Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s.15.10.1956) oli iskenyt päänsä hiihtotapaturmassa 16.11.2004, minkä seurauksena hän sai tärykalvon repeämän, kuuloluuketjun vaurion ja sisäkorvavaurion oikeaan korvaansa. Vamma vaati leikkaushoitoja, mutta korvan kuuloon jäi huminaa, resonointia ja ääni puuroutui helposti, mistä oli haittaa vakuutetun työssä. Tilan vuoksi korvalääkäri suositteli vakuutetulle helmikuussa 2010 kuulokojeen asettamista ainakin oikeaan ja mahdollisesti molempiin korviin, koska vasemman korvan diskanttikuulo oli heikohko.

Vakuutettu haki yksityistapaturmavakuutuksensa perusteella vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta kuulokojeen hankintaan. Vakuutusyhtiö ilmoittikin 5.2.2010 korvaavansa oikean korvan kuulokojeen hankinnan. Tiedusteluun myös vasemman korvan kuulokojeen korvaamisesta vakuutusyhtiö ilmoitti päätöksellä 1.3.2010 vakuutuksen korvaavan tapaturmavammasta aiheutuneet hoitokulut. Vahingosta aiheutunut oikean korvan kuulon tason aleneminen oli korvattu. Vakuutusyhtiön mukaan vasemman korvan kuulokoje ei ollut tapaturmavamman hoitoa, vaan se on määrätty kuulon tasapainottamiseen. Näin ollen maksusitoumusta kuulokojeeseen ei myönnetty. Vakuutusyhtiö viittasi myös sairauskertomuksen 31.5.2005 mainintaan vanhasta meluvammasta.

Vakuutetun molemmat kuulokojeet rikkoutuivat käyttökelvottomiksi, minkä perusteella hän tiedusteli helmikuussa 2012 vakuutusyhtiöltä korvausta kuulokojeiden uusimisesta. Kustannusarvio sovituksineen oli 4.346,50 euroa.

Vakuutusyhtiön päätös

Päätöksessä 1.3.2012 vakuutusyhtiö viittasi oikean korvan kuulokojeesta 5.2.2010 antamaansa maksusitoumukseen ja vasemman korvan kuulokojeesta 1.3.2010 antamaansa kielteiseen päätökseen. Yhtiö totesi, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvauksia vakuutusehtojen ja -sopimuksen mukaan. Vakuutuksesta korvataan ainoastaan vakuutetun käytössä olleen ja lääkärinhoitoa vaatineen tapaturman yhteydessä rikkoutuneen kuulolaitteen korjauskustannukset tai rikkoutunutta vastaavien jälleenhankintakustannukset. Saatujen tietojen mukaan vakuutetulle ei ollut sattunut sellaista vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa, jonka yhteydessä kuulokojeet olisivat rikkoutuneet. Näin ollen maksusitoumusta rikkoutuneiden kuulokojeiden hankintaan ei myönnetty.

Vakuutusyhtiö totesi lisäksi, että yksityistapaturmavakuutus ei vakuutusehtojen mukaan sisällä korvausta tapaturman aiheuttaman vamman vuoksi tarvittavan kuulokojeen hankinnasta. Maksusitoumus 5.2.2010 oikean korvan kuulokojeen hankintaan olikin myönnetty virheellisesti. Korvausta ei kuitenkaan perittäisi takaisin. Vasemman korvan osalta oli jo 1.3.2010 annettu kielteinen päätös. Kuulokojeet eivät ole yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia kuluja.

Valitus

Vakuutettu viittaa oikean korvan kuulokojehankintaan saamaansa maksusi­toumukseen. Hän hankki kuulokojeen välittömästi maksusitoumuspäätöksen jälkeen helmikuussa 2010. Nyt 2012 kuulokoje on rikkoontunut ohjeiden mukaisesta käytöstä huolimatta. Kojeen toimittaja on todennut sen korjauskelvottomaksi ja lähettänyt maksusitoumuspyynnön oikean korvan kuulokojehankintaa varten rikkoutuneen tilalle.

Koska maksusitoumus on aikaisemmin myönnetty, nyt tehty kielteinen päätös on ristiriidassa aikaisemman kanssa. Laitteen rikkoonnuttua tapaturmasta johtuva pysyvä kuulovamma oikeassa korvassa aiheuttaa jälleen merkittäviä ongelmia työssä. Työ sisältää runsaasti kokouksia ja neuvotteluja sekä esiintymistä, joten vakuutettu tarvitsee kuulokojeen selviytyäkseen tehtävästään.

Tapaturmavakuutuksen tulisi korvata pysyvän kuulovamman aiheuttamasta haitasta aiheutuvat laitehankinnan kulut, koska pelkkä hoitokulujen korvaaminen ei palauta kuuloa. Kuulo palautuu työkyvyn palauttavalle tasolle vain kuulokojeen avulla. Vakuutettu esittää vakuutusyhtiön velvoittamista myöntämään maksu-sitoumus oikean korvaa kuulolaitteen hankintaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa hoitoasiakirjoista ilmeneviin tietoihin ja toistaa päätöksessään esittämänsä seikat. Vakuutusehdoissa on lueteltu korvaukseen oikeuttavat hoitokulut, kuten se, että yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan korvata vain lääkärinhoitoa vaatineen tapaturman yhteydessä rikkoutuneen kuulolaitteen korjauskustannukset tai rikkoutunutta kuulolaitetta vastaavan kuulolaitteen jälleenhankintakustannukset. Sen sijaan yksityistapaturmavakuutus ei sisällä korvausta tapaturman aiheuttaman vamman vuoksi tarvittavasta kuulolaitteesta tai siitä aiheutuneista kustannuksista. Luettelo korvattavista hoitokuluista ei myöskään ole tulkinnanvarainen kuulokojeen korvaamisen osalta.

Vakuutetulle on sattunut 16.11.2004 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka yhteydessä oikeaan korvaan aiheutui kuuloluuketjun vaurio ja vakuutettu tarvitsi kuulolaitteen kuulon heikentymisen vuoksi. Vakuutetulle ei kuitenkaan ole sattunut sellaista korvaukseen oikeuttavia tapaturmaa, jonka yhteydessä oikean korvan kuulolaite olisi rikkoutunut. Sen sijaan kuulolaitteen tarve johtuu tapaturmasta aiheutuneesta kuulon alenemasta. Näin ollen yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ei voida maksaa korvausta tapaturman seurauksena aiheutuneesta tarpeesta kuulolaitteen hankintaan ja siitä aiheutuneista kustannuksista, koska kyseessä ei ole yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava kulu.

Vakuutetulle on korvattu 15.3.2010 annetulla päätöksellä maksusitoumuksen mukainen lasku kuulolaitteen hankinnasta aiheutuneista kustannuksista. Kyseinen päätös on virheellinen, eikä se edellä esitetyn mukaisesti perustu yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtoihin. Korvausta ei kuitenkaan peritä vakuutetulta takaisin. Virheellisellä päätöksellä ei myöskään voida katsoa olleen vakuutussopimuslain mukaisesti vaikutusta vakuutetun menettelyyn tavalla, joka aiheuttaisi vakuutusyhtiölle korvausvastuun 9.2.2012 päivätyssä maksusitoumuspyynnössä mainittujen molempien korvien kuulolaitteiden osalta.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalle on annettu jäljennöksinä kuulokojeen toimittajayrityksen 9.2.2012 päivätty maksusitoumuspyyntö, E-lääkärinlausunnot 27.4.2005, 11.5.2005 ja korvalääkärin vastaanottokäyntimerkintä 2.2.2010.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Asiaan sovellettavien 1.1.2004 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 6.2 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Tapaturmaksi katsotaan myös lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on aiheutunut äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta ja jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Tapaturmina pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, kaasumyrkytystä, lämpöhalvausta, auringonpistosta, paleltumista sekä paineen huomattavasta vaihtelusta syntynyttä vammaa.

Vakuutusehtojen kohdan 5.1. mukaan vakuutusyhtiö korvaa vakuutetun kohdassa 5.2. mainitut tapaturman hoitokulut. Hoitokulut korvataan alkuperäisen laskun tai tositteen perusteella siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain nojalla. Vakuutusehtojen kohdan 5.2 mukaan hoitokuluina korvataan

• kohtuulliset kustannukset lääkärin, hammaslääkärin tai terveydenhuollon ammattihenkilöstön suorittamista tutkimuksista ja toimenpiteistä,
• tapaturman aiheuttaman vamman hoitoon lääkärin määräämät, viranomaisen antaman luvan perusteella apteekissa myytävät lääkevalmisteet,
• kohtuulliset matkakulut korvattaviin hoitoihin ja tutkimuksiin,
• tapaturman aiheuttaman vamman hoidon kannalta välttämättömän lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kohtuulliset kustannukset kutakin tapaturmaa kohden kuitenkin enintään 10:ltä hoitokerralta,
• vakuutetun käytössä olleiden ja tapaturman yhteydessä rikkoutuneiden kuulolaitteiden ja hammasproteesien korjauskustannukset tai rikkoutuneita vastaavien jälleenhankintakustannukset,
• vakuutetun käytössä olleiden ja lääkärinhoitoa vaatineen tapaturman yhteydessä rikkoutuneiden silmälasien korjauskustannukset tai rikkoutuneita vastaavien jälleenhankintakustannukset. Korvattavan vahingon määrää laskettaessa vähennetään vuotuiset ikäpoistot silmälasien toisesta käyttövuodesta alkaen. Ikäpoisto on vuodessa 20 %,
• tapaturman aiheuttaman vamman vuoksi määrätyt ensimmäiset silmälasit,
• välttämättömät ensimmäiset ortopediset sidokset tai tuet.

Asian arviointi

Lautakunnan käytettävissä olevien hoitoasiakirjojen perusteella vakuutettu on saanut tapaturmassa 16.11.2004 oikeaan korvaansa kohdistuneen vamman, johon liittyvän kuulovaurion vuoksi hän on joutunut hankkimaan oikeaan korvaan kuulokojeen vuonna 2010. Vakuutetulle on asetettu kuulokoje myös vasempaan korvaan, mutta käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella jää epäselväksi, perustuuko tämän kuulokojeen tarve nimenomaan 16.11.2004 sattuneeseen oikeaan korvaan kohdistuneeseen tapaturmaan. Vakuutusyhtiö on vuonna 2010 korvannut vakuutetun yksityistapaturmavakuutuksesta oikeaan korvaan hankitun kuulokojeen.

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan vakuutetulle uusien kuulokojeiden hankkimisen vuonna 2012 alkuperäisten kojeiden rikkoutumisen vuoksi.

Lautakunta toteaa, että puheena olevasta yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavat tapaturmavamman hoitokulut on lueteltu vakuutusehtojen kohdassa 5.2. Kohdan luettelossa on mainittu vakuutuksesta korvattavina apuvälineinä ainoastaan tapaturmavamman vuoksi määrätyt ensimmäiset silmälasit sekä välttämättömät ensimmäiset ortopediset sidokset ja tuet. Kuulokojeita ei mainita vakuutuksesta korvattavina apuvälineinä, joten niiden hankkimiskustannukset eivät kuulu vakuutuksen korvauspiiriin siinäkään tapauksessa, että kuulokoje on tapaturmavamman vuoksi välttämätön.

Tämän lisäksi vakuutusehtojen kohdassa 5.2. mainitaan korvattavina kustannuksina vakuutetun käytössä olleiden lääkärinhoitoa vaatineen tapaturman yhteydessä rikkoutuneiden kuulolaitteiden korjaus- tai jälleenhankintakustannukset. Vakuutusehtojen mukaan tällöin korvausedellytyksenä on kuitenkin se, että kuulokojeet ovat rikkoutuneet nimenomaan tapaturman yhteydessä. Esimerkiksi teknisen vian vuoksi toimimattomien kuulokojeiden jälleenhankintaa vakuutuksesta ei sen sijaan korvata.

Koska tässä tapauksessa vakuutettu ei ole väittänytkään, että hänen kuulokojeensa olisivat rikkoutuneet vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla tapaturmassa vakuutetun niitä käyttäessä, lautakunta katsoo, etteivät kuulokojeiden uusimisesta aiheutuneet kustannukset oikeuta korvaukseen vakuutetun yksityistapa-turmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö ei myöskään ole vakuutusehtojen mukaan velvollinen korvaamaan kuulokojeiden myöhempää uusimista vain sillä perusteella, että kuulokoje on alun perin hankittu tapaturmavamman vuoksi, tai sillä perusteella, että vakuutusyhtiö on aiemmin virheellisesti korvannut oikean korvan kuulokojeen hankinnan.

Selostamillaan perusteilla lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA