Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1963) pudotti 19.4.2013 matkalla oikean jalkateränsä päälle matkalaukun sillä seurauksella, että jalkaterä kipeytyi. A:lla on perussairautena reuma. 29.4.2013 suoritetussa röntgentutkimuksessa todettiin toisen jalkapöydänluun luutuneen rasitusmurtuman jälkitila, III ja IV varpaiden tyvinivelissä sijoiltaanmeno ja nivelpinnoissa syöpymiä. Sittemmin tilanteen hoidoksi on esitetty nivelasentojen korjausta väliaikaisin piikkikiinnityksin. Korvausta A:n oikean jalkaterän hoitokuluista on haettu kunnan luottamushenkilöilleen ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on korvannut kuluja 10.5.2013 saakka. Korvaushakemus tämän jälkeen syntyneistä hoito- ja tutkimuskuluista on hylätty, koska vakuutusyhtiö katsoo, että A:n jalkaterässä todetut muutokset ovat aiheutuneet A:n sairastamasta reumasta eivätkä siis ole tapaturmaperäisiä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii korvausta jalkaterän hoitokuluista myös 10.5.2013 jälkeiseltä ajalta. Jalkaterä ei ole koskaan aiemmin ollut kipeä tai vaatinut lääkärin hoitoa. Tapaturma on aiheuttanut keskimmäisen varpaan tyvinivelen sijoiltaanmenon ja sen seurauksena kipuoireilun ja johtanut hoitoon hakeutumiseen. Nyttemmin nivel on rauhoittunut uuteen asentoonsa ja kivut loppuneet, joten julkisella sairaanhoitosektorilla on päädytty siihen, ettei leikkaushoito ole aiheellinen. Reuma tai nivelrikko eivät aiheuta nivelen sijoiltaanmenoja. A kritisoi vakuutusyhtiön pitkiä käsittelyaikoja, käsittelyssä tapahtuneita virheitä sekä virheellistä muutoksenhakuohjetta, jonka vuoksi A on aluksi virheellisesti valittanut asiassa Kuluttajariitalautakuntaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, että tapaturmasta korvattavan jalkaterän ruhjevamman osuus kuluista on tullut korvatuksi 10.5.2013 mennessä. Tämän jälkeisissä kuluissa on kyse A:n tapaturmaan liittymättömän perussairauden eli reuman aiheuttamien muutosten tutkimuksesta ja hoidosta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään sairauskertomusmerkinnät 29.4.2013, 10.5.2013, 3.7.2013 ja 4.9.2013 sekä A-todistus 29.4.2013.

Tapaturman jälkeistä ensikäyntiä koskevan sairauskertomusmerkinnän 29.4.2013 mukaan A on kertonut vastaanotolla, että oikean jalan varpaat ja jalkapöytä ovat erittäin kipeät ja jalassa on alkuun ollut hematoomaa ja turvotusta. A astuu jalkaterän sisäsyrjällä. III varvas tuntuu toimimattomalta eikä A saa sitä koukistettua kuten muita varpaita. Tämä oire on ilmaantunut tapaturman jälkeen. Kun A on kävellyt oikeaa jalkaa varoen, selkä on kipeytynyt. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu tunnustellen voimakas arkuus III varpaan ja jalkapöydänluun kärjen alueella. Myös II ja IV varpaat ovat aristaneet. III varvas on ollut turvoksissa. Röntgentutkimuksessa 29.4.2013 on todettu toisen jalkapöydänluun luutuneen rasitusmurtuman jälkitila, sijoiltaanmeno III ja IV varpaan tyvinivelissä ja syöpymiä nivelpinnoissa. Isovarpaan tyvinivelen nivelväli on todettu kapeaksi. Tuoreita murtumia ei ole todettu. A-todistuksen 29.4.2013 mukaan hoitava lääkäri on pitänyt A:ta oireiston vuoksi työkyvyttömänä 29.4.–28.5.2013.

Ortopedin vastaanottokäynnillä 10.5.2013 on todettu A:n kävelevän ontuen. Kipeimpään kohtaan eli III varpaan tyviniveleen on pistetty kortisonipuuduteinjektio. Ortopedin vastaanottokäynnillä 3.7.2013 on todettu jalkapöydän olevan kipeä, jalkaholvien olevan matalat ja kantaluissa olevan kallistumaa. Hoidoksi on esitetty holvituellisia pohjallisia päkiäkevennyksellä sekä takareiden ja pohkeiden venyttelyä. Jalkateräortopedin sairauskertomusmerkinnän 4.9.2013 mukaan III-IV varpaat ovat siirtyneet paikoiltaan ja jalkapöydänluiden päät tuhoutuneet. Hoidoksi on esitetty nivelasentojen korjausta väliaikaisilla piikkikiinnityksillä. A on lisäksi ohjattu reumaortopedin arvioon oikean peukalon kärkinivelen epävakauden vuoksi.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:lla on vahinkotapahtuman jälkeisen ensimmäisen tutkimuskäynnin yhteydessä todettu III varpaan turvotus, sen sekä III jalkapöydänluun pään arkuus tunnustellen ja II ja IV varpaiden aristusta. Röntgentutkimuksessa ei ole todettu tuoreita murtumia luisissa rakenteissa. Karjalainen pitää röntgentutkimuksessa todettuja III-IV varpaiden tyvinivelten sijoiltaanmenoa ja jalkapöydänluiden päiden syöpymiä A:n perussairauden aiheuttamina, ennen tapaturmaa syntyneinä muutoksina. Niiden synty ei kuvatulla tapaturmamekanismilla eikä tapaturman ja röntgentutkimuksen välisenä aikana ole mahdollinen. Röntgentutkimuksessa todettu II jalkapöydänluun luutunut rasitusmurtuma on kehittynyt ennen tapaturmaa eikä se parantuneeksi todettuna voi ajallisestikaan liittyä tapaturmaan. Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturman yhteydessä syntyneen ruhjevamman osuutena hoito- ja tutkimuskulut 10.5.2013 saakka. Myöhempi oireilu ja suoritetut tutkimukset ovat A:n perussairauden johdosta kehittyneiden varpaiden tyvinivelten sijoiltaanmenojen hoitoa eivätkä ne liity 19.4.2013 sattuneeseen tapaturmaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean jalkaterän hoidon ja tutkimuksen tarve on syy-yhteydessä 19.4.2013 sattuneeseen tapaturmaan.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 200.4.1.1–200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos kuvattu tapaturmamekanismi riittäisi aiheuttamaan todetun kaltaiset muutokset myös entuudestaan terveeseen kudokseen, ei merkitystä anneta sille, onko vakuutetulla todettu kudosta heikentäviä sairaus- tai rappeumamuutoksia.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A on 19.4.2013 pudottanut oikean jalkateränsä päälle matkalaukun, minkä seurauksena jalkaterä on kipeytynyt. A:lla on sittemmin todettu III ja IV varpaiden tyvinivelten sijoiltaanmeno ja jalkapöydänluiden päiden syöpymistä. Lisäksi on todettu II jalkapöydänluun luutunut rasitusmurtuma. A sairastaa perussairautena reumaa. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan kuvantamistutkimuksessa todettujen muutosten syntyminen kuvatun tapaturman seurauksena ei ole mahdollista eikä tapaturmalla ja löydöksillä ole myöskään ajallista yhteyttä. Varpaiden tyvinivelten sijoiltaanmenot ja jalkapöydänluiden päiden tuhoutuminen liittyvät A:n sairastamaan reumaan. Myöskään rasitusmurtuma ei ole liittynyt tapaturmaan.

Vakuutuslautakunta viittaa vahingosta ja A:n jalkaterän lääketieteellisestä tilasta esitettyihin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei pidä todennäköisenä, että todetun kaltaiset muutokset olisivat voineet syntyä vastaavan vahinkotapahtuman seurauksena myös entuudestaan terveeseen jalkaterään. Hoidon tarve 10.5.2013 jälkeen on liittynyt A:n tapaturmasta riippumattomaan perussairauteen eli reumaan. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturman osuus on tullut riittävästi korvatuksi vakuutusyhtiön korvaamana aikana eli 10.5.2013 mennessä.

A on valituksessaan kritisoinut vakuutusyhtiön korvauskäsittelyn kestoa ja virheellistä muutoksenhakuohjausta. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei näillä seikoilla ole merkitystä asian lopputuloksen kannalta.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA