Haku

VKL 223/10

Tulosta

Asianumero: VKL 223/10 (2011)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 26.01.2011

Vakuutusehtojen soveltaminen Runsaiden ja kivuliaiden kuukautisten hoitoon määrätyn ehkäisyvalmisteen korvattavuus Oliko kyse vakuutusehtojen rajoituksen mukaisesta raskauden ehkäisystä?
Tapahtumatiedot
 
Lausunnonpyytäjän tyttärelle (syntynyt 1997) oli myönnetty 7.7.2004 alkaen mm. sairauskuluvakuutuksen sisältävä henkilövakuutus. Vakuutuksen rajoitusehdon 22.2.1 mukaan ”korvausta sairaanhoitokuluista ei makseta, jos kysymys on normaalista raskaudentilasta, synnytyksestä, sikiön tilan tutkimisesta, raskauden keskeyttämisestä tai ehkäisystä taikka lapsettomuuden tutkimisesta ja hoidoista”. Sairauskertomukseen 25.1.2010 on merkitty, että vakuutetulle on määrätty Minulet-ehkäisyvalmiste runsaiden ja kivuliaiden vuotojen hoidoksi. Korvausta Minulet-valmisteen käytöstä haettiin sairauskuluvakuutuksesta.
 
Vakuutusyhtiön päätökset
 
Vakuutusyhtiö on 16.2.2010 antamassaan päätöksessä vedonnut rajoitusehtoon 22.2.1 ja katsonut, että koska kyseessä oleva Minulet-valmiste on tarkoitettu ainoastaan raskauden ehkäisyyn, se on rajoitusehdon johdosta suljettu korvausturvan piirin ulkopuolelle.
 
Lausuntopyyntö
 
Lausunnonpyytäjä on tyytymätön yhtiön korvauspäätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta. Minulet-lääkitys on määrätty tasaamaan lääkärikäynnin aikaan 12-vuotiaan tytön erittäin runsaita ja kivuliaita kuukautisia. Hoidon suunniteltu kesto ennen kontrollia on neljä kuukautta. Kokenut naistentautien erikoislääkäri esitti kyseistä hoitoa parhaana ratkaisuna vakuutetun vaivaan. Vaikka Minulet-lääkkeen osalta Pharmaca Fennicassa ei ole muita hoitoindikaatioita, sen käytöstä kuukautisongelmiin on pitkä kokemus. Koska ehkäisylle ei ole ollut tarvetta, ei sillä seikalla, että lääke on myös ehkäisyllinen, voida evätä korvausta. Koska hoito on suunniteltu tasaamaan kuukautisia muutamien kuukausien ajan, ei käyttäjän ikä huomioiden sinä aikana ole tarvetta lääkkeen muulle käytölle.
 
Vakuutusyhtiön vastine
 
Vakuutusyhtiö toteaa lääkärin merkinneen 25.1.2010 sairauskertomukseen, että Minulet on määrätty runsaiden ja kivuliaiden vuotojen hoidoksi. Vakuutetun ja lääkärin selvitys ei vaikuta Minuletin korvattavuuteen. Minuletin pakkausselosteessa on ainoana käyttötarkoituksena mainittu raskauden ehkäisy. Yhtiö katsoo, että Minulet-valmisteen ainoa käyttötarkoitus on nimenomaan raskauden ehkäisy. Sillä seikalla, onko raskauden ehkäisyvalmistetta määrätty vakuutetun ja lääkärin esittämällä tavalla runsaiden ja kivuliaiden vuotojen vuoksi vai ei, ei ole asian ratkaisemisen kannalta merkitystä. Sanamuotonsa mukaisesti vakuutuksen rajoitusehto 22.2.1 koskee kaikkea raskauden ehkäisyn vuoksi annettavaa hoitoa hoidon syystä riippumatta. Vakuutusehdoissa ei oteta kantaa raskauden ehkäisyn syihin, vaan todetaan raskauden ehkäisyn kuuluvan kokonaisuudessaan korvausvastuun ulkopuolelle.
 
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
 
Lautakunnalla on ollut käytettävissä:
-         korvauspäätös 16.2.2010
-         lausunnonpyytäjien kirjelmä 22.2.2010
-         korvauspäätös 3.3.2010
-         korvaushakemus 26.1.2010
-         sairauskertomus 25.1.2010
-         lääkemääräys 25.1.2010
-         Minulet-tabletin pakkausseloste
-         vakuutuskirja 9.5.2009
-         vakuutusehdot 1.1.2004
 
Sairauskertomuksen 25.1.2010 mukaan lääkityksenä on määrätty Minulet-tabletti ”runsaiden ja kivuliaiden vuotojen hoidoksi”.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Vakuutusehto
 
Ehdon 22.2.1 mukaan korvausta sairaanhoitokuluista ei makseta, jos kysymys on normaalista raskaudentilasta, normaalista synnytyksestä, sikiön tilan tutkimisesta, raskauden keskeyttämisestä tai ehkäisystä, lapsettomuuden tutkimisesta ja hoidoista tai impotenssin hoidosta.
 
Ratkaisu
 
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutuksesta maksettava korvausta vakuutetulle määrätystä Minulet-nimisestä ehkäisyhormonivalmisteesta.
 
Lautakunnan käsityksen mukaan puheena olevaa ehkäisyhormonivalmistetta voidaan käyttää sen varsinaisen käyttötarkoituksen eli ehkäisyn ohella tai sijasta myös tasaamaan kuukautiskiertoa, mikä puolestaan voi olla tarpeellista silloin, jos kuukautisvuodot ovat poikkeuksellisen runsaita ja kivuliaita.
 
Esillä olevassa asiassa vakuutetulle on määrätty sairauskertomustietojen (25.1.2010) mukaan Minulet-valmistetta runsaiden ja kivuliaiden vuotojen hoidoksi. Vakuutettu on ollut hoitoa annettaessa 12-vuotias, minkä johdosta ei ole järkevää olettaa, että hän olisi tarvinnut vielä tuolloin lääkettä nimenomaan ehkäisyyn.
 
Jos lääkkeen käyttämisen tarkoituksena on ollut ehkäisy, siitä ei tule maksettavaksi korvausta, vaikka lääkkeen käyttämisestä olisi sinänsä ollut muutakin hyötyä kuten voimakkaiden kuukautiskipujen hoitaminen sitä kautta, että kuukautiskierto saadaan säännölliseksi. Esillä olevassa asiassa ei kuitenkaan ole kysymys tällaisesta tilanteesta.
 
Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa ehtojen mukaisen korvauksen vakuutetulle määrätyn Minulet-valmisteen käyttämisestä.
 
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Lehti. Sihteerinä toimi Saarikoski.
 
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia