Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1950) on 31.5.2009 ollut nousemassa saunan lauteille, kun vasen jalka on livennyt ja hän on pudonnut lattialle vasemmalle kyljelleen loukaten niskansa, vasemman olkapään, vasemman kyynärpään ja vasemman käden V-sormen. Tutkimuksissa on todettu hyväasentoinen vasemman kyynärluun pään murtuma, kyynärnivelen sisemmän nivelsiteen repeämä, kyynärhermon lievä venytysvamma, vasemman olkapään osittainen kiertäjäkalvosinvamma ja vasemman käden V-sormen hyväasentoinen murtuma. Vakuutetun vasen kyynärnivel on leikattu 23.9.2009 ja 12.2.2011. Vasemman käden V-sormi on hoidettu konservatiivisesti. Vasen olkapää on leikattu 27.1.2010. Vakuutetulle on jäänyt vasemman puoleinen kyynärpään ja olkavarren kiputila, joka säteilee niskasta sormiin.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on päätöksellään 8.9.2011 korvannut vakuutetulle lääkärinpalkkioita ja matkakuluja liittyen tapaturmaan 31.5.2009. Pysyvän haitan osalta yhtiö on todennut, että kyynärpään murtumasta jäänyt pysyvä haitta on arvioitu alle haittaluokka 2 suuruiseksi, koska värttinäluun murtuma on parantunut hyvään asentoon ja leikkauksella korjattu nivelside on tukevoitunut. Myös kyynärnivelen liike on 0 – 100 astetta.

Lisäksi yhtiö toteaa, että tutkimuksissa on todettu sairausperäistä kaularangan välilevyrappeumaa, olkapäässä lapa-solisluunivelessä rappeumaperäisiä muutoksia sekä jänteen repeämä. Yhtiö katsoo, että olkapään ja niskan oireiden pitkittymisen syynä ovat tapaturmasta riippumattomat, sairausperäiset muutokset. Yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ei korvata jo olemassa olevan sairauden pahenemista vahinkotapahtuman vuoksi, joten korvausta pysyvästä haitasta ei suoriteta.

Valitus

Vakuutettu vaatii tapaturmasta 8.9.2011 aiheutunutta pysyvää haittaa korvattavaksi. Vakuutettu pyytää lautakuntaa huomioimaan, että lääkärinlausunto 11.10.2010 ei pidä paikkaansa ja lääkärinlausunnossa 9.6.2009 todetaan huomion kiinnitetyn virheellisesti vain kyynärpäähän. Käden hoidossa on mennyt paljon pieleen ja vamma on pysyvä. Hän ei ole kyennyt tekemään töitä päivääkään tapaturman 31.5.2009 jälkeen, vaikka ennen tapaturmaa oli perusterve. Tämä todetaan asiakirjoissa toistuvasti.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on uudistanut kaiken asiassa aikaisemmin lausumansa.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunnot 9.6.2009, 29.6.2009, 30.6.2009, 10.8.2009, 24.8.2009, 21.12.2009, 22.3.2010, 19.4.2010, 16.8.2010, 11.10.2010, 30.5.2010, B-lääkärinlausunnot 23.11.2009, 21.12.2009, 19.4.2010, 24.8.2009, 19.7.2010, 16.8.2010, 19.1.2011, 7.3.2011, 26.4.2011, 29.4.2011 ja 30.5.2011, vasemman kyynärpään röntgenlausunto 31.5.2009, vasemman kyynärpään magneettikuvauslausunto 20.8.2009, vasemman olkapään ultraäänikuvauslausunto 7.7.2009, vasemman olkapään magneettiarthrografialausunto 29.12.2010, kaularangan magneettikuvauslausunto 27.8.2010, luuntiheysmittauslausunto 24.1.2011, vasemman kyynärpään radiologinen lausunto 20.5.2011, ENMG-lausunto 20.5.2011, sairauskertomusmerkinnät 4.6.2009, 8.6.2009, 21.7.2009, 30.7.2009, 23.9.2009 (sisältää leikkauskertomuksen), 27.1.2010, 2.6.2010, 4.8.2010, 12.2.2011 (sisältää leikkauskertomuksen), 13.2.2011, 15.2.2011, 6.4.2011 ja 29.4.2011 sekä A-lääkärinlausunnot 31.5.2009, 23.9.2009, 27.1.2010 (sisältää leikkauskertomuksen), 2.6.2010, 19.7.2010 ja 17.3.2011.

