Haku

VKL 221/14

Tulosta

Asianumero: VKL 221/14 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 03.12.2014

Tuliko vakuutetulla todetun akillesjänteen repeämän hoitokulut ja siitä johtuva työkyvyttömyysaika korvata yksityistapaturmavakuutuksesta? Syy-yhteys. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1943) yritti 31.10.2013 siirtää pyörillä olevaa malliseinäelementtiä, jolloin hänen vasen jalkansa lipesi ja vasemman jalan kantapään kohdalta kuului napsahdus. Jalassa todettiin sittemmin akillesjänteen repeämä. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta vamman hoitokuluista sekä päivärahaa ohimenevästä työkyvyttömyydestä.

Vakuutusyhtiö korvasi tapaturmavamman osuutena päivystyskäynnin 31.10.2012. Yhtiö hylkäsi korvaushakemuksen jatkohoidon kuluista sekä päivärahahakemuksen 1.11.2012 alkaneelta työkyvyttömyysajalta, koska katsoi, että A:lla oli todettu rappeumaperäinen akillesjänteen repeämä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A on yrittänyt siirtää arviolta noin 600 kg painavaa malliseinäelementtiä. Seinän pyörät ovat olleet väärässä asennossa, joten seinä ei ensi työntämällä ole liikkunut mihinkään. A on työntänyt uudelleen kaikin voimin, jolloin vasen jalka on livennyt betonilattialla olleen hiekan vuoksi. Jalasta on kuulunut napsahdus ja sihahdus ja vasemmassa jalassa on tuntunut rajua kipua. Kipsaushoidon aikana jalkaan on tullut veritulppa.

A katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole pystynyt osoittamaan akillesjänteen rappeumaa. Lisäksi vakuutusyhtiöiden vuosikymmenien ajan noudattama käytäntö, jonka mukaan akillesjänteen repeämiä ei korvata sairauteen vedoten, tulisi mainita vakuutusehdoissa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Tämä tarkoittaa, että sattuneen tapaturman tulee olla energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä, sekä vamman oltava tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan. Akillesjänteen repeämä voidaan katsoa tapaturman seuraukseksi, kun akillesjänteeseen sen jännittyneenä ollessa osuu suora isku, taikka siihen kohdistuu voimakkuudeltaan tai mekanismiltaan vastaava tapahtuma.

Vakuutusyhtiö katsoo, että A:lle sattunut tapaturma täyttää sinänsä vakuutusehtojen mukaisen tapaturman määritelmän. Se ei kuitenkaan ole riittävä aiheuttamaan repeämää entuudestaan terveeseen akillesjänteeseen. Yhtiö pitää A:lla todettua akillesjänteen repeämää rappeumaperäisenä. Näin ollen hoitokuluja ensikäyntiä lukuun ottamatta ja työkyvyttömyysaikaa ei tule korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunto 1.2.2013, sairauskertomusmerkintöjä ajalta 31.10.2012–17.4.2013, lähete vasemman pohkeen ultraäänitutkimukseen 2.1.2013 ja A-todistus 23.11.2012.

Tapaturman jälkeistä ensikäyntiä koskevan sairauskertomusmerkinnän 31.10.2012 mukaan A:lla on vastaanotolla todettu vasemmassa jalassa akillesjänteen kiinnityskohdasta ylöspäin selvä kuoppa. A ei ole kyennyt varaamaan jalalla. Tunnustellen jalka ei ole ollut kovin kivulias. A:lla on diagnosoitu akillesjänteen repeämä ja tehty seuraavalle päivälle ultraäänitutkimuslähete. Sairauskertomusmerkinnän 1.11.2012 mukaan repeämä on varmistunut ultraäänitutkimuksessa. Hoidon osalta on päädytty konservatiiviseen hoitolinjaan ja jalka on kipsattu. A-todistuksen 23.11.2012 mukaan työkyvyttömyysaika on ollut 1.11.–31.12.2012.

E-lääkärinlausunnon 1.2.2013 mukaan ortopedin vastaanottokäynnillä 2.1.2013 on todettu turvotusta nilkassa ja pohkeen alaosassa. Kipuja ei ole ollut. Akilles on pidentynyt, voima vaikuttanut jonkin verran välittyvän. A on ohjattu ultraäänitutkimukseen, jossa on todettu laskimotukos. Lisäksi A:n oikean polven kuvataan kipeytyneen, kun vasen sääri on ollut kipsattuna. Lausunnon mukaan A:lla ei ole ollut ennen tapaturmaa akillesjänteen oireita eikä jänteen rappeumaa ole luotettavasti todettu missään tutkimuksessa, joten vakuutusyhtiön kanta perustuu vain olettamukseen. Lausunnon kirjoittanut ortopedi pitää kuvattua tapaturmamekanismia riittävän voimakkaana aiheuttamaan terveeseenkin akillesjänteeseen repeämän.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.

Kivioja toteaa lausunnossaan, että käsitys rappeumaperäisten muutosten vaikutuksesta akillesjänteen repeämissä perustuu suomalaisen Kannuksen työryhmineen vuosia sitten tekemiin tutkimuksiin. Akillesjänteen repeämiin liittyy usein vahingoittuneen merkittävä oma voimanponnistus, kuten vaikkapa sulkapalloa pelatessa tarvittavat nopeat ja voimakkaat liikkeet. A:n tapauksessa on tapaturmamekanismina kuvattu raskaan elementin työntäminen kaikin voimin. Kyseessä on siten ollut pääasiassa vakuutetun oma tahdonalainen liike. Akillesjänteen repeämisen yhteydessä kuuluu napsahdus ja monet kokevat, aivan kuin joku olisi potkaissut takaa nilkkaan ja jalka pettää/lipsahtaa alta. Kuitenkin kaikki aiheutuu siitä, että rappeumia sisältävä akillesjänne yksinkertaisesti vain repeää. Kivioja huomauttaa, ettei A:n tapauksessa voi todentaa, onko kyseessä ollut täydellinen vai osittainen akillesjänteen repeämä, sillä ultraäänitutkimuslausuntoa ei ole käytettävissä.

Akillesjänne voi revetä tapaturmaperäisesti ainakin, jos siihen osuu suora isku terävällä esineellä. Tutkimusta, jossa olisi osoitettu, ettei voimakkaan ulkoisen tekijän vaikutuksesta revenneessä akillesjänteessä ole rappeumaperäisiä muutoksia, ei ole Kiviojan tiedossa. Käytännössä akillesjänteen repeämiä on korvattu, kun ulkoinen tekijä on ollut riittävän voimakas. Kivioja katsoo, ettei A:n tapauksessa ole kuvattu tällaista tekijää. Sinänsä akillesjänteen rappeumaa ei ole objektiivisesti todettu, koska mitään näytteitä tms. ei ole otettu. Vakuutusyhtiön tulkinta on perustunut vakiintuneeseen korvauskäytäntöön. Kivioja katsoo, että hoitokulujen korvaaminen on ollut tapaturmaperäisin syin perusteltua 31.10.2012 saakka. Työkyvyttömyys ei ole ollut syy-yhteydessä tapaturmaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, ovatko A:lla todettu akillesjänteen repeämä ja siitä aiheutunut työkyvyttömyys syy-yhteydessä 31.10.2012 sattuneeseen tapaturmaan. Lisäksi on kyse siitä, olisiko akillesjänteen repeämät tullut niihin liittyvän korvauskäytännön vuoksi rajata vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle vakuutusehdoissa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskautta 1.12.2011–30.11.2012 koskevan vakuutuskirjan mukaan A:n yksityistapaturmavakuutus on sisältänyt korvauksen tapaturman aiheuttamista hoitokuluista, päiväkorvauksen tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä sekä kertakorvauksen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä invaliditeetista.

Vakuutusehtojen kohdan 200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 200.4.1.1–200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos kuvattu tapaturmamekanismi riittäisi aiheuttamaan todetun kaltaiset muutokset myös entuudestaan terveeseen kudokseen, ei merkitystä anneta sille, onko vakuutetulla todettu kudosta heikentäviä rappeumamuutoksia.

Vakuutusalan ratkaisukäytännössä on pääsääntöisesti katsottu akillesjänteen repeämien johtuvan tapaturmasta riippumattomasta jännekudoksen rappeutumisesta. Näin on varsinkin, jos akillesjänne on katkennut vakuutetun normaalin liikesuorituksen tai oman ponnistuksen seurauksena. Jänteen rappeuma ei ole välttämättä havaittavissa vain silmämääräisesti jännettä tutkimalla vaan sen toteaminen edellyttää erikoistutkimuksia, joita ei tavanomaisen vammojen hoidon yhteydessä normaalisti tehdä, koska itse vamman hoito ei niitä vaadi. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella rappeumamuutosten osuus akillesjännerepeämien syntymisessä on kuitenkin yleisellä tasolla todettu erittäin merkittäväksi.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A on yrittänyt siirtää pyörillä kulkevaa noin 600 kg painoista seinäelementtiä, kun hänen vasen jalkansa on livennyt lattialla olleen hiekan vuoksi ja vasemman jalan kantapään kohdalta on kuulunut napsahdus. Tapaturmamekanismina on siten A:n oma voimanponnistus. Vakuutuslautakunta viittaa yleiseen lääketieteelliseen käsitykseen rappeumamuutosten vaikutuksesta akillesjännerepeämien syntyyn sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei kuvattu tapaturmamekanismi ole riittävä aiheuttamaan akillesjänteen repeämää ilman jänteen rappeumakehityksen olennaista myötävaikutusta. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä hoitokulujen ja työkyvyttömyysajan päivärahan osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Siltä osin, kuin A on katsonut, että vakuutusehdoissa olisi tullut rajata akillesjänteen repeämät kokonaan korvauspiirin ulkopuolelle, Vakuutuslautakunta toteaa, että akillesjänteen repeämä voi tulla yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi, mikäli jänteeseen kohdistunut ulkoinen tekijä on ollut riittävän voimakas. Näin ollen ei voida katsoa, että kaikki akillesjännevammat tulisi korvauspiirin selkeäksi ilmaisemiseksi rajata vakuutusehdoissa korvauspiirin ulkopuolelle.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia