Tapahtumatiedot

A:lle (synt. 1961) oli myönnetty kaksi lainaturvavakuutusta 9.3.2009 A:n 4.3.2009 vakuutusyhtiöön saapuneiden terveysselvitysten perusteella. Terveysselvityksissä A on vakuuttanut, että hän on terve, millä tarkoitetaan sitä, että hän ja mahdollinen kanssavakuutettu ei tällä hetkellä kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista tai kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärintutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta. Lääkärinhoito tarkoittaa mm. jatkuvaa lääkehoitoa, lääkärissäkäyntejä ja sairaalahoitoa. Terveysselvityksessä on sanottu, että mikäli vakuutettu ja mahdollinen kanssavakuutettu eivät voi vastata kysymyksiin ”Kyllä”, heille ei voida myöntää laajaa lainaturvaa.

A oli joutunut liikenneonnettomuuteen 3.5.2010. Hänen selkänsä leikattiin 3.12.2010, mutta hän on edelleen työkyvytön. Korvausta haettiin 9.3.2009 myönnettyjen vakuutusten perusteella.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksen 3.2.2011 ja käsitellyt asiaa uudelleen 30.3.2011. Yhtiö on evännyt korvauksen ja irtisanonut vakuutuksen katsoen, että A on laiminlyönyt hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan kuuluneen tiedonantovelvollisuutensa.

Vastoin A:n terveysselvityksessä vakuuttamaa sairaalan sairauskertomuksista on käynyt ilmi, että A:lla on ollut 9.5.2008 tehdyn merkinnän mukaan perussairautena verenpainetauti ja hyperlipidemia, joihin hänelle on määrätty säännöllinen lääkitys Exforge ja Simvastatin. Näistä perussairauksista huolimatta A on vakuuttanut terveysselvityksessä olevansa terve siten, ettei hän ole hakemuksen tekemistä edeltäneen 12 kuukauden aikana kärsinyt vaivasta, vammasta, taudista tai kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärintutkimuksiin tai hoitoon. A on siten laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa vakuutussopimuslain 24 §:ssä tarkoitetuin tavoin vähäistä suuremmalla huolimattomuudella. Vakuutusyhtiö ei olisi myöntänyt vakuutusta lainkaan, jos yhtiöllä olisi ollut tieto A:n mainitusta perussairaudesta.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisua asiasta. A on katsonut valituksessaan, että hänen verenpainetautinsa on diagnostisoitu vuonna 1993, jolloin hänelle on myös määrätty korvauspäätöksessä mainittu lääkitys. Lääkitystä ei ole kuitenkaan tarvittu, koska verenpainetauti on saatu kuntoon mm. painonpudotuksen ja ruokavaliomuutoksen kautta. Vakuutuksia hakiessaan A ei siten ole ollut vakuutusyhtiön väittämällä tavalla sairas. A ei ole ymmärtänyt selvästi yli 10 vuoden takaisen ja sittemmin merkityksettömäksi käyneen diagnoosin olevan millään tavalla relevantti vakuutuksen myöntämisen kannalta. A ei ole jättänyt mainittua seikkaa mainitsematta tahallaan tai edes huolimattomuutta, jota voitaisiin pitää vakuutussopimuslain tarkoittamalla tavalla moitittavana.

A:n verenpainetauti ei myöskään mitenkään liity nyt kyseessä olevaan työkyvyttömyyteen, joka on aiheutunut selkävammasta. Vaikka vakuutusyhtiö olisikin ollut vakuutuksia myöntäessä tietoinen A:n diagnoosista, ja vaikka A olisi tuolloin sulkenut verenpainetaudista aiheutuvan työkyvyttömyyden vakuutussuojan ulkopuolelle, ei tämä olisi poistanut vakuutusyhtiön velvollisuutta korvata nyt kyseessä oleva työkyvyttömyys. Mainittu diagnoosi ei siten yhtiön väittämällä tavalla ole estänyt vakuutuksen myöntämistä kokonaan. Korvauksen epääminen olisi tässä tilanteessa myös vakuutussopimuslain 24 §:ssä tarkoitetuin tavoin ilmeisen kohtuutonta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen. Epäävä korvauspäätös ja vakuutuksen irtisanominen on perustunut sairaalan sairauskertomuksiin, joista ilmenee, että A:lla on ollut 9.5.2008 lääkärin merkinnän mukaan perussairautena verenpainetauti ja hyperlipidemia, joihin on ollut säännölliset Exforge ja Simvastatin -lääkitykset. Tällä perusteella A ei ole voinut kohtuudella ymmärtää, että hän voisi vastata terveysselvitykseen olevansa terve.

Koska A oli antanut virheellisiä ja epätäydellisiä tietoja terveydentilastaan, verenpainetaudin ja hyperlipidemian sekä säännöllisen lääkityksen osalta, hän on laiminlyönyt hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n nojalla kuuluvan tiedonantovelvollisuutensa vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Mikäli A olisi kertonut kaikki nämä seikat vakuutusyhtiölle vakuutusta hakiessaan, ei vakuutusta olisi lainkaan myönnetty. Tällä perusteella yhtiö on vastuusta vapaa.

Asianosaisten lisäkirjelmät

A on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän 15.8.2011. A toteaa, että lääkäri, joka on tehnyt merkinnät 9.5.2008, ei ole saanut kyseisiä esitietoihin kirjattuja tietoja A:lta, vaan ne on ilmeisesti otettu jostakin järjestelmästä. A ei ollut hakeutunut 9.5.2008 lääkärille verenpainetaudin tai hyperlipidemian johdosta, vaan kipeytyneen pohkeen vuoksi.

Kyseisessä sairaalassa ei ole koskaan hoidettu A:n verenpainetautia mukaan lukien hyperlipidemiaa eikä määrätty tähän minkäänlaista lääkitystä. Sairauskertomuksen perusteella on muutenkin selvää, että A ei ole toukokuussa 2008 sairastanut verenpainetautia eikä käyttänyt verenpainelääkitystä. Tämä perustuu siihen, että A:n nykytilaksi on sairauskertomuksessa kirjattu ”hyväkuntoinen mies”, sekä siihen, että sairaalan potilastiedoissa ei ole mitään merkintöjä siitä, että A:lle olisi määrätty siellä verenpainelääkkeitä, vaikka hän on vuoden 2001 jälkeen käynyt tarvittaessa lääkärissä juuri tässä sairaalassa.

9.5.2008 päivätty sairauskertomus ei siten osoita, että A olisi kärsinyt verenpainetaudista tai hyperlipidemiasta hakiessaan lainaturvavakuutusta ja täyttäessään tätä koskevan terveysselvityksen.

A toteaa, että hänellä vuonna 1993 diagnosoitu verenpainetauti on saatu kuntoon muutamassa vuodessa eikä hänellä tämän jälkeen ole ollut myöskään säännöllistä lääkitystä. A viittaa sairauskertomusmerkintöihin 24.1.1995, 16.2.1995, 20.5.1996 ja 2.5.2001. Potilastiedoista ilmenee, että vuoden 1995 jälkeen A:lle on määrätty verenpainelääkettä yhden kerran. A:lle oli lokakuussa 2001 aiheutunut esimiehensä kanssa olleesta riidasta ahdistusta, johon lääkäri oli määrännyt Orloc -nimistä lääkettä.

A toistaa käsityksensä siitä, että joka tapauksessa hän ei ole antanut virheellisiä tietoja vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. A on vahvistanut olleensa terve, koska hän ei ole hakemuksentekohetkellä kärsinyt mistään vaivasta, vammasta tai sairaudesta eikä hakeutunut lääkärintutkimuksiin tai ‑hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneen 12 kuukauden aikana eikä ole ollut tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta eikä hänellä ole aikaisemmin ollut myöskään aivoverisuonisairautta, sydäninfarktia tai syöpää.

Mikäli verenpainetauti olisi ollut aivoverisuonisairauden, sydäninfarktin ja syövän lisäksi este vakuutuksen myöntämiselle, tämä olisi tullut mainita nimenomaisena sairautena samassa yhteydessä muiden kanssa.

A on todennut lausumassaan 31.1.2013, että hän ei tiedä, miten lääke Exforge on kirjattu sairauskertomuksen 9.5.2008 esitietoihin. Tuon päivän esitiedoissa on sekin virhe, että A ei ollut käynyt kyseisessä sairaalassa vuonna 2004 vaan vuonna 2006.

Vakuutusyhtiö on todennut, että A:n asiamiehen kirjelmässä on todettu sairaalassa kirjoitettu sairauskertomustieto sisällöltään virheelliseksi mm. perussairauksien verenpainetaudin ja hyperlipidemian sekä lääkityksen osalta. Vakuutusyhtiölle ei ole kuitenkaan osoitettu, että vakuutetun sairauskertomus olisi väärä. Sairauskertomus on päinvastoin johdonmukainen A:n muiden sairauskertomusten kanssa. Vakuutusyhtiön täytyy luottaa terveydenhuollon yksiköiden ylläpitämiin sairauskertomuksiin, ellei niitä ole kiistatta osoitettu virheellisiksi ja korjattu asianmukaisesti kyseisessä yksikössä.

A:n puolesta ei ilmeisesti ole hankittu uutta sairauskertomusta, jossa väitetty virheellisyys olisi korjattu. Mikäli tällainen uusi selvitys voidaan toimittaa, käsittelee yhtiö asian uudelleen. Yhtiö toteaa, ettei ole väittänytkään, että A:n verenpainetautia olisi 9.5.2008 hoidettu sairaalassa. Yhtiö on vedonnut ainoastaan siihen, että A on tuolloin ollut jonkin vaivan vuoksi lääkärihoidossa ja että hänellä on ennen vakuutuksen ottoa diagnostisoitu perussairauksia.

A:lle on määrätty lääkityksenä verenpainetaudin ja hyperlipidemian hoitoon 9.5.2008 eli 12 kuukauden aikana ennen terveysselvityksen antamista Exforge ja Simvastatin -lääkitys. A:n kirjeessään kuvailemilla vuosien 1996 – 2001 lääkityshistorioilla ei ole merkitystä asiassa. Yhtiö katsoo, että A on menetellyt vähäistä suuremmalla huolimattomuudella ja aikaisempi päätös on asianmukainen.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissään

• sairauskertomukset 24.1.1994 – 19.10.2001 (työterveyshuolto),
• sairauskertomukset 12.8.2002 – 10.8.2004 (Jorvi, kirurgia)
• sairauskertomukset 22.9.2004 – 25.4.2010 (Jorvi, kirurgia)
• sairauskertomukset 9.5.2008 – 5.12.2010 (Jorvi, kirurgia)
• sairauskertomus 16.9.2010 (Meilahti)
• loppuarvio 5.12.2010 (Jorvi)
• leikkauskertomukset 2.8.2004 ja 3.12.2010 (Jorvi)
• radiologian merkinnät 19.5.1998 sekä 7.6.2006 – 30.11.2010
• lainaturvahakemukset 16.2.2009 (saapuneet yhtiöön 4.3.2009)
• korvaushakemus 12.11.2010
• E-lausunto 21.12.2010
• B-lausunto 21.12.2010
• A:n selvitys Vakuutuslautakunnalle 12.8.2011
• A-todistuksia
• vakuutusehdot.

9.5.2008 tehdystä merkinnästä ilmenee kohdasta ”Tulosyy”, että A oli ollut noin viisi viikkoa sitten hyppäämässä korkeaan autoon, kun vasemmasta pohkeesta oli kuulunut napsahdus ja vasemman pohkeen lihaksiin oli tullut kova kipu. Hiljalleen oli kehittynyt myös turvotusta. Hakeutunut eilen terveysasemalle, koska pohje edelleen turvonnut ja nilkan ojennus kivuliasta ja toista puolta heikompaa. Esitietokohtaan on merkitty seuraava: ”47-vuotias mies, ammatiltaan taksinkuljettaja. Aikaisemmin leikattu diskusprolapsin vuoksi kahdesti. Viimeksi Jorvissa 04. Perussairauksina verenpainetauti ja hyperlipidemia. Lääkitys Exforge 10 mg/60 mg 1x1 ja Simvastatin 40 mg x 1. Potilas tupakoi. Potilaan mukaan pari viikkoa ennen vasemman pohkeen vammaa sattunut samanlainen naksahdus oikeassa pohkeessa, joka kipeytynyt aluksi, mutta oireet menneet itsestään ohi.”

Kertomukseen on merkitty, että A:lle tehtäisiin alaraajalaskimoiden ja lihasten UÄ-tutkimus etsien laskimotromboosia. Lisäksi ruptuuraa tai Bakerin kysta ruptuuraa.

Sairauskertomuksista ilmenee, että A:n verenpainetaudista on mainintoja vuosilta 1995 ja 1996, minkä lisäksi A:lle on määrätty hänen valituksessa kertomaansa lääkitystä vuonna 2001.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Terveysselvitys

Terveysselvityksessä on kysytty, onko vakuutuksenottaja terve, eli hän ei tällä hetkellä kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista, kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta. Lääkärinhoito tarkoittaa mm. jatkuvaa lääkehoitoa, lääkärissäkäyntejä ja sairaalahoitoa. Sairauksilla ei tarkoiteta tavanomaisia vilustumisia, vatsakipuja tai muita tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja.

Terveysselvityslomakkeessa on todettu, että jos vakuutuksenottaja ei voi vastata myöntävästi, vakuutusta ei voida myöntää. Epäselvissä tapauksissa vakuutuksenottajan tulee ottaa yhteyttä vakuutuksenantajaan.

A on vastannut hänelle esitettyyn kysymykseen myöntävästi.

Lainkohdat

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutussopimuslain 35 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta, tai jos sanottu seikka on sen jälkeen menettänyt merkityksensä.

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A laiminlyönyt hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n nojalla kuuluneen velvollisuutensa antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön hänelle terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Jos A on laiminlyönyt tämän velvollisuutensa, jatkokysymyksenä on, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus sen johdosta evätä korvaus ja irtisanoa vakuutus.

Tapauksen arviointi

Lautakunta toteaa, että 9.5.2008 päivätyn sairaalan kirurgian sairauskertomuksen esitiedoista ilmenee, että A:lla on perussairauksina verenpainetauti ja hyperlipidemia, johon on määrätty lääkitykseksi Exforge 10 mg/60 mg 1x1 sekä lisäksi Simvastatin 40 mg x 1.

Lautakunnan käsityksen mukaan verenpainetaudin ja hyperlipidemian sekä niihin aiemmin määrätyn lääkityksen mainitseminen juuri 9.5.2008 tapahtuneen lääkärikäynnin esitiedoissa on ollut loogista ja tarpeellista. A:lla oli nimittäin tuolloin todettu vasemman pohkeen kivun lisäksi pohkeen turvotusta, ja hänelle oli päätetty tehdä ultraäänitutkimus sen selvittämiseksi, onko hänellä laskimoverisuonitukosta tai pohkeen alueen repeämiä. Radiologian merkinnöistä ilmenee, että A:lle on tehty 10.5.2008 vasemman pohkeen ultraäänitutkimus. Tutkimuksessa ei todettu syvää laskimotukosta. Pohkeen alueen turvotuksen ja kiputilan syytä selvitettäessä on ollut perusteltua ottaa esille relevantteina taustatietoina myös verenkiertoelinten toimintaan vaikuttavat perussairaudet ja niihin aiemmin määrätty lääkitys.

Euroopan Lääkeviraston (EMA) verkkotietokannasta ilmenee, että Exforge-lääke on hyväksytty myyntiin EU:n alueella 17.1.2007. Exforge-valmistetta ei mainita esimerkiksi vuoden 2006 Pharmaca Fennicassa Suomessa silloin myynnissä olleena lääkevalmisteena. Kysymys ei siten ole voinut olla A:n valituksessaan esittämin tavoin jo vuonna 1993 A:lle määrätystä lääkityksestä, jonka käyttämisen hän olisi pian käytön aloittamisen jälkeen lopettanut tarpeettomana. A on lausumassaan 31.1.2013 muuttanut kertomustaan siten, ettei hänellä ole tietoa, miten kyseinen lääke on mainittu esitiedoissa 9.5.2008.

Yhtäältä epäselväksi ja toisaalta asian ratkaisemisen kannalta merkityksettömäksi jää, milloin A:lle on määrätty nimenomaan Exforge-lääkitys ja missä tämä on tapahtunut.

Lautakunta ei pidä A:n kertomusta riittävänä selvityksenä osoittamaan, että vastoin 9.5.2008 tehtyä sairauskertomusmerkintää hänellä ei olisi ollut tuolloin lääkitystä vaativana perussairautena verenpainetautia ja hyperlipidemiaa.

Ottaen huomioon, että kysymys on ollut 12 kuukauden aikana ennen terveysselvityksen jättämistä lääkitystä vaatineista perussairauksista, A ei ole voinut perustellusti vastata terveysselvityksessä olevansa terve. Lautakunta katsoo, että A on, vastatessaan olevansa terve, menetellyt vakuutussopimuslain 24 §:ssä tarkoitetuin tavoin vähäistä suuremmalla huolimattomuudella.

Terveysselvityslomakkeesta ilmenee selvästi, että mikäli terveenä olemista koskevaan kysymykseen ei voida vastata myöntävästi, ei vakuutusta lainkaan myönnetä. A:n valituksessaan esittämillä käsityksillä siitä, että vakuutus olisi voitu myöntää rajoitusehdoin varustettuna, ei siten ole merkitystä tapauksen arvioinnissa.

Koska vakuutusta ei olisi alun perinkään myönnetty, jos vakuutusyhtiöllä olisi ollut oikea tieto A:n terveydentilasta, yhtiöllä on ollut A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin johdosta oikeus evätä korvaus ja irtisanoa vakuutus.

A:n verenkiertoelinsairauksilla ja niihin annetuilla lääkityksillä ei sinänsä ole käytettävissä olevan selvityksen perusteella ollut syy-yhteyttä hänen selkävammaansa, jonka perusteella korvauksia on nyt haettu. Tällä seikalla ei kuitenkaan ole asiassa oikeudellista merkitystä, sillä, kuten edellä on todettu, vakuutusyhtiö ei olisi alun perinkään myöntänyt vakuutusta. Näin ollen se, että A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti on käynyt ilmi vasta selkäsairauden johdosta tehtyä korvaushakemusta käsiteltäessä, ei ole merkinnyt sitä, että yhtiö olisi VSL 35.2 §:ssä tarkoitetuin tavoin menettänyt oikeutensa vedota sanottuihin verenkiertoelinsairauksiin ja A:n sitä koskevaan tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin.

Johtopäätös

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA