa mainituista sairaanhoitokuluista, joita ei korvata jonkin lain nojalla, maksetaan, jos kulut ovat aiheutuneet yhtiön vastuun voimassa ollessa. Saman sairauden tai vamman johdosta maksettavan korvauksen enimmäismäärä ilmoitetaan vakuutuskirjassa tai sen liitteessä.

Asiakirjojen mukaan vakuutettu on osallistuessaan amerikkalaisen jalkapallon otteluun 16.4.1989 saanut olkapään sijoiltaanmenovamman, jonka aiheuttamia hoitokuluja vakuutusyhtiö on korvan­nut. Yhtiö on sittemmin ilmoittanut rajoittavansa vakuutuksen korvauspiiriä 1.9.1989 alkaen siten, että kilpaurheilussa aiheutu­neet vammat jäävät vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, minkä johdosta vakuutettu ei ole maksanut seuraavan vakuutuskauden maksua. Tämän vuoksi vakuutusyhtiön vastuu on vakuutusehtojen kohdan 4.3 perusteella rauennut 1.11.1989 lukien eikä enempiä hoitokuluja ole korvattu.

Lautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön menettely on tässä tapauk­sessa perustunut vakuutussopimuksen osana olleisiin yleisiin sopimusehtoihin, joihin myös vakuutuksenottajalla on vakuutussopimusta tehdessään velvollisuus perehtyä ja joihin on selvästi viitattu myös vakuutusta koskevassa sopimuskirjassa. Vakuutussopimukseen sovellettavien alkuperäisten 1.1.1986 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 9.1 mukaan yhtiölle on varattu oikeus muuttaa vakuutusehtoja ja maksua ehtokohdassa selostetulla menettelyllä. Näin ollen lautakunta katsoo yhtiön menetelleen sinänsä asianmukaisesti yhtiön ilmoittaessa vakuutuksenottajalle vakuutusehtojen muuttamisesta.

Lautakunta toteaa edelleen, että henkivakuutuksissa yleisesti sovelletusta periaatteesta, jonka mukaan korvausta suoritetaan ainoastaan vakuutuksen voimassa ollessa aiheutuneista hoitokuluis­ta, on niin ikään selvästi mainittu vakuutukseen alun alkaen sovellettujen ehtojen kohdassa 12.1. Tämän perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetun olisi pitänyt olla tietoinen siitä, että hän vakuutusyhtiön vastuun rauetessa menettää myös oikeutensa saada korvausta jatkossa mahdollisesti aiheutuvista hoitokuluista.

Edellä esitetystä riippumatta on lautakunnan käsityksen mukaan kuitenkin tässä tapauksessa pidettävä kohtuuttomana vedota vakuutusehtoon, jonka nojalla vakuutusyhtiöllä on oikeus yksipuo­lisesti kokonaan vapautua vastuustaan vakuutuksen voimassa ollessa sattuneen tapaturman vaatimista vielä keskeneräisen hoidon kustannuksista, ottaen huomioon vakuutuksen osapuolten asema, tapaturmavamman vaatiman hoidon laatu ja muut asiaan vaikutta­vat olosuhteet. Tämän vuoksi ja ottaen huomioon, että vakuutusmaksun suorittamatta jättäminen on johtunut mainitusta vakuu­tusehtojen muutoksesta, lautakunta katsoo, että 16.4.1989 sattu­neen tapaturman hoitokulut tulee korvata myös 1.9.1989 jälkeisel­tä ajalta alkuperäisten vakuutusehtojen mukaisesti edellyttäen, että vakuutus saatetaan uudelleen voimaan yleisten sopimusehtojen 5-kohdassa selostetulla tavalla.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheen­johtaja Savolainen sekä jäsenet Kangasperko, Tomperi ja Luomanmäki. Sihteerinä toimi Isokoski.