Haku

VKL 226/12

Tulosta

Asianumero: VKL 226/12 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 30.01.2014

Tapaturmakäsite. Sairauden aiheuttama vakuutustapahtuma. Hoitokulujen korvaaminen. Kysymys siitä, oliko vakuutetun kaatuminen aiheutunut sairauskohtauksesta.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1937) oli hakeutunut sairaalahoitoon 5.8.2011 virtsaummen takia. Kun hän oli kävelemässä sairaalan käytävällä terveyskeskuksen puolelle, hän kaatui yllättäen lyöden takaraivonsa lattiaan. Vakuutetun todettiin saaneen sydämenpysähdyksen, kallonmurtuman, aivoverenvuodon ja hampaan d.22 vamman. Vakuutettu haki korvausta hoidon kustannuksista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätös

Korvauspäätöksessään 2.1.2012 vakuutusyhtiö on todennut, että saatujen selvitysten mukaan kyseinen tapahtuma on johtunut sydämen äkillisestä rytmihäiriöstä, joka on aiheuttanut tajunnan menetyksen ja sitä kautta kaatumisen. Elvytystilanteessa vakuutetun etuhammas on katkennut. Vakuutuksen perusteella ei korvata kaatumisesta aiheutuneita vammoja, koska ne ovat aiheutuneet sairaudesta ja siitä aiheutuneesta vakuutustapahtumasta. Vakuutusyhtiö ei korvannut myöskään elvytyksen yhteydessä tullutta hammasvammaa, koska se on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen yhteydessä eikä toimenpidettä ollut suoritettu vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi. Sydämen rytmihäiriöstä aiheutuneesta kaatumisesta ja sen vuoksi suoritetusta elvytystoimenpiteestä aiheutuneet vammat ja niiden tutkimus- ja hoitokulut eivät siis ole korvattavia vakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on käsitellyt asian uudelleen vakuutetun toimittaman uudelleenkäsittelypyynnön perusteella. Korvauspäätöksen 6.3.2012 mukaan toimitetuista lääkäriasiakirjoista on todettavissa, että kaatuminen on aiheutunut sairauskohtauksesta. Lisäksi vahinkotapahtumasta saadun ensimmäisen tapahtumakuvauksen mukaan vakuutettu on kaatunut ”suorilta jaloilta”, joten vahinkotapahtumakuvauksestakaan ei käy ilmi mitään ulkoista syytä, joka olisi kaatumisen aiheuttanut.

Sairauskertomuksista ja ensimmäisenä vahinkotapahtumasta saatuja tietoja pidetään yhtiön mukaan luotettavampina kuvauksina vahingon sattumistavasta kuin jälkeenpäin kerrottua tapahtumakuvausta. Vakuutetulla oli tapahtumahetkellä kovat vatsakivut ja myös sairauskertomuksesta saatujen terveydentilatietojen mukaan on erittäin todennäköistä, että vakuutettu sai sairauskohtauksen, joka aiheutti kaatumisen. Ottaen huomioon vahinkotapahtumasta aikaisemmin saadut tiedot, ei uudelleenkäsittelypyynnöstä ilmennyt sellaista lisätietoa, mikä olisi muuttanut käsitystä tapahtumien kulusta. Perusteita korvauspäätöksen 2.1.2012 korvauspäätöksen muuttamiseksi ei siis ollut.

Vakuutusyhtiö on käsitellyt asian vielä uudelleen ja toteaa 22.3.2012 antamassaan korvauspäätöksessä, että uudelleenkäsittelypyyntö ei aiheuta muutosta aikaisempiin korvauspäätöksiin. Lisäselvityksestä ei ilmennyt mitään sellaista tietoa, jonka perusteella aiemmin annettua päätöstä olisi aihetta muuttaa.

