Tapahtumatiedot

30.3.2010 päivätyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu (syntynyt 1955) väisti 6.6.2008 polkupyörällä ajaessaan kuorma-autoa ja kaatui väistämisen seurauksena. Hän loukkasi kaatuessaan oikean jalan jalkaterän ja lääkärinhoito alkoi samana päivänä. Vakuutetulle on jäänyt tapaturmasta jalkaan vaivoja, kuten jatkuvaa särkyä ja toimintakyvyttömyyttä. Vakuutettu hakee tämän johdosta yksityistapaturmavakuutuksestaan korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiön päätös   

Vakuutusyhtiö on maksanut vakuutetulle haittaluokan kolme mukaisen korvauksen pysyvästä haitasta päätöksellä 21.4.2010.

Vakuutettu on toimittanut vakuutusyhtiöön lisäselvityksiä, joiden johdosta vakuutusyhtiö on antanut haittakorvauksesta 14.6.2011 uuden päätöksen 28.4.2011 päivätyn E-lääkärinlausunnon perusteella. Vakuutusyhtiön mielestä selvitys ei aiheuta muutosta maksettuun pysyvän haitan korvaukseen. Yhtiö pyytää päätöksessä vakuutettua toimittamaan pysyvän haitan uutta käsittelyä varten E-lausunnon vamman tilakuvauksin seuraavalta lääkärikäynniltä tai viimeistään, kun pysyvän haitan maksamisesta on kulunut kolme vuotta.

Vakuutetun vakuutusyhtiölle toimittaman, 26.8.2011 päivätyn E-lausunnon perusteella vakuutusyhtiö on antanut uuden päätöksen 30.9.2011. Yhtiö on katsonut, ettei vakuutetulle ole tapaturmasta vamman tilakuvauksen perusteella aiheutunut suurempaa haittaa kuin haittaluokka kolmen mukainen haitta.

Vakuutetun korvausasiaa on käsitelty vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä 14.11.2011. Päätöksessä on todettu, että vakuutetun haitan suuruus on määritetty sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkataulukon alaraajaa koskevan kohdan A3 mukaan. Haitta on arvioitu sen mukaisesti haittaluokkaan kolme ja haittaluokkaa on korotettu yhdellä luokalla nimenomaan hankalan kipuoireen vuoksi. Tämän arvion perusteella vakuutetulle on maksettu haittaluokan kolme mukainen korvaus 21.4.2010. Vakuutetun yhtiöön toimittama, 22.10.2011 päivätty E-lausunto ei yhtiön mukaan aiheuta muutosta haittaluokka-arvioon. Lausunto ei sisällä sellaista tilakuvausta tai toimintakyvyn kuvausta, jonka perusteella asiaa olisi mahdollista arvioida aiemmista korvauspäätöksistä poikkeavasti. Päätöksessä on todettu korvauspäätösten olleen ehtojen mukaisia eikä perusteita niiden muuttamiselle ole.

Vakuutusyhtiön 3.1.2012 antamassa korvauspäätöksessä on vakuutetulle maksettu haittaluokan viisi mukainen kertakorvaus pysyvästä haitasta. Korvaus on maksettu 6.12.2011 päivätyn E-lääkärinlausunnon perusteella.

Valitus

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen haittaluokasta. Hoitavan lääkärin haittaluokka-arvio on kahdeksan, ja vakuutusyhtiö on arvioinut haitan haittaluokkaan viisi. Hoitavan lääkärin mielestä haitan arvioinnissa pitäisi huomioida alaraajat kokonaisuutena. Vakuutettu viittaa vakuutusyhtiön todenneen haittaluokan olevan viisi, koska siihen kuuluu jalkaterän amputointikin.

Vakuutetun mielestä, jos jalkaterä on amputoitu ja siinä on hyvä proteesi, ei ole kipuja ja jalalla pystyy toimimaan ja elämään lähes normaalisti. Sitä ei voi verrata hänen tilanteeseensa. Hänellä on sietämätön hermosärky jalkaterässä ja jalkaterä on ajoittain toimintakyvytön CRPS-oireiden takia. Lisäksi jalkaterä on veltto ja kömpelö möykky. Särkyjen vuoksi toimintakyky ja keskittyminen on lähes mahdotonta ja muisti on myös heikentynyt. Jalka ei siedä stressiä ja kiirettä, sillä kivut ja oireet pahenevat. Paikallaan seisominen ja keskittyminen on mahdotonta ja kävely rajallista. Hän liikkuu pääsääntöisesti autolla. Jalkaan ei voi luottaa, koska voi kaatua milloin tahansa. Kaatumisia on ollut paljon ja niiden johdosta on tullut kaksi murtumaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa maksaneensa pysyvän haitan korvauksen haittaluokan viisi mukaisena. Yhtiö katsoo vakuutetun oman kertomuksen sekä ortopedin lausunnon 6.12.2011 perusteella, että vakuutetulla on jalkaterässään kivuliaisuuden aiheuttama toimintakyvyn rajoitus. Tämä rajoitus muodostaa vakuutetulle pysyvän haitan, jonka yhtiö on arvioinut vastaavaan haittaluokkaa viisi. Mitään uutta lääketieteellistä selvitystä tai muita seikkoja, jotka muuttaisivat tehtyä korvauspäätöstä, ei yhtiön mukaan ole esitetty.

Lääketieteellinen selvitys

E-lääkärinlausunnon 6.12.2011 mukaan vakuutetun jatkuvat hermokivut aiheuttavat unettomuutta. Oikea alaraaja on myös kömpelö eikä siihen voi luottaa. Tämän seurauksena jo useampia kaatumisia, joista nyt viimeisimpinä on seurannut oikean ranteen murtuma. Laajat lääkekombinaatiokokeilut käyty läpi, joista runsaasti sivuvaikutuksia ja sivuvaikutuksiin liittyvää toimintakyvyn lisäalenemaa. Haittaluokkataulukon (23.12.1986/1012) kohdassa A3 ei ole mitään vammaluettelon kohtaa, johon ko. tilannetta voisi verrata. Tässä taulukossa ei mm. missään kohdassa arvioida kivun määrää. Kyseisen ohjeen mukaisesti tällöin tulee katsoa alaraajojen tilannetta kokonaisuutena ja arvioida näin toiminnan vajavuutta. Aikaisempiin lausuntoihin ja edellä olevaan viitaten ortopedi on katsonut vakuutetulla olevan keskivaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka kahdeksan.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, Di, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta. Lausunnon mukaan vakuutettu on 6.6.2008 kaatunut työmatkalla pyörällä ajaessaan loukaten jalkateränsä. Ensimmäinen lääkärissäkäynti oli 6.6.2008. Jalkaterässä on todettu ns. Lisfrancin nivelen sijoiltaanmenomurtuma viiveellä 8/08. Kivuliaan jälkitilan vuoksi on tehty I-III jalkapöydänluiden tyvinivelten luudutusleikkaus 7.10.2010 ja leikkaukseen puolestaan on liittynyt peroneus superficialis ihohermon vaurio sekä CRPS-tyyppinen kiputila.

Toteamuksinaan Kivioja esittää, että hoitava lääkäri on arvioinut tilaa yleisen toiminnanvajavuuden kautta. Vaiva keskittyy Kiviojan mielestä kuitenkin jalkaterään. Kipuoireyhtymään (CRPS) liittyviä laajempia troofisia muutoksia ei ole kuvattu. Kipupoliklinikan merkinnät puuttuvat. Kivioja huomauttaa, että vuoden 2008 vammoissa ei huomioida erikseen CRPS-kiputilaa kuten uudemmassa luokituksessa. Nyt ohjeena toimivan STM 1012/86 mukaan "Jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa." Edelleen: "Haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike".

Tässä tapauksessa arviointi voidaan Kiviojan mukaan suorittaa yksittäisen vammakohdan mukaan (A3) ja suhteutetaan kohtiin alanilkkanivel jäykkä (2) sekä jalan tai nilkan amputaatio (4-5). Luokituksessa ei ole suoraan kohtaa "jalkaterän nivelten jäykistyksen jälkitila" (koska haittaluokka jäisi alle kahden). Tässä tapauksessa jalkaterän nivelen jäykistyksen jälkitilaan liittyy kiputila, joka huomioidaan korottavana seikkana. Haittaluokka 5 (viisi) on tässä tapauksessa vähintäänkin riittävä. Ranne tai sormimurtumien tai niiden jälkeisen osteoporoosilääkityksen ei voi laskea suoraan liittyvän jalkaterävammaan. Ehdotetusta haittaluokasta 8 Kivioja toteaa, että esimerkiksi nilkan amputaatio vastaisi haittaluokkaa 5 ja sääriamputaatio vastaisi haittaluokkaa 6.

Vakuutetun lisäkirjelmä

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lääketieteellistä lisäselvitystä, muun muassa kipupoliklinikan B-lausunnon, lääkärinlausuntoja sekä sairauskertomuksia vuodelta 2012. Selvityksessä kuvataan jalkaterän nykytilaa. CRPS-oireiston kuvataan laajentuneen molempiin ranteisiin sekä käsiin. Lisäksi vakuutettu on toimittanut kuntoutustutkimuksen kuntoutusselosteen ajalta 10.4. -24.4.2012.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Vakuutetun vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.3 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Vakuutettu on tapaturmassa saanut oikean jalan jalkaterään ns. Lisfrancin nivelen sijoiltaanmenomurtuman ja hänelle on kehittynyt myöhemmin jalkaterään CRPS-oireisto. Vakuutetun päivittäistä elämää vaikeuttaa huomattavasti jalkaterän kivuliaisuus. Vakuutetun toimittaman uuden selvityksen perusteella vakuutetun CRPS-oireisto on laajentunut.

Vakuutusehtojen mukaan sovellettavaksi tulee sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslakiin perustuva haittaluokituspäätös 1012/86. Vakuutettua hoitanut lääkäri on arvioinut vakuutetun oikean jalkaterän tapaturmavamman jälkitilan aiheuttaman haitan haittaluokan kahdeksan tasoiseksi. Hoitava lääkäri on arvioinut haittaa haittaluokituspäätöksen alaraajat kokonaisuutena -kohdan kautta, jolloin haittaluokka kahdeksan sijoittuu keskivaikean toiminnanvajavuuden keskivaiheille. Lääkäri on arviossaan huomauttanut, ettei haittaluokituspäätöksessä ole kivun aiheuttaman haitan arviointia, minkä johdosta kohtaa alaraajat kokonaisuutena tulisi käyttää haitan arvioinnissa.

Lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa esitetyn mukaisesti sekä vakuutusyhtiön kannan mukaan vakuutetun haitta on kuitenkin arvioitavissa haittaluokituspäätöksen kohdan A3 eli alaraajojen yksittäisiä vammoja koskevan kohdan mukaan. Asiantuntijalausunnossa vakuutusyhtiön arvioimaa haittaluokkaa viisi on pidetty riittävänä.

Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutetun toimintakyvystä ei ole esitetty sellaista kuvausta, jonka perusteella vakuutetun vammasta aiheutuvaa haittaa tulisi arvioida nimenomaan alaraajat kokonaisuutena -kohdan mukaan.  Haittaluokituspäätöksen 1 §:n mukaan, jos vammasta aiheutuvan erityisen kivulloisuuden vuoksi vamma aiheuttaa enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, voidaan haittaluokkaa korottaa. Siten kivun aiheuttama toimintakyvyn aleneminen voidaan huomioida arvioitaessa vakuutetun vammaa yksittäisten haittaluokituspäätöksen nimikkeiden kautta. Tällöin sovellettavaksi tulee haittaluokituspäätöksen kohta A3. Kohdan mukaisesti jalan tai nilkan amputaatio vastaa haittaluokkia 4-5, jalkapöydän luiden amputaatio haittaluokkaa 3 ja ylä- ja alanilkkanivelten jäykkyys arvioidaan haittaluokkien 2-4 väliltä.

Jalan tilasta saatujen kuvausten perusteella vakuutettu ei voi varata jalalle, sillä jalka voi pettää. Kävely onnistuu mutta on rajoitettua. Suurin ongelma on jalan kivuliaisuus. Vakuutetun vammasta saatujen tilakuvausten perusteella lautakunta katsoo haittaluokituspäätöksen kohdan A3 mukaisesti asiaa arvioiden haittaluokka viiden mukaisen korvauksen olevan asianmukainen. Lautakunnan mielestä haittaluokka viiden mukainen arvio pitää sisällään haittaluokan korotuksen jalkaterän aiheuttaman kivuliaisuuden perusteella. Haittaluokan korottaminen haittaluokkaa viisi suuremmaksi edellyttäisi haitan arvioimista yhtä suureksi kuin sääriamputaatiossa. Myös yleisen toiminnanvajavuuden kautta asiaa tarkasteltaessa haittaluokka kuusi edellyttäisi merkittävää liikerajoitusta, jatkuvan kävelyn vaikeutta tai hitautta sekä apuvälineen tarvetta lyhyilläkin matkoilla, mitä vakuutetun kohdalla ei ole kuvattu.

Lautakunta pitää edellä mainituin perustein vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth ja Kummoinen sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Allenius.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA