Sittemmin lääkärin vastaanotolla 4.7.2005 vakuutetulla on todettu oikeanpuoleinen iskiasoireyhtymä ja lannerangan magneettitutkimuksessa on todettu välilevytyrä. Selkään on suoritettu leikkaus 15.7.2005 ja uusintaleikkaus 19.7.2005.

 

Vakuutusyhtiö on korvannut selän venähdysvamman johdosta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella hoitokuluja 4.7.2005 saakka.

 

 

Vakuutusyhtiö on 8.9.2005 antamallaan päätöksellä ilmoittanut saatujen selvitysten perusteella katsoneensa, että tapaturman jälkeen selkävamman selvittämiseksi tehdyt tutkimus- ja hoitokulut ovat vakuutetun tapaturmavakuutuksen perusteella selän venähdysvammana korvattavia 4.7.2005 asti. Tämän jälkeen aiheutuneet hoitokulut eivät ole enää kerrotun tapaturman seurauksena korvattavia, vaan ne johtuvat muusta selän sairaudesta.

 

Vakuutusyhtiö on todennut, että yleisen lääketieteellisen näkemyksen ja oikeuskäytännön mukaan tapaturma tai vastaava tapahtuma ei yleensä ole perussyy välilevytyrän synnyssä. Tästä on johtopäätöksenä se, että välilevytyrien ei yleensä katsota olevan, harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta, yksittäisten tapaturmien seurausta. Poikkeuksen muodostavat suurienergiset tapahtumat, jotka tavallisesti johtavat selkänikamien murtumiin, nivelsidevammoihin ja niihin mahdollisesti liittyvään välilevyvammaan tai hyvin harvoin pelkkään välilevy- ja nivelsidevammaan.

 

Vakuutetun kuvaama vahinkotapahtuma ei täytä suurienergisen tapahtuman ehtoa. Kyseessä ei ole niin suuri selkään suoraan kohdistunut väkivalta, että se olisi aiheuttanut kyseisen välilevytyrän (nikamavälilevyn esiinluiskahduksen). Välilevytyrän synnyn pääsyy aikuisilla ihmisillä on yleensä välilevyn rappeuma, joka on sairaus. Tila alkaa joskus äkillisesti, kuten noston tai liikkeen yhteydessä, siitä huolimatta kyseessä ei ole tapaturmavamma.

 

Tapahtumatietojen ja lääketieteellisten selvitysten sekä yleisen lääketieteellisen näkemyksen ja vakiintuneen oikeuskäytännön perusteella vakuutusyhtiö on katsonut, että kyseessä ei ole tapaturmavakuutuksesta korvattava tapaturmaperäinen vamma.

 

Vakuutusyhtiö on 21.10.2005 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että aikaisemmin 8.9.2005 annettua päätöstä ei ole syytä muuttaa. Saatujen selvitysten perusteella vakuutusyhtiö on katsonut, että kysymyksessä ei ole tapaturmavakuutuksesta korvattava tapaturmaperäinen vamma, vaan selän sairaus.

 

Vakuutettu pyytää oikaisua korvauspäätökseen. Trampoliinilla hyppiessään hän on menettänyt tasapainonsa ja hän on iskeytynyt joustavalta alustalta kovalle metallireunalle. Kyseessä on ollut todella korkea hyppy. Vaikka hänellä on kulumaa, mitään vaivoja hänellä ei ole ollut ennen tapaturmaa. Välilevytyrä ei johdu tästä oireettomasta kulumasta, vaan kovasta iskusta trampoliinin reunalle. Tämä isku on verrattavissa suurienergiseen voimaan.

 

Vakuutusyhtiö viittaa henkilövakuutusehtoihin 100.3, joiden mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

 

Vakuutetun kuvaama vahinkotapahtuma ei ole niin suurienerginen tapahtuma, että se aiheuttaisi välilevytyrän terveeseen selkään. Välilevytyrän syntymisen syy on yleensä välilevyn rappeuma, joka on sairaus. Rappeumat kehittyvät vähitellen eivätkä välttämättä aiheuta mitään oireita selkään. Saatujen selvitysten perusteella kuvattu tapahtuma on kuormittanut ennestään sairasta välilevyä eikä korvausta tapaturmavakuutuksen perusteella tule maksaa 4.7.2005 jälkeen aiheutuneista kustannuksista.

 

17.8.2005 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutettu on tullut vastaanotolle ensimmäisen kerran 16.6.2005, jolloin lantion ja selän alueella on todettu jatkuva kipu, joka ei säteile alaraajoihin. Selkälihakset ovat olleet spastiset ja selän liikkeet rajoittuneet. Kysymyksessä on katsottu olevan horjahduksesta johtuva selkälihaskipu. Vakuutetulla ei ole aikaisemmin ollut selkävaivoja tai iskiastyyppisiä oireita.

 

Sairauskertomusmerkintöjen 21.6.2005 mukaan vakuutetulla on ollut noidannuoli –tyyppistä oiretta, oikealla puolella alhaalla vetää hieman pakaran päälle. Sairauskertomusmerkintöjen 27.6.2005 mukaan selässä on jatkuvaa jomotusta ja särkyä. Epäily on ollut ensisijaisesti lihasperäisestä vaivasta. Sairauskertomusmerkintöjen 1.7.2005 mukaan selkäkipu on pahentunut. Kipu kulkee oikean pakaran päältä nivuseen ja reiden etupintaa pitkin säären etupinnalle.

 

Sairauskertomusmerkintöjen 4.7.2005 mukaan vakuutetulla on diagnosoitu oikeanpuoleinen iskiasoireyhtymä ja lannerangan magneettitutkimuksessa on löydöksenä ollut välilevytyrä, joka painaa hermojuurta.

 

Sairauskertomusmerkintöjen 15.7.-21.7.2005 mukaan vakuutetun selkään on tehnyt välilevytyrän vuoksi leikkaukset 15.7.2005 ja 19.7.2005.

 

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäki toteaa, että jos kyseessä oli terve välilevy, syy-yhteys tapaturman ja välilevytyrän välillä on erittäin epätodennäköinen. Välilevyn rakenne on erittäin luja ja usein luu repeää ennen kuin välilevy. Rappeutunut välilevy voi revetä lievässäkin tapaturmassa ja tulla oireelliseksi. Välilevyrappeutuma saattaa alkaa nuorena, jo 15-vuotiaita on leikattu. Välilevytyrässä nikamavälilevyn uloin kerros on heikentynyt ja välilevyn joustava sisusta pyrkii ulos ja alkaa puristaa hermojuurta. Välilevytyrän löytyminen ei sinänsä merkitse kausaalista syy-yhteyttä tapaturmaan eikä myöskään kiputilaan. Normaaliväestössä löydetään välilevytyriä jopa 28 %:lla ilman erityisiä ongelmia. Tässä selkään on kohdistunut venähdys, joka paranee yleensä noin 6 viikon kuluessa ilman erityistä hoitoa. Erittäin todennäköisenä välilevytyrän syynä tässä voidaan pitää välilevyn rappeutumaa.

 

Niinimäki toteaa, että vammautumismekanismista saa käsityksen, että putoaminen reuna-alueelle olisi tapahtunut jaloilleen ja kipeytymisen syynä oli voimakas korjausliike putoamisen estämiseksi. Tämä mekanismi ei ole riittävän voimakas välilevytyrän aiheuttajaksi, jos välilevy on terve.

 

Niinimäki katsoo, että kyseessä on todennäköisesti rappeutumisperäinen välilevytyrä. Magneettikuvauslausuntoa ei ole käytettävissä, mutta vakuutettu omassa kirjoituksessaan toteaa, että selässä oli tapaturman jälkeen löydetty "kulumaa", mikä tarkoittaa rappeutumaa. Rappeutuminen on elämänkaareen liittyvä ilmiö, tapahtuu kaikilla, sairaudeksi se muuttuu silloin, kun se antaa liikaa oireita tai tulee jokin oireinen ilmentymä, esimerkiksi välilevytyrä.

 

 

Vakuutettu kertoo oman näkemyksensä koskien tapaturmaa ja sen jälkiseuraamuksia. Hänen selkänsä ei ole aiemmin oireillut. Tapaturman sattuessa hän on hypännyt jättitrampoliinilla korkealle ja hän on iskeytynyt reunalle, toinen jalka on mennyt kovalle metallille ja toinen on uponnut trampoliinin pehmeyteen saaden aikaan siksakkimaisen liikkeen koko vartaloon, mutta etenkin selkään ja kylkiin. Jo pelkkä iskeytyminen on ollut riittävän suuri voimakkuudeltaan aiheuttamaan välilevyn repeytymisen. Hän on yrittänyt vaistonvaraisesti korjata liikettä, jolloin siksakkiliike on mennyt ikään kuin toisinpäin.

 

 

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

 

Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen 100.3 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

 

Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäisessä tapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireita on ilmennyt kuvatun tapaturman jälkeen.

 

Vakuutettu on 15.6.2005 hyppinyt trampoliinilla, jolloin alastulossa hänen toinen jalkansa on iskeytynyt kovalle reuna-alustalle ja toinen jalka on uponnut pehmeään trampoliinialustaan. Tästä on aiheutunut vartalon äkillinen horjahtaminen, jota vakuutettu on korjannut oikaisuliikkeellä. Hänen selkänsä on kipeytynyt. Lautakunta katsoo, että vakuutettu on tapaturmassa saanut selän venähdysvamman. Tämän vamman lukuun vakuutusyhtiö on korvannut hoitokuluja 4.7.2005 saakka.

 

Sittemmin vakuutetulla on todettu iskiastyyppinen alaraajaan säteilevä selkäkipu, jonka syyksi on osoittautunut lannerangan välilevytyrä.

 

Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että kuvatunlainen vammamekanismi ei kuitenkaan ole ollut voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan selkään välilevytyrää, jos välilevy on terve. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan välilevyn rakenne on erittäin luja, mutta rappeutunut välilevy voi revetä lievässäkin tapaturmassa ja tulla oireelliseksi. Tässä tapauksessa erittäin todennäköisenä välilevytyrän syynä voidaan pitää välilevyn rappeutumaa, joka saattaa alkaa jo nuorena. Tämä tapaturmasta riippumaton sairaus on olennaisesti myötävaikuttanut vammaan.

 

Näin ollen lautakunta katsoo, että vakuutetulle hoitokuluja 4.7.2005 jälkeen aiheuttaneet iskiastyyppiset selkävaivat, jotka johtuvat lannerangan välilevytyrästä, eivät ole enää lääketieteellisessä syy-yhteydessä 15.6.2005 sattuneeseen tapaturmaan, vaan ne johtuvat todennäköisesti tästä tapaturmasta riippumattomasta rappeumaperäisestä selkäsairaudesta.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöksiä olla suorittamatta korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella hoitokuluista 4.7.2005 jälkeiseltä ajalta vakuutussopimuksen ehtojen mukaisina.