Valitus

Vakuutettu vaatii korvattavaksi sairaalan hoitopäivämaksuja, päävamman tutkimus- ja hoitokuluja, hampaan poistoa, hampaiston siltaa, matkakuluja, kotisairaanhoitoa sekä hampaan d.22 korvaamista implanttikantoisella kruunulla. Vakuutetun mukaan sairaanhoitaja totesi vatsakipua lukuun ottamatta hänen kuntonsa hyväksi eikä esimerkiksi minkäänlaista oiretta sydänkivuista todettu, joten sairaanhoitaja kehotti häntä kävelemään terveyskeskukseen ilman minkäänlaista apuvälinettä. Tämän vahvistaa vakuutetun mukaan myös aluesairaalan ylilääkäri valituksen liitteenä toimitetussa lausunnossaan.

Vakuutettu kertoo kävelleensä kohti terveyskeskusta vaimonsa kävellessä edeltä. Käytävä oli vakuutetun mukaan muuten tyhjä, ainoastaan siivoja oli lakaisemassa lattiaa. Yhtäkkiä hän kompastui tai liukastui, mutta ehti huutaa vaimolleen kaatumisestaan. Vakuutetun näkemyksen mukaan sairauskohtaus sai alkunsa ulkopuolisen syyn aiheuttamasta kaatumisesta. Vakuutettu kertoo lisäksi muistavansa koko tapauksen minuutti minuutilta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön mukaan toimitetuista lääkäriasiakirjoista on todettavissa, että kaatuminen on aiheutunut sydämen äkillisestä rytmihäiriöstä, joka on aiheuttanut tajunnan menetyksen ja sitä kautta kaatumisen. Lisäksi saadun ensimmäisen tapahtumakuvauksen mukaan vakuutettu oli kävellessään kaatunut ”suorilta jaloilta”. Etuhammas on katkennut elvytystilanteessa.

Vakuutuksen perusteella ei korvata kaatumisesta aiheutuneita vammoja, koska ne ovat aiheutuneet sairaudesta ja siitä aiheutuneesta vakuutustapahtumasta. Vakuutuksen perusteella ei korvata myöskään elvytyksen yhteydessä tullutta hammasvammaa, koska se on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen yhteydessä eikä toimenpidettä ole suoritettu vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi.

Vakuutusyhtiön mukaan ei ole tarkoitus asettaa kyseenalaiseksi vakuutetun antamia tietoja, vaan vakuutusyhtiö pitää todennäköisempänä käyttää lääketieteellistä näkemystä ja lääkäriasiakirjoista saatuja tietoja. Sairaalasta saadun epikriisin 31.8.2011 mukaan kaatumisen syynä pidetään sairauskohtausta, sydämen äkillistä rytmihäiriötä, joka on aiheuttanut tajunnan menetyksen ja sitä kautta kaatumisen. Yhtiö toteaa, että tapahtumaa ei siis korvata vakuutuksesta, sillä tapaturmaan tarvitaan ulkoinen syy, jollaiseksi sairauskohtausta ei lueta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään sairauskertomustiedot 5.8.2011 – 12.8.2011, 14.8.2011 – 19.8.2011, 23.8.2011, 24.8.2011, 31.8.2011 – 2.9.2011, 5.9.2011, 23.9.2011, hammaslääkärin hoitoehdotus 26.9.2011 ja lääkärinlausunto 3.11.1992.

Sairauskertomustietojen 5.8.2011 mukaan vakuutettu sairastaa kroonista eteisvärinää, tyypin II diabetesta ja eturauhassyöpää. Keväällä 2011 oli ollut rasitushengenahdistusta ja ilmeisesti sydämen vajaatoimintaoireilua. Sydämen ultraäänitutkimus oli tehty 06/2011, ja vasen eteinen todettiin voimakkaasti laajentuneeksi, oikea kammio oli normaalikokoinen ja oikea eteinen selvästi laajentunut. Vaimo on tuonut vakuutetun terveyskeskuspäivystykseen virtsaummen vuoksi. Terveyskeskuslääkäri on kuullut kopsahduksen, vakuutettu oli ollut eloton. Oli käytetty defibrillaattoria ja toisen rytmintarkistuskerran jälkeen vakuutettu oli palaillut hiljalleen tajuihinsa. Ensiavun seurannassa oli alkanut lievä rintakipuilu keskeltä.

