Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1961) liukastui 16.1.2014 katolla, minkä seurauksena hänen oikea polvensa vääntyi ja kipeytyi. Vakuutettu hakeutui lääkäriin 30.1.2014, ja polvi leikattiin 9.10.2014. Vakuutettu on hakenut korvausta polven hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on korvannut polven hoitokuluja 1.4.2014 asti. Yhtiön mukaan vakuutetulle tehdyssä polven magneettitutkimuksessa on todettu kuluma- ja rappeumaperäisiä muutoksia, jotka eivät ole tapaturmavamman aiheuttamia vaan polven sairausperäisiä muutoksia, eikä korvauksia sen takia voida maksaa 1.4.2014 jälkeiseltä ajalta.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on hakenut muutosta yhtiön korvauspäätökseen. Vakuutetun mukaan polvessa oleviin kulumiin vetoaminen on kohtuuton peruste olla maksamatta tapaturman hoitokuluja. Leikkauksen tehneen ortopedin mukaan polven vammat ovat syntyneet traumasta eivätkä kulumisesta. Vakuutusyhtiölle on toimitettu eri lääkäreiltä useita lausuntoja, jotka kiistatta puoltavat vakuutetun kantaa jo ennen operaatiota. Mitään muita kuin vamman aiheuttamia traumoja ei ole erikseen hoidettu.

Kaikki särky ja polven toimimattomuus alkoivat tapaturman seurauksena. Kipu alkoi välittömästi tapaturman jälkeen, mutta vaurion vakavuus ilmeni vasta tarkemmissa tutkimuksissa. Polvi oli hyvin huonossa kunnossa ja kipeä ennen leikkausta, vaikka vakuutettu söi vahvoja särkylääkkeitä.

Magneettikuvissa selkeä löytö oli kierukan repeäminen, joka todettiin myös tähystyksessä. Lisäksi kierukka oli irronnut toisesta päästä ja toisestakin osittain, ja se korjattiin tähystyksessä ankkureilla. Magneettikuvauksessa todettiin, että rustopinnat ovat hyvät. Leikkauskertomuksen mukaan nivelpinta on pikkuisen kärsinyt mutta ei vaadi toimenpiteitä. Leikkaus auttoi kipuihin, ja vakuutettu sai taas mahdollisuuden toimia jalan kanssa normaalisti. Jos kyseessä olisi ollut nivelrikko, eivät kivut olisi hävinneet kierukan korjaamisella.

Vakuutusyhtiön vastine

Yhtiön on lausunut, että saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella vakuutetulla ei ole todettu tapaturmaperäisiä 1.4.2014 jälkeen hoitoa vaativia löydöksiä. Vakuutetun polvessa on magneettikuvauksessa todettu nivelpintojen reunoilla rappeumaperäistä reunaterävöitymää. Sisemmän kierukan vaakasuuntainen repeämä ja lumpion rustovauriot ovat myös rappeumaperäisiä. Leikkauskertomus vahvistaa magneettikuvauksen löydökset. Koska muutokset polvessa ovat rappeumaperäisiä ja tapaturmasta riippumattomia, niiden hoitoa ei korvata tapaturmavakuutuksesta.

Selvitykset

Lautakunnalla on ollut käytettävissään sairauskertomustietoja 30.1, 21.2, 21.3, ja 7.6.2014, magneettitutkimusta koskeva lähete 21.3.2014 ja lausunto 1.4.2014, E-lääkärinlausunto 5.6.2014, lääkärinlausunto 16.9.2014 sekä leikkauskertomus ja lääkärintodistus 9.10.2014.

Tapaturman jälkeisestä ensimmäisestä lääkärikäynnistä laaditun potilaskertomuksen 30.1.2014 mukaan vakuutetulle sattui oikean polven vamma tammikuun alussa, kun hänen oikea jalkansa lipesi katolla ja polvi vääntyi. Kliinisessä tutkimuksessa säärissä todettiin kuoppaturvotusta. Oikeassa polvessa ei ollut nestelisää. Etureisi oli vahva ja ekstensio-fleksio 0-0-135 astetta. Sisemmän nivelraon takaosassa oli arkuutta. Ristisiteet olivat stabiilit.

Magneettitutkimusta koskevan lähetteen 21.3.2014 mukaan polvi on stabiili, nivelessä ei ole nestelisää, nivelrako aristaa sisäsivulla ja sisemmän nivelkierukan testissä on kipua. Ortopedi on esittänyt tilan johdosta tehtäväksi magneettitutkimusta mainiten lähetteessä kulumia, vääntymisvamman ja rasituskipua.

Magneettitutkimuksessa 1.4.2014 on todettu sisemmän nivelkierukan takasarven ja runko-osan rajalla tyveen aukeavaa vaakatasoista repeämää, nivelrikkoa polvilumpion rustopinnalla ja reisiluu-sääriluunivelen reunoilla sekä polvijänteen yläosan kalkkeumaa.

E-lääkärinlausunnon 5.6.2014 mukaan polvioireisto on jatkunut. Kilometrin kävelyn jälkeen tulee kipua, ja rapuissa alaspäin meno on vaikeutunut. Polvi ei tahdo sietää kierto-vääntöjä. Kliinisessä tutkimuksessa 6.5.2014 polvessa ei ole todettu kovin merkittävää turvotusta. Polvi menee suoraksi ja koukkuun ja on testaten stabiili. Nivelkierukkatesti on patologinen. Sisäsivulla nivelrako aristaa. Lisäksi polvilumpion ulkoreuna ja alakärki aristavat sisäsivulla. Ortopedi on arvioinut, että magneettikuvassa näkyy molemmissa nivelkierukoissa repeämä ja on esittänyt polven tähystystä.

Polven tähystysleikkauksessa 9.10.2014 on todettu, että nivelkierukka on sisemmällä puolella ehjä mutta epävakaa. Sisemmän nivelkierukan ulommassa osassa on todettu pientä rikkoumaa, mutta ei epävakaata repeämää. Tähystyksessä on siistitty polvilumpion rustopintaa. Kantavan nivelen sisäsivun rustopinnoilla on todettu pientä nivelrikkokehitystä muttei toimenpidetarvetta. Nivelpinnan siistimisen lisäksi on tehty polvilumpion toimintaa kohentava lihaskalvotoimenpide sekä sisemmän nivelkierukan etuosan tukirakenteen kiinnitys.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen on lausunnossaan todennut, että vakuutetulle vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa on todettu arkuutta nivelraon tasassa sisäsivulla, polvi on ollut stabiili eikä nivelessä ole ollut nestelisää.

Mikäli polvivamman yhteydessä syntyy nivelpinnan vaurio, aiheutuu siitä kovaa kipua ja toiminnan alentuminen siihen usein liittyvän nivelensisäisen verenpurkauman ja magneettitutkimuksessa todettavan rustopinnanalaisen turvotuksen takia. Tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen.

Magneettitutkimuksessa ja tähystyksessä vakuutetulla on todettu polven nivelrikkoa. Kyseessä on ennen tapaturmaa kehittynyt sairaus, jonka etenemisessä ei voida todeta tapahtuneen nopeutumista tapaturman jälkeen suoritettujen kliinisten tutkimusten, magneettitutkimuksen ja polven tähystyksen yhteydessä. Vakuutetun polvioireilun pitkittyminen johtuu tästä polven nivelrikkokehityksestä.

Karjalaisen mukaan polvivamman hoitona on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien magneettitutkimus, jossa nivelrikko sekä yleiseen nivelrakenteiden rappeumakehitykseen liittyvä sisemmän nivelkierukan takaosan vaakatasoinen repeämälöydös on todettu.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun polven pitkittynyt oireilu syy-yhteydessä 16.1.2014 sattuneeseen tapaturmaan vai onko sen katsottava olevan seurausta tapaturmasta riippumattomista, sairausperäisistä muutoksista.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta sairaudesta aiheutuneiksi.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan to­deta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden totea­minen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vamma­tyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäi­sessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammameka­nismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiassa on riidatonta, että vakuutetulle on 16.1.2014 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on liukastunut katolla ja hänen oikea polvensa on vääntynyt.

Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan polvivamman yhteydessä syntyvä nivelpinnan vaurio aiheuttaa kovaa kipua ja toiminnan alentumista siihen usein liittyvän nivelensisäisen verenpurkauman ja rustopinnanalaisen turvotuksen takia. Tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen.

Vakuutettu on hakeutunut hoitoon 30.1.2014 eli kaksi viikkoa tapaturman jälkeen. Viive hoitoon hakeutumisessa viittaa yleisesti siihen, että tapaturmasta on aiheutunut lievä vamma, kuten ruhje-, isku- tai venähdysvamma.

Vakuutetulle 1.4.2014 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu sisemmän nivelkierukan takaosan vaakatasoista repeämää, nivelrikkoa polvilumpion rustopinnalla ja reisiluu-sääriluunivelen reunoilla sekä polvijänteen yläosan kalkkeumaa. Sama nivelrikko on todettu 9.10.2014 tehdyssä polven tähystysleikkauksessa, jossa nivelpintaa on siistitty polvilumpion nivelrikosta aiheutuvan oireiston lievittämiseksi.

Asiantuntijalääkäri on lausunnossaan katsonut, että vakuutetun polvessa todettu nivelrikko on ennen tapaturmaa kehittynyt sairaus, jonka etenemisessä ei ole tapahtunut nopeutumista tapaturman jälkeen. Asiantuntijalääkärin mukaan vakuutetun polvioireilun pitkittyminen on aiheutunut polven nivelrikkokehityksestä ja myös todettu sisemmän nivelkierukan takaosan vaakatasoinen repeämä liittyy yleiseen nivelrakenteiden rappeumakehitykseen.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perustella lautakunta katsoo, että polven oireilun pitkittyminen on aiheutunut tapaturmasta riippumattomasta syystä eli vakuutetun polven sairausperäisestä nivelrikosta. Tapaturmavamman osuus polven oireilusta on tullut riittävästi korvatuksi 1.4.2014 mennessä, jolloin tehdyssä magneettitutkimuksessa polven nivelrikko on todettu. Tämän jälkei­nen tutkimusten ja hoidon tarve ei ole lääketieteellisessä syy-yhtey­dessä kysees­sä olevaan tapatur­maan.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Pöllänen

Jäsenet:

Ahlroth

Helenius

Kummoinen

Sibakov