Tapahtumatiedot

H (s. 1956) liukastui 19.1.2012 kiinteistön pihalla vasemmalle kyljelleen siten, että seurauksena oli kylkiluun murtuma (X – XI kylkiluunmurtumat) ja veririnta. H kärsi tapaturman jälkeen myös keuhkojen nestekertymästä sekä kiinnikkeistä keuhkoissa. Lisäksi H kärsii ajoittaista kovasta kivusta vasemmassa kyljessä, joka aiheuttaa muun muassa hengästymistä jo pienessäkin rasituksessa.

H haki korvausta kaatumisen aiheuttamasta pysyvästä haitasta eli keuhkojen vajaatoiminnasta ja siitä aiheutuvasta kivusta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Yksityistapaturmavakuutusyhtiö katsoi H:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen perusteella, että H:lle on jäänyt 19.1.2012 tapaturmasta haittaluokkaa 2 vastaava pysyvä haitta. Haitan arvioinnin yhtiö perustaa haittaluokitusasetuksen 29.12.2009/1649 kohtaan 10.1 (Palautumaton hengitystoiminnan vajavuus). Muutoin vakuutusyhtiö toteaa, ettei pysyvää haittaa arvioitaessa voida ottaa huomioon H:lle tupakoinnista ja keuhkoahtaumataudista aiheutuvaa haittaa.

Asiakkaan valitus

H oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan H viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin ja toteaa, että hänelle on vahinkotapahtuman 19.1.2012 yhteydessä jäänyt pysyvä haitta, joka vaikeuttaa hänen jokapäiväistä elämäänsä. H kertoo, että ennen tapaturmaa hän kykeni helposti esimerkiksi lumitöihin ja metsätöihin, mutta nyt hengenahdistus vaivaa jo 20 askelman jälkeen kauppakasseja kantaessa. Lisäksi H painottaa, että hän on myös sittemmin lopettanut tupakoinnin ja ettei hänellä myöskään ole enää väitettyyn keuhkoahtaumatautiin määrättyä lääkitystä. Tämä H:n näkemyksen mukaan tukee sitä käsitystä, että hänen hengenahdistus- ja kiputuntemuksensa ovat nimenomaan 19.1.2012 vahinkotapahtumasta johtuvia.

Edellä esitetyin perustein H katsoo edelleen, ettei vakuutusyhtiön suorittamaa korvausta pysyvästä haitasta voida pitää riittävänä ja toistaa vaatimuksensa lisäkorvauksen maksamisesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumien kulun sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vastineessaan yhtiö toteaa, ettei yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapa-turmasta.

Vastineen mukaan nyt käsillä olevassa tapauksessa, H:n tilankuvauksen perusteella, pysyvä haitta tulee määritellä haittaluokitustaulukon kohdan 10.1 "Palautumaton hengitystoiminnan vajaus" perusteella ja että pysyvän haitan haittaluokka asettuu haittaluokkaan 2. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, ettei perusteita haittaluokan nostamiselle ole.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa lääketieteellisen syy-yhteyden arvioimisesta asiantuntijana käyttämältään thorax- ja verisuonikirurgian dosentti Eero Sihvolta.

H:lla on diagnosoitu kylkiluun murtumat, veririnta ja veririnnan jälkeinen kurova keuhkopussintulehdus. Diagnoosit perustuvat thorax-röntgen-kuviin sekä TT-tutkimuksiin.

H:lla todettiin kylkiluun murtumat ja veririnta ja tämän jälkeen keuhkopussintulehdus. H toteaa perehtyneensä röntgen-kuvien sarjaan (thx-rtg-kuvat) ja TT-kuvien sarjaan. Ennen vammaa otettu thorax-kuva on siisti. Vamman jälkeen potilaalla oli kiistaton merkittävä veririnta, jota seurasi keuhkopussintulehdus. Tämä johti vasemman keuhkon alalohkon laaja-alaiseen atelektaasi-muodostumiseen, keuhkopussinkalvon progressiiviiseen paksuuntumiseen sekä koko vasemman hemithoraxin kutistumiseen. Löydökset ovat kiistattomia ja syy yhteys oireisiin on erittäin todennäköinen sekä kipujen että hengitystieoireiden osalta.

Sihvo toteaa, että H:n hengityskapasiteetti on pysyvästi rajoittunut. Lausunnon mukaan osin taustalla voi olla tupakka, mutta aiemman hyvän rasituksen siedon ja 29.1.2014 sairaskertomusmerkinnän ”ostoskassin kantaminen ja kerrosvälirappusia nousu aiheuttaa hengenahdistusta" perusteella Sihvo katsoo nykyisen haittaluokan olevan 11. Luokitus perustuu haittaluokitusasetuksen kohtaan 10.1.

Sihvo toteaa, että H on tupakoitsija, mikä helposti vie ajatukset tupakan aiheuttamasta keuhkojen toimintahäiriöstä. Keuhkofunktioiden hyödyntäminen päättelyssä on hyvin ongelmallinen asia. Keskeisintä tietoa eli vammaa edeltäviä keuhkofunktioita ei ole tiedossa. Sihvo toteaa, ettei hänellä ole ollut varsinaisia funktiotutkimuksia käytössä, mutta asiakirjoissa on maininta, että Fev1 oli 6/2013 76 % ja DLCO/va 108 %.

Tässä vaiheessa vasemmassa keuhkopussissa on nestettä ja vasemmassa alalohkossa on jo huomattavat kurovat atelektaattiset muutokset. Viimeisin CT on tehty 16.9.2014, jolloin vasen alalohko on pääosin atelektaasissa ja vasemmassa keuhkopussissa on laaja-alaiset keuhkopussin paksuuntumat. Vuosi tämän jälkeen FEV1 oli 68 % ja tutkimuksessa todettiin selkeä vaste bronkodilataattorille. Tämä ei kuitenkaan poissulje merkittävää vammasta seurannutta kurovaa keuhkopussintulehdusta. Vasemman alalohkon osuus hengitystoiminnasta on 22 % (14/18). Keuhkopussintulehduksen aiheuttaman pleurapaksuuntuman ja rintakehän liikkumishäiriön prosentuaalista vaikutusta on vaikea arvioida, mutta se lisää toimintahäiriötä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, minkä suuruinen pysyvä haitta H:lle on jäänyt 19.1.2012 vahinkotapahtuman seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 3.3 mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamma laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti ja harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Haittaluokan 1 mukaista pienintä haittaa sovelletaan haittaluokituspäätöksen mukaisesti ainoastaan silmien ja sormien vammoihin.

Täydestä, eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Korvausta ei makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

H:lle on edellä kerrotuin tavoin aiheutunut 19.1.2012 sattuneesta tapaturmasta kylkiluun murtuma, veririnta ja veririnnan jälkeinen kurova keuhkopussintulehdus eli pleuriitti. Vakuutusyhtiö katsoi, että H:lle on jäänyt näiden vammojen seurauksena haittaluokkaa 2 vastaava pysyvä haitta ja että muilta osin haittaa pahentaa H:n tupakointihistoria ja keuhkoahtaumatauti. H katsoo tapaturman aiheuttaman haitan olevan haittaluokkaa 2 korkeampi.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan H:lla ei ole ennen tapaturmaa 19.1.2012 ollut keuhkojen suhteen terveydellisiä ongelmia. Kaatumistapaturman yhteydessä H loukkasi vasemman kylkensä.

H:n vammaa hoidettiin alkuun konservatiivisesti kylkiluumurtumana. Vasta lähes kaksi kuukautta tapaturman jälkeen otetiin thoraxröntgenkuva jossa todettiin vasemmalla pleuranestettä. Tuolloin ei enää katsottu voitavan dreenia asettaa lokeroisen pleuranesteilyn takia. H:n hoitona aloitettiin fysioterapia ja venyttely. H:n kylkioireilu kuitenkin jatkui. Sittemmin todettiin thoraxin TT-tutkimuksessa selkeä nestekertymä vasemmalla. Kontrolli TT-tutkimuksessa vuonna 2014 pleuranestemäärä oli selvästi vähentynyt ja edelleen 9/2015 thoraxröntgenkuvassa tilanne korjaantunut. Kuvissa ei enää todettu liikkuvaa pleuranestettä, mutta keuhkoihin oli jäänyt kiinnikkeitä. Keuhkofunktiossa on lisäksi todettu alenemaa, joka osin johtunee tupakoinnista ja alkavasta keuhkoahtaumataudista, mutta osin alenema johtuu pleuranesteestä ia pleurakiinnikkeistä (E-lausunto 15.10.2015). Epikriisin 29.1.2014 mukaan H:lla esiintyy hengenahdistusta. Esimerkiksi ostoskassien kantaminen ja kerrosvälirappusten nousu aiheuttaa hengenahdistusta. Levossa ja pienemmässä rasituksessa ei hengenahdistusta ole.

Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan on selvää, että H:lla on tapaturman jälkeen todettu veririnta, jota seurasi keuhkopussintulehdus. Lausunnon mukaan tämä johti keuhkoissa todetun paksuuntuman sekä kiinnikkeiden muodostumiseen. Asiantuntija katsoo H:lle jääneen vahingon seurauksena haittaluokkaa 11 vastaavan pysyvän haitan. Asiantuntija ei pysty tarkalleen toteamaan, mikä on H:n tupakointihistorian mahdollinen osuus haitasta.

Pysyvän haitan suuruus määritellään tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokka-asetuksen (1649/2009) mukaisesti. Haitta-asteen määritteleminen tapahtuu hoitavan lääkärin antamissa lausunnoissa vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilölisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Haittaluokka-asetuksen kohdan 10.1 (Palautumaton hengitystoiminnan vajaus) mukaan lievää toiminnanvajavuutta (haittaluokat 0-5) vastaa tila, jossa hengenahdistusta esiintyy vain kaikkein raskaimmissa ponnisteluissa, ei kuitenkaan ylämäkeä kävellessä tai portaita noustessa. Keskivaikeaa toiminnanvajavuutta (haittaluokat 6-10) vastaa tila, jossa hengenahdistusta esiintyy keskiraskaissa ponnistuksissa, kuten kiirehtiessä, pidempään ponnistellessa ja portaita noustessa, mutta ei tasamaata normaalia vauhtia kävellessä, eikä tavallisissa kotiaskareissa. Vaikea toiminnanvajavuutta (haittaluokat 11–14) vastaa tila, jossa hengenahdistusta esiintyy jo kevyessä rasituksessa, kuten tasamaata normaalia vauhtia kävellessä, kerrosvälin portaita noustessa ja tavallisissa kotiaskareissa. Normaalia hitaampi kävely on tasamaalla mahdollinen.

Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan asiassa on mahdotonta tarkalleen todeta, mikä osuus haitasta on aiheutunut nimenomaan 19.1.2012 tapaturmasta. Lautakunta viittaa käytettävissään olevaan selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että tapauksessa on kyse kuitenkin niin merkittävästä toiminnanvajavuudesta, että olennaisimpana aiheuttajana on pidettävä nimenomaan 19.1.2012 tapaturmaa. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo H:lle jääneen pysyvän haitan kuuluvan haittaluokkaan 11.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiöltä maksamaan H:lle vakuutusehtojen mukaisen pysyvän haitan korvauksen haittaluokan yksitoista (11) mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Hirviniemi

Korpiola

Rusanen