Sairauskertomusmerkintöjen 6.8.2011 mukaan EKG:n oton yhteydessä vakuutettu oli mennyt elottomaksi ja todettu kammiotakykardia. Sairauskertomustietojen 7.8.2011 mukaan pään TT-kuvauksessa todettiin oikealla kallonmurtuma ja aivoverenvuotoja. Päädyttiin jatkamaan konservatiivista hoitoa.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri professori, ylilääkäri Juhani Airaksinen on todennut, että vakuutettu sairasti kroonista eteisvärinää, tyypin II diabetesta sekä eturauhassyöpää. Keväällä 2011 vakuutetulla oli ilmennyt rasitushengenahdistusta, suoritetussa sydämen ultraäänitutkimuksessa todettiin selkeästi suurentuneet sydämen eteiset, mutta sydämen pumppaustoiminta oli normaalin rajoissa.

Vakuutettu tuli 5.8.2011 sairaalan terveyskeskuspäivystykseen virtsaummen takia. Päivystyksessä kävellessään hän kaatui ja löi päänsä lattiaan. Terveyskeskuslääkäri oli kuullut kaatumiseen liittyvän kopsahduksen ja tullut välittömästi paikalle. Hän oli todennut sydänpysähdyksen ja aloittanut välittömästi elvytyksen, jossa suoritettiin kaksi defibrillaatiota. Defibrillaatioiden jälkeen saavutettiin verta kierrättävä rytmi ja vakuutetun tajunta oli palannut. Tämän jälkeen hemodynamiikka stabiilia, ekg:ssä epäspesifisiä repolarisaatiomuutoksia. Seurannassa ilmeni lievää rintakipua.

Vakuutettu siirtyi jatkohoitoon toiseen sairaalaan, jossa hänellä ilmenee sekavuutta ja muistamattomuutta, mutta hemodynamiikka on kunnossa. Täällä tarkennettu tapahtumatietoja ja todettu että "potilas on kävellyt vaimonsa perässä, kun yhtäkkiä kutsunut vaimoa etunimeltä, tämän jälkeen elottomaksi ja kaatunut selälleen. Edeltävästi ei siis ole ollut mitään vaivaa valittanut." Tietokonekerroskuvauksessa todetaan kallonsisäinen verenvuoto, johon ei kuitenkaan ole toimenpidetarvetta.

Suoritetuissa laboratoriokokeissa todetaan vähäinen sydänlihasmerkkiainepäästö, ei merkittäviä muita löydöksiä, ultraäänitutkimuksessa vasemman kammion supistelutoiminta todetaan hivenen jähmeäksi. Aamulla 6.8.2011 vakuutettu on valittanut huono oloa ja mennyt ekg:n ottamisen yhteydessä elottomaksi, todettu kammiotakykardia, josta onnistunut elvytys. Jatkotutkimuksina vakuutetulle on tehty vielä sepelvaltimoiden varjoainekuvaus, jossa todetaan ainoastaan lieviä sepelvaltimotautimuutoksia. Vasemman kammion etuseinässä todetaan kuvauksessa selvä supistumishäiriö ja pumppaustoiminnan alentuminen. Myöhemmin rytmiseurannassa todetaan ajoittain harva eteisvärinärytmi ja vain lyhyitä kammioperäisiä nopealyöntisyyspyrähdyksiä. Vähitellen yleisvointi korjaantuu ja vakuutettu siirtyi jatkohoitoon kolmanteen sairaalaan, jossa hoitojakso jatkui 19.9.2011 saakka.

Vakuutetulla oli siis perussairautena krooninen eteisvärinä ja tyypin Il diabetes, tapahtumaa edeltävien kuukausien aikana hänellä oli myös rasitushengenahdistusoireita. Sydänpysähdyksen jälkeen sairaalatutkimuksissa todettiin selkeästi alentunut sydämen pumppaustoiminta, mutta ei merkittävää ahtauttavaa sepelvaltimotautia. Sairaalahoidon aikana hän sai toisen sydänpysähdyksen, jonka yhteydessä dokumentoitiin kammiotakykardia. Molempien sydänpysähdyksien elvytys aloitettiin välittömästi ja onnistui nopeasti.