Lääkärinlausunnon 30.5.2011 mukaan paraneminen on tapahtunut erittäin hitaasti ja vakuutetulle on jäänyt jatkuvan voimakkaat säryt koko vasempaan yläraajaan. Otetuissa magneettikuvissa on lähinnä normaalilöydös ja korjattu ulnaarinen kollateriaaliligamentti näkyy ehjänä. ENMG- tutkimuksessa on todettu C VIII-juurivaurion kuva, sekä medianus- ja ulnaarihermovaurioiden jälkitilojen kuvat. Vakuutettu kokee jatkuvasti voimakkaita särkyjä kyynärpäässä ja kyynärpään liikuttelu aiheuttaa ongelmia. Olkavarren fleksio ja abduktio onnistuvat 90 astetta, rotaatiot +- 60 astetta. Olkavarsi saadaan kivuliaasti ylös saakka. Kyynärvarressa liike on 0 – 100 astetta, kuitenkin erittäin kivuliaasti ajoittain. Käden puristusvoima on alentunut ja käden toiminta kärsii kyynärnivelen kivuista. Pysyvän haitan haittaluokaksi on arvioitu haittaluokka 6.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, käsikirurgian dosentti, kirurgian, käsikirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaara on todennut, että vakuutettu hakeutui vammapäivänä keskussairaalan terveyskeskuspäivystykseen, missä vasen kyynärnivel röntgenkuvattiin ja näissä kuvissa todettiin hyväasentoinen värttinäluun pään murtuma. Vakuutettu hakeutui uudestaan tutkimuksiin 1.6.2009, koska hänen vasen olkapäänsä, kyynärvartensa ja kätensä olivat kipeät. Tuolloin todettiin, ettei vasemman olan loitontaminen yli vaakatason onnistunut ja olan liikuttaminen teki kipeää. Vasemmassa pikkusormessa todettiin hyväasentoinen murtuma ja sormi lastoitettiin.

Vakuutettu hakeutui 9.6.2009 yksityiselle lääkäriasemalle, jolloin murtuneen sormen lasta vaihdettiin kevyemmäksi. Kyynärnivelen kantositeestä kehotettiin pikkuhiljaa luopumaan. Olkapään nostot todettiin edelleen huonoiksi ja ortopedi epäili kiertäjäkalvosimen vammaa, jota jäätiin tässä vaiheessa seuraamaan. Vakuutettu ilmoitti 23.6.2009 kipujen tuntuvan niskasta sormiin saakka. Sormen lasta poistettiin ja kyynärnivelessä todettiin hieman ojennusvajausta. Olkapään nosto yli vaakatason ei onnistunut ja olan kuvantamistutkimuksia harkittiin.

Vakuutetun vasemman olan, kyynärnivelen ja pikkusormen liikelaajuudet olivat edelleen rajoittuneet 29.6.2009 ja käsikirurgi ohjelmoi olan ultraäänitutkimuksen, joka tehtiin 7.7.2009. Tutkimuksessa ylemmän lapalihaksen kiinnityskohdassa nähtiin rosoisuutta luupinnassa ja pientä kalkkihippua myös jänteen alueella. Jänne oli tältä alueelta myös kaikurakenteeltaan kirjava ja aavistuksen turpea. Röntgenlääkäri arvioi, että edellä mainitut löydökset olivat jänteen tulehdus- tai rappeumamuutoksia. Vakuutettu kävi kirurgin vastaanotolla 21.7.2009, jolloin ongelmana oli vasemman kyynärnivelen kipu ja lonkse, liikerajoitus ja jatkuva särky. Kirurgi ehdotti kuvantamistutkimuksia, koska epäili nivelensisäisiä irtokappaleita liikerajoituksen syyksi.

Vakuutetun vasemman olan liikerata oli parantunut 10.8.2009 mennessä onnistuen yli vaakatason (140 astetta). Olan yli vaakatason menevä liikerata oli kuitenkin kivulias. Ultraäänitutkimuksen mukaan kiertäjäkalvosimen vammaa ei ollut ja tässä vaiheessa jäätiin perustellusti seurantalinjalle. Kyynärnivelen suhteen heräsi epäily nivelsidevammasta, joka varmistui 20.8.2009 tehdyssä magneettitutkimuksessa. Tällöin todettiin, että sisempi vasemman kyynärnivelen nivelside oli revennyt irti olkaluusta. Vasen kyynärnivel antoi lisäksi selvästi periksi kyynärvartta ulospäin väännettäessä. Käsikirurgi päätti tässä vaiheessa eli vajaa kolme kuukautta vammasta korjata revenneen nivelsiteen jännesiirteellä, joka toteutettiin 23.9.2009. Samassa toimenpiteessä vapautettiin kyynärhermo.

Vakuutetun vasemman olan liikerata huonontui uudestaan, eikä olka noussut yli vaakatason 21.12.2009. Käsikirurgi päätti teettää vakuutetulle vasemman olan magneettikuvauksen. Lisäksi leikattu kyynärnivel oli edelleen kipeä ja nyt vakuutettu valitti myös vasemman ranteen kipua. Vasemmasta ranteesta tilattiin röntgenkuvat. Vasemman käden puristusvoima oli huono (26/6 kg). Vasemman olkanivelen magneettikuvissa todettiin ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteen alapinnan repeämät, minkä takia käsikirurgi teki 27.1.2010 vakuutetulle tähystysleikkauksen ja poisti yllä mainitun kiertäjäkalvosimen osarepeämän ja teki olkalisäkkeen avarruksen.

Vakuutetulle tehtiin 4.8.2010 vasemman yläraajan ENMG-tutkimus, mutta olkapunoksen vaurion, juurileesion, hermopinteen tai muunkaan hermoperäisen vian merkkejä ei havaittu. Vakuutetulle oli tullut kyynärnivelen leikkauksen jälkeen voimakas kiputila pikkusormeen ja nimettömään. Olkaoireetkin jatkuivat ja käsikirurgi heräsi epäilemään kaularankaperäistä ongelmaa. Kaularangan liikkeet todettiin rajoittuneiksi. Kaularangan magneettikuvauksessa nähtiin kaula- ja rintanikamien kulumia sekä pienet välilevytyrät kahdessa välissä. Hermoratatutkimus uusittiin 20.5.2011, jolloin todettiin vasemmalla lievän-kohtalaisen juurivaurion jälkitila, kyseessä ollen joko C8-juurivaurio, olkahermopunosvaurio tai keski- (kyynärtaipeen alapuolella) ja kyynärhermon (kyynärtaipeen tasolla) vauriot. Lisäksi tehtiin luuntiheysmittaus normaalilöydöksin.

Vakuutetulle tehtiin 12.2.2011 etukautta 5-6 välilevyn poisto, jonka jälkeen vasemman käden keskimmäisiin sormiin säteillyt kipu hävisi. Viimeisimpien sairaskertomusmerkintöjen 30.5.2011 mukaan vakuutetulle oli jäänyt voimakkaat säryt koko vasempaan yläraajaan. Potilas ilmoitti tuolloin kokevansa jatkuvasti voimakkaita särkyjä kyynärpäässä. Vasemman olan nosto ei onnistunut yli vaakatason, mutta yläasentoon nostettaessa ei enää esiintynyt kipua. Kyynärnivelen ojennus oli täysi ja koukistus onnistui 100 asteeseen. Käden puristusvoima oli alentunut ja käden toiminta kärsi kyynärnivelen kivuista.

Johtopäätöksinään käsikirurgian dosentti Nietosvaara toteaa, että vakuutetun vasemman pikkusormen murtuman lopputulos ei selviä asiakirjoista, mutta sormen toiminta on palautunut todennäköisesti tyydyttävästi. Vasen kyynärnivel vääntyi vammassa ulospäin: kyynärnivelen sisempi nivelside repesi ja värttinäluun päähän tuli hyväasentoinen murtuma. Samalla kyynärhermoon tuli lievä venytysvamma, joka johti pitkittyneeseen kyynärnivelen liikekipuun ja osittain myös käden puristusvoiman heikkenemiseen. Vakuutetulle tuli myös vasemman olan osittainen kiertäjäkalvosinvamma, josta on jäänyt olkaan liikerajoitusta. Kuvattu vammautumismekanismi on ollut lääketieteellisen tietämyksen mukaan laadultaan ja voimakkuudeltaan sopiva aiheuttamaan vakuutetulla todetut vasemman pikkusormen, vasemman kyynärnivelen ja vasemman olkapään vammat.

Saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella on todettavissa, että tapaturmasta 31.5.2009 riippumattomat sairaudet ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vakuutetulla todettuihin löydöksiin ja ovat osittain tai kokonaan nykyoireiston ja hoidontarpeen syynä. Kaularangan nivelrikko ja välilevytyrä sekä kulumamuutokset, jotka on todettu magneettitutkimuksessa ja kaularankaleikkauksessa, ovat aiheuttaneet kaularangasta sormiin säteilevän kivun. Vakuutettu ei loukannut merkittävästi kaularankaansa 31.5.2009, vaan kaularankaoireet johtuvat kulumamuutoksista sekä vamman jälkeen kehittyneestä välilevytyrästä. Vasemman olan kiertäjäkalvosimen rappeumamuutokset ovat vaikuttaneet osittain kiertäjäkalvosimen osarepeämän syntymiseen.

Vakuutetulle on jäänyt 31.5.2009 sattuneen tapaturman seurauksena yhteensä keskivaikea vasemman yläraajan pysyvä toiminnallinen haitta, jonka tarkka arvioiminen on vaikeaa. Kokonaishaitta lasketaan yhteen ottaen huomioon vasemman olan ja kyynärnivelen liikerajoitukset ja vakuutetun kipu sekä vasemman käden merkittävästi heikentynyt puristusvoima. Lisäksi vakuutetun pikkusormen tunto on todennäköisesti alentunut. Dosentti Nietosvaara arvioi kokonaishaitaksi haittaluokan 4 – 5, mikä vastaa 20 – 25 %:n invaliditeettia. Nietosvaaran arvion mukaan vakuutetun hoito on toteutettu perustellusti ja asianmukaisesti, eikä lopputulos todennäköisesti olisi parempi toisin toimien.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 5 mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 7 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitan suuruus määrätään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 – 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa.

Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa. Haittaluokkaa 1 käytetään ainoastaan silmien ja sormien vammoissa. Haitat, jotka muussa kuin silmä- ja sormivammaisuudessa ovat lievempiä kuin luokassa 2, eivät vähäisyytensä takia ole tarkoin arvioitavissa.

Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, mihin haittaluokkaan vakuutetulle tapaturman 31.5.2009 seurauksena aiheutunut pysyvä haitta sijoittuu.

Vakuutetulle on tapaturman 31.5.2009 seurauksena jäänyt pysyvä toiminnallinen haitta, joka ilmenee vasemman puoleisena kyynärpään ja olkavarren kiputilana ja liikerajoituksena.

Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman päätöksen (1012/86) 1 §:n 2 momentin mukaan haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (esimerkiksi yläraaja kokonaisuutena tai yleinen toiminnanvajavuus). Jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa.

Haittaluokituspäätöksen yläraajan toiminnallista haittaa koskevan 3 §:n A 2 kohdan mukaan olkavarren noustessa sivutietä korkeintaan 120 astetta haittaluokka on 2. Olkavarren noustessa korkeintaan 90 astetta haittaluokka on 3 ja olkavarren noustessa 40 – 80 astetta haittaluokka on 4 – 5. Jäykkä olkanivel, joka nousee 0 – 30 astetta oikeuttaa haittaluokan 6 mukaiseen korvaukseen. Lisäksi voidaan todeta, että esimerkiksi hyvin toimivan tekonivelleikkauksen jälkitila vastaisi haittaluokkaa 4.

Arvioitaessa asiaa yleisemmän nimikkeen perusteella eli yläraajaa kokonaisuutena, lievä toiminnanvajavuus on kyseessä, kun karkea voima ja näppäryys ovat vähän alentuneet (voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa, ommella) ja liikkuvuus vähän rajoittunut. Haittaluokka on tällöin 0 – 3. Keskivaikea toiminnanvajavuus on kyseessä, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kg esinettä), näppäryys on huomattavasti alentunut (voi kuitenkin syödä ja kammata) ja liikkuvuus on paljon rajoittunut. Haittaluokka on tällöin 4 – 8.

Arvioitaessa vakuutetun vasemman yläraajan toiminnallista haittaa yksityiskohtaisen nimikkeen kautta, kuvattu vasemman olkavarren liikerajoitus vastaa haittaluokkaa 3, koska viimeisimpien tilankuvaustietojen 30.5.2011 mukaan vasen olkavarsi nousee noin 90 astetta.

Vakuutetun tapauksessa kyseessä on koko vasemman yläraajan alueeseen vaikuttava toiminnanvajavuus ja kivuliaisuus, joten arvioinnissa on tarkoituksenmukaista käyttää haittaluokituspäätöksen yleisempää kohtaa ”yläraaja kokonaisuutena”. Kuten lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa todetaan, vakuutetulla on todettu kuvantamistutkimuksissa myös sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyviä muutoksia kuten kaularangan nivelrikko ja välilevytyrä sekä kulumamuutokset, jotka asiantuntijalausunnon mukaan aiheuttavat kaularangasta sormiin säteilevän kivun. Lisäksi vasemman olan kiertäjäkalvosimen rappeumamuutokset ovat vaikuttaneet osittain kiertäjäkalvosimen osarepeämän syntymiseen. Kyseisiä sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyviä muutoksia ei oteta huomioon tapaturmaista pysyvää haittaa arvioitaessa.

Kun vakuutetun vasemman yläraajan tapaturmaperäistä toiminnanvajavuutta arvioidaan kokonaisuutena, kyseessä on asiakirjatietojen perusteella keskivaikea toiminnanvajavuus, koska liikkuvuus on paljon rajoittunut sekä voima on huomattavasti alentunut. Vakuutetulla on vasemmassa yläraajassa krooninen kiputila, joka kuitenkin osaltaan aiheutuu kaularangan sairausperäisistä kulumamuutoksista, joita ei oteta huomioon pysyvän haitan haittaluokkaa määritettäessä.  

Lautakunta katsoo, että vakuutetulle tapaturmasta 31.5.2009 aiheutunut pysyvä haitta sijoittuu yläraajan keskivaikean toiminnanvajavuuden alaosaan vastaten pysyvän haitan haittaluokkaa 4. Koska kiputilaan on vaikuttamassa sairausperäisiä kaularangan rappeumamuutoksia, ei haittaluokkaa voida korottaa tapaturmaisesti aiheutuneen erityisen kivuliaisuuden perusteella. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan haittaluokan 4 mukaisen korvauksen tapaturman 31.5.2009 aiheuttamasta pysyvästä haitasta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Stormbom.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA