Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s.1949) kompastui 10.2.2014 kaupan lattialla olleeseen kahvipaketin pantaan. Kaatuessaan A loukkasi vasemman polvensa ja vasemman olkapäänsä. Kaatumisen seurauksena A:lle jäi olkapäähän pysyvä toiminnallinen haitta. Korvauksia A:n henkilövahingosta haettiin kauppaliikkeen vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan kysymyksessä oli vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko. Päätöksessään yhtiö katsoi, että A:lle on jäänyt haittaluokan 1/STM mukainen pysyvä haitta haittaluokituksen kohdan 1.3 Yläraajat kokonaisuutena mukaisesti.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön pysyvästä haitasta maksettuun korvaukseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

A katsoo valituksessaan haitan kuuluvan samaan yhtiön viittaamaan kohtaan 1.3, mutta korvaus tulisi suorittaa haittaluokka 3 mukaisena. Näkemyksensä tueksi A viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin ja toteaa vielä erikseen, kuinka yläraajan toiminnanvajavuus vaikuttaa hänen jokapäiväiseen elämäänsä. Lääkärinlausuntojen lisäksi A viittaa myös vahingonkorvausoikeuden periaatteisiin, kuten täyden korvauksen periaatteeseen ja differenssioppiin, jotka tukevat korvauksen korottamista käsillä olevassa tapauksessa.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon vastaanottamisen jälkeen A toimitti lautakunnalle lisäkirjelmän liitteenä uuden 30.11.2015 päivätyn lääkärinlausunnon, jonka mukaan hänelle on jäänyt tapaturmasta haittaluokkaa 2 vastaava pysyvä haitta. Lisäkirjelmässään A vaatii, että hänelle suoritetaan yhtä haittaluokkaa vastaava lisäkorvaus.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vastineessaan yhtiö viittaa erityisesti E-lausuntoon 16.2015, jonka perusteella arvioiden olkapäähän jääneet vaivat ovat niin lieviä, ettei A ole oikeutettu haittaluokka 1 korkeampaan korvaukseen. Olkanivelen liikkuvuus on lääketieteellisen selvitysten mukaan hyvä ja täysi. Olkapäähän jääneet vaivat vastaavat siten haittaluokan 1 mukaista pysyvää haittaa, eikä perustetta luokan korottamiselle ole. Korvausta on pidettävä vakiintuneen korvauskäytännön mukaisena.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottajana olleella kauppaliikkeellä ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.

Kivioja viittaa lautakunnan käytössä oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että arviointi perustuu kahteen noin vuoden kuluttua vammasta kirjoitettuun lääkärinlausuntoon.

Haittaluokituksen yleisten määräysten mukaisesti "Haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen laadun vuoksi muuten kuuluisi, voidaan haittaluokkaa korottaa.”.

Lausunnon mukaan tapauksessa kyseessä on olkapäävamman jälkitila ja STM:n asetuksen 1649/2009 perustella tuo tarkoin tai läheisesti vastaava nimike on "olkavarsi nousee etukautta...". Koska A:lla on kuvattu olkanivelessä täysi liikelaajuus, ei haittaluokka yllä vähintään tasolle 2 (kaksi). Kohtaa yläraajat kokonaisuutena ei siten ohjeiden mukaan tarvitse soveltaa. Lisäksi Kivioja toteaa, ettei kuvauksen perusteella karkea voima ole alentunut, eikä näppäryys ole alentunut. Koska olkanivelen liikkeissä on kipua, voitaisiin soveltaa kohtaa "yläraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä", vaikkei sellaista diagnoosia olekaan asiakirjoihin merkitty. Kiputila ei kuvaudu merkittävänä, kun lausuntotiedon mukaan särkylääkkeen tarvetta on vain silloin tällöin. Näillä perusteilla oltaisiin luokan lievä CPRS aivan alaosassa.

Edellä selostetuin perustein Kivioja katsoo, ettei A:lle ole jäänyt STM:n haittaluokan 1 ylittävää pysyvää vikaa tai haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on riitaa A:lle 10.2.2014 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta aiheutuneen pysyvän haitan korvauksen määrästä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Vakuutusehtojen kohdan 1.2 mukaan vakuutusyhtiö korvaa vakuutuksenottajan ilmoittamassa toiminnassa vakuutuksen voimassaoloalueella toiselle aiheutetut, vakuutuskaudenaikana yhtiölle ilmoitetut henkilö- ja esinevahingot, joista vakuutettu on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Asian arviointi

Käsillä olevassa tapauksessa vahingonkärsinyt A on tyytymätön vahinkotapahtuman johdosta hänelle suoritettuun korvaukseen pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiö on päätöksessään katsonut, että A:lle jäänyt pysyvä haitta kuuluu STM:n haittaluokitusasetuksen mukaiseen vammaluokkaan 1, lievä toiminnanvajavuus, josta maksettava korvaus on ollut vammautuneen ikä vahinkohetkellä huomioon ottaen 1.886,80 euroa. A itse katsoi alun perin haittaluokan vastanneen luokan 3 mukaista pysyvää haittaa ja asiantuntijalausunnon vastaanottamisen jälkeen luokan 2 mukaista pysyvää haittaa.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A on 10.2.2014 liukastuessaan loukannut oikean olkapäänsä ja vasemman polvensa. E-lausunnon 16.2.2015 mukaan olkapäähän on jäänyt kipuilua nostoissa ja rasituksessa. Samoin olkapää vaivaa A:n nukkuessa oikealla kyljellä. Oikeassa olkapäässä todettiin täysi liike. A:n kerrotaan käyttävän silloin tällöin särkylääkkeitä olkapään kipuihin. E-lausunnon mukaan A:lle on jäänyt olkapäävammasta selvä haitta ja olkapään kipuilu, joka haittaa jokapäiväistä elämää ja käden käyttöä. Sittemmin lautakunnalle toimitetussa 30.11.2015 päivätyssä E-lausunnossa todetaan lisäyksenä, että riisuminen on kivuliasta ja että olan sisäkierto on kivulias.

Vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessaan lautakunta on käyttänyt STM:n asetusta tapaturmavakuutuslain 18a §:ssä tarkoitetusta haitta-luokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Pysyvän haitan arvioimiseksi Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa haitan määrästä dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Asiantuntijalausunnossaan Kivioja toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla ja vertaamalla edellä tilankuvauksia sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamaan haittaluokitukseen, ei käytettävissä olevilla tiedoilla ylletä haittaluokkaa 1 (yksi) korkeammalle. Kivioja toteaa muun muassa, ettei asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan käden karkea voima ole merkittävästi alentunut taikka näppäryys heikentynyt. Myöskään käden kiputilat eivät kuvaudu merkittävänä, koska A:n kerrotaan tarvitsevan särkylääkkeitä vain silloin tällöin.

Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, että Kiviojalla ei ole ollut lausuntoa antaessaan käytettävissään 30.11.2015 päivättyä E-lausuntoa. Lautakunnan näkemyksen mukaan 30.11.2015 lausunto vastaa sisällöltään haittaluokan määrittämiseen vaikuttavilta osin täysin 16.2.2015 E-lausuntoa.

Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo A:lle jääneen pysyvän haitan kuuluvan STM:n vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokka-asetuksen mukaiseen haittaluokkaan 1. Näin ollen lautakunta pitää A:lle maksettua pysyvän haitan korvausta vakiintuneen korvauskäytännön mukaisena.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön suorittamat korvaukset ovat vakiintuneen korvauskäytännön mukaisia eikä suosita lisäkorvauksia.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Karimäki

Korpiola

Rusanen

Toimi