Yllä mainittujen seikkojen ja sairaskertomuksen tapahtumakuvauksen perusteella on hyvin todennäköistä, että kaatumisen ja siitä seuranneen kallonsisäisen verenvuodon on aiheuttanut primääristi sydänpysähdys. On hyvin epätodennäköistä, että pelkkä kaatuminen johtaisi sydänpysähdykseen ja elvytystilanteeseen välittömästi kuten tässä tapauksessa on käynyt. Yleensä sydänpysähdyksen jälkeen menee ainakin muutamia sekunteja - joskus pitempäänkin - ennen kuin aivojen hapen puute aiheuttaa tajuttomuuden, mikä myös puhuu sen puolesta, ettei kaatuminen ole sydänpysähdystä aiheuttanut, koska kertomusten mukaan vakuutettu oli heti kaatumisen jälkeen tajuton. Sairaskertomustietojen perusteella vakuutetulla on ollut ennen kaatumista jonkinlainen tuntemus, jolloin hän on huudahtanut vaimolleen ennen kaatumista. Lisäksi vakuutetulla oli selkeä sydänpysähdykselle altistava sydänsairaus, siis sydämen pumppaustoiminnan alentuma ja hänellä todettiin sairaalahoidon aikana jo seuraavana päivänä makuuasennossa uusi sydänpysähdyskohtaus, jonka elvytys onnistui myös nopeasti. On todennäköistä, että virtsaumpeen liittyvä voimakas mahakipu ja siihen liittyvä sympaattisen hermoston aktivoituminen yhdessä perussydänsairauden kanssa on altistanut vakuutetun kyseisille sydänpysähdykseen johtaville rytmihäiriöille.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksen perusteella ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, ruumiinviasta tai näiden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta. Vakuutuksen perusteella ei myöskään korvata vammaa, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen yhteydessä, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, ovatko vakuutetun vammat 5.8.2011 aiheutuneet tapaturmasta vai sairausperäisestä syystä.

Vakuutetulle on aiheutunut 5.8.2011 sydämenpysähdys, kallonmurtuma, aivoverenvuoto ja hammasvamma. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan vakuutetulle on aiheutunut sydämenpysähdys, jonka seurauksena vakuutettu on kaatunut ja hänelle on aiheutunut kallonmurtuma sekä aivoverenvuoto. Valituksessa esitetyn näkemyksen mukaan vakuutettu on ensin tapaturmaisesti kaatunut ja kaatumisessa aiheutuneet vammat ovat aiheuttaneet vakuutetulle sydämenpysähdyksen.

Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan käytettävissä olevien tietojen perusteella on hyvin todennäköistä, että kaatumisen ja siitä seuranneen kallonsisäisen verenvuodon on aiheuttanut sydänpysähdys. Asiantuntijalausunnossa on todettu hyvin epätodennäköiseksi, että pelkkä kaatuminen johtaisi sydänpysähdykseen. Lisäksi vakuutetulla oli selkeä sydänpysähdykselle altistava sydänsairaus. Asiantuntijalausunnossa on myös kiinnitetty huomiota siihen, että yleensä sydänpysähdyksen jälkeen menee ainakin muutamia sekunteja siihen, että aivojen hapenpuute aiheuttaa tajuttomuuden. Käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan vakuutettu oli heti kaatumisen jälkeen tajuton, mikä tukee sitä, ettei kaatuminen ole aiheuttanut sydänpysähdystä.

Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksen perusteella ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta tai sen aiheuttamasta vakuutustapahtumasta. Lautakunta katsoo, että koska saadun asiakirjaselvityksen perusteella vakuutetun kaatumisen todennäköisimpänä syynä on ollut sydämenpysähdys, eivät kaatumisen seurauksena aiheutuneet kallonmurtuma ja aivoverenvuoto ole yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia.

Saman vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksen perusteella ei myöskään korvata vammaa, joka on aiheutunut sairauden hoitamiseksi suoritetun hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen yhteydessä, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi. Koska vakuutetun hammasvamma on aiheutunut sairauden vuoksi suoritettujen elvytystoimenpiteiden seurauksena, myöskään hammasvamman hoito ei ole lautakunnan näkemyksen mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava.

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Stormbom.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia