Tapahtumatiedot

Vakuutettu joutui liikenneonnettomuuteen Kambodžassa 31.3.2013. Matkakumppani on kertonut vakuutusyhtiölle soittaneensa hätäpalveluun ja saaneensa sieltä tiedon, että "kaikki kulut korvataan". Vakuutettua hoidettiin ensin yleisessä sairaalassa, josta hänet vakuutetun äidin kertomuksen mukaan siirrettiin yksityisklinikalle 31.3.2013, kun vakuutuksen voimassaolo ja kattavuus oli vahvistettu ja matkakumppanille oli annettu lupa siirtää vakuutettu klinikalle leikkausta varten. Korvausta noin 19 000 euron kuluista on haettu matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut 4.6.2013 päivätyssä korvauspäätöksessä, että vakuutetulla ei ollut voimassa matkustajavakuutusta eikä hätäpalvelulta pyydetyissä tiedoissa ole muuta merkintää yhteydenotoista kuin sairaalalta 31.3.2013 tullut maksusitoumuspyyntö, johon vakuutusyhtiö vastasi 2.4.2013. Matkakumppani oli ilmoittanut soittaneensa yhtiöön 31.3.2013, mutta koska kyseinen päivä oli pyhäpäivä, ei puhelu ole voinut tulla vakuutusyhtiöön eli voitaisiin olettaa, että puhelu olisi ohjautunut yhteistyökumppanille matkahätäpalveluun.

Vakuutusyhtiön asiakaspalvelusta saadun tiedon mukaan vakuutetun äiti on tehnyt vakuutetulle 14.2.2013 matkatavaravakuutuksen, josta oli tehty erillinen todistus. Todistuksen mukaan vakuutus sisälsi matkatavaravakuutuksen, matkavastuuvakuutuksen ja matkaoikeusturvavakuutuksen. Vakuutuksen ostotilanteessa oli myyjän mukaan soitettu vakuutetulle ja sovittu siitä, että hän huolehtii itse muiden vakuutusten ottamisesta. Epäselvyyttä siitä, mitä vakuutus piti sisällään, ei ollut.

Vakuutusyhtiö katsoo, ettei asiassa ole esitetty näyttöä siitä, että vakuutusyhtiö olisi luvannut maksaa hoitokulut. Epäselvyyttä ei ole myöskään sen suhteen, mitä vakuutus pitää sisällään. Näin ollen yhtiö on katsonut, että korvauksia hoitokuluista ei voida maksaa, sillä vakuutetulla ei ollut voimassa olevaa vakuutusta matkan aikana.

Valitus

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja kertoo, että hänen matkakumppanilleen on puhelimitse hätäpalvelusta kerrottu, että vakuutus on voimassa ja kaikki kulut korvataan. Vakuutettu oli puhelun aikana tajuton eikä hän voinut vaikuttaa tapahtumien kulkuun. Hoito oli aloitettu puhelimessa saatujen tietojen perusteella, eikä sitä voinut enää keskeyttää. Neljän päivän päästä yhtiöstä tuli kuitenkin viesti, jossa ilmoitettiin, että korvausta ei voida suorittaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on katsonut 25.2.2014 päivätyssä vastineessaan, ettei matkahätäpalvelusta kerrota koskaan, että kaikki korvataan, vaan korvausratkaisu tehdään vasta yhtiön saatua lääketieteelliset asiakirjat ja selvitettyä, onko kyseisellä henkilöllä voimassa oleva vakuutus. Matkahätäpalvelun tiedoissa näkyi sairaalalta 31.3.2013 tullut maksusitoumuspyyntö. Hätäpalvelu ei löytänyt vakuutusta, joten he varmistivat asian vielä yhtiöstä seuraavana arkipäivänä 2.4.2013 ja ilmoittivat klinikalle, että vakuutusyhtiöstä ei löydy sellaista vakuutusta, joka korvaisi hoitokulut, eikä näin ollen maksusitoumusta voitu antaa.

Vakuutetun äiti on kertonut sähköpostiviestissään 5.4.2013, että yhtiö olisi lähettänyt sähköpostiviestin klinikalle, jossa vakuutus vahvistettiin. Tällaista viestiä ei ole löytynyt yhtiön tiedoista eikä matkahätäpalvelusta. Vakuutetun äiti ei ole myöskään pyynnöstä huolimatta toimittanut yhtiölle kyseistä viestiä. Näin ollen yhtiö katsoo, että näyttöä viestin lähettämisestä ei ole esitetty.

Yhtiön mukaan näyttöä ei ole myöskään siitä, että matkakumppani olisi soittanut matkahätäpalveluun 31.3.2013. Hätäpalvelu kirjaa kaikki puhelut, eikä kyseisestä puhelusta löydy mitään tietoja, ja väitteet puhelimitse annetusta tiedonannosta eivät vastaa hätäpalvelun normaalia käytäntöä.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutussopimuslain 9 §

Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista

Jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

Ratkaisu

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, onko vakuutetulle annettu virheellisiä tietoja vakuutuksen sisällöstä ja onko vakuutusyhtiö vahingonkorvausvastuussa Kambodžassa syntyneistä 19 000 euron hoitokuluista.

Asiassa on riidatonta, että vakuutetulla ei ole voimassa hoitokulut kattavaa matkustajavakuutusta vaan ainoastaan matkatavaravakuutus. Vakuutettu joutui liikenneonnettomuuteen Kambodžassa 31.3.2013. Vakuutetun äiti on kertonut, että matkakumppani soitti hätäpalveluun ja sai sieltä tiedon, että "kaikki kulut korvataan". Vakuutettua hoidettiin ensin yleisessä sairaalassa, josta hänet vakuutetun äidin kertomuksen mukaan siirrettiin yksityisklinikalle 31.3.2013, kun vakuutuksen voimassaolo ja kattavuus oli vahvistettu ja matkakumppanille oli annettu lupa siirtää vakuutettu klinikalle leikkausta varten. Neljän päivänä kuluttua vakuutusyhtiöstä tuli viesti, jonka mukaan vakuutus ei kata toimenpiteitä ja sairaalahoitoa.

Vakuutuslautakunta katsoo, että korvausta vaativalla on näyttötaakka virheellisestä tiedosta ja siitä aiheutuneesta vahingosta. Vakuutuslautakunta katsoo, että asiassa on esitetty ristiriitaisia selvityksiä siitä, onko matkahätäpalveluun soitettu 31.3.2013 ja onko palvelusta vahvistettu vakuutuksen olevan kunnossa. Riidatonta on, että 31.3.2013 klinikalta on lähetetty maksusitoumuspyyntö matkahätäpalveluun.

Vakuutetun äiti on tiedustellut vakuutusyhtiöön 13.6.2013 lähettämässään sähköpostiviestissä, miten on tulkittu vakuutuskäsittelijän lähettämää otetta vakuutusturvan voimassaolosta. Kyseinen todistus oli pojan papereissa, kun hän palasi matkalta, ja äiti on päätellyt tästä, että todistus oli jollain tavalla lähetetty Kambodžaan. Vakuutuskirjaan oli tehty merkintöjä englanniksi ja siinä oli käsittelijän nimi. Vakuutetun äiti on kertonut, että siirtopäätöstä yksityisklinikalle ei ole tehnyt matkakumppani ja on epäselvää, kuka teki päätöksen siirrosta.

Vakuutuslautakunta katsoo, että on epäselvää, oliko todistus matkavakuutuksesta lähetetty Kambodžaan vahinkotapahtuman jälkeen vai oliko todistus vakuutetun mukana. Vakuutuslautakunta katsoo, että todistuksesta ei käy ilmi, että vakuutus sisältäisi matkustajaturvan, eikä asiassa ole myöskään esitetty selvitystä siitä, mitä todistuksella on ollut tarkoitus näyttää ja oliko todistus toimitettu hätäpalveluun.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutettu ei ole esittänyt näyttöä siitä, että matkakumppanille olisi annettu virheellistä tietoa vakuutuksen voimassaolosta ja lupa siirtää vakuutettu yksityisklinikalle leikkausta varten, eikä vakuutusyhtiö näin ollen ole vastuussa matkakohteessa syntyneistä hoitokuluista.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Nikunlassi